脛骨穿刺骨髓臨床技能操作指南

脛骨穿刺骨髓臨床技能操作指南TibialPuncture一、目的1．診斷作用：抽取骨髓液，做骨髓細(xì)胞學(xué)、染色體、細(xì)胞免疫分型等檢查，有助于血液病、惡性腫瘤、寄生蟲(chóng)病、貯積性疾病等疾病的診斷，并可協(xié)助判斷治療療效。．治療作用：抽取骨髓做造血于細(xì)胞培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)，供干細(xì)胞移植使用等。危重兒童搶救時(shí)，如果不能快速建立靜脈通道，脛骨穿刺輸液可作為暫時(shí)性措施。二、適應(yīng)證1．明確各類(lèi)血液病，如白血病、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再犯或轉(zhuǎn)移，如淋巴瘤、腎母細(xì)胞瘤等。．原因不明的肝、脾、淋巴結(jié)腫大及某些發(fā)熱原因未明者。．某些傳染病或寄生蟲(chóng)病需要骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或涂片尋找病原體，如傷寒桿菌的骨髓培養(yǎng)及涂片尋找瘧原蟲(chóng)等。．診斷某些代謝性疾病，如戈謝(Gaucher)病。．觀察血液病及其他骨髓侵犯疾病的治療反應(yīng)和判斷預(yù)后。．危重兒童搶救時(shí)，如外周靜脈通路很難建立，脛骨穿刺輸液可作為暫時(shí)性措施直至建立靜脈通道。注意：脛骨穿刺主要用于新生兒及2歲以下尤其6個(gè)月以下小嬰兒。三、禁忌證1．先天性凝血因子缺乏如血友??；病情危重，有明顯出血傾向如彌散性血管內(nèi)凝血等為骨穿的禁忌證。而嚴(yán)重血小板減少并非禁忌證，即使血小板低于10109/L在穿刺結(jié)束后多加壓一些時(shí)間，直至出血停止。注意：血友病患者為骨穿絕對(duì)禁忌。．穿刺部位有感染或開(kāi)放性損傷。四、操作前準(zhǔn)備1．患兒準(zhǔn)備1)向患兒家長(zhǎng)解釋骨穿的目的、操作過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、需要配合的事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)；注意：術(shù)前溝通、確認(rèn)知情同意很重要。因脛骨穿刺一般適用干2此主要是跟患兒家長(zhǎng)交代。2)3)(10%水合氯醛—0.5ml/kg口服或灌腸，安定0.1-0.3mg/kg靜脈推注。0.5%2%利多卡因或1%和lOml各1)6-8推片及無(wú)菌手套等。注意：審核無(wú)菌骨髓包消毒日期。3．操作者準(zhǔn)備1)操作者核對(duì)患兒姓名、性別、年齡，并熟悉其病情。2)操作者洗手，戴帽子、口罩。3)助手協(xié)助安撫患兒，并擺好體位，觀察穿刺過(guò)程中患兒情況等。五、操作步驟158-121個(gè)甚至幾個(gè)助手來(lái)幫忙擺好患兒體位。lcm3．消毒鋪單1)暢。在消毒杯內(nèi)放人數(shù)個(gè)棉球，助手協(xié)助倒人0.5%碘伏。2)消毒：用鑷子夾起棉球，以確定好的穿刺點(diǎn)為中心，從中心向外環(huán)形擴(kuò)展消毒10—15cm，3注意：也可用2.5%碘酒和酒精消毒，則需要碘酒1遍，酒精脫碘2遍。3)鋪巾：將無(wú)菌孔巾中心對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)鋪巾。．麻醉1)準(zhǔn)備：用一次性5ml注射器抽取2%利多卡因或1%普魯卡因2ml。2)局麻形成1個(gè)皮丘，然后垂直于皮膚邊進(jìn)針邊回抽邊推藥深至骨膜，并在骨膜做扇形局麻，拔針后用消毒紗布?jí)浩壬缘绕獭?)記錄進(jìn)針長(zhǎng)度，作為下一步穿刺大概需要進(jìn)針深度的參考。血管內(nèi)才可推注，以免因其進(jìn)入血液循環(huán)而引起心律失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。5．穿刺1)定好根據(jù)麻醉時(shí)進(jìn)針的深度調(diào)整，大約距針尖11.5cm)。2)近端，另一手摸到骨性標(biāo)記，重新確認(rèn)脛骨粗隆下內(nèi)側(cè)脛骨平坦面后持穿刺針穿刺。3)(900)與骨干長(zhǎng)徑呈在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。注意：判斷穿刺針進(jìn)入骨髓腔的方法：抵抗感消失、穿刺針固定。4)回吸：拔出針芯，放在無(wú)菌盤(pán)內(nèi)，接上lOml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量0.1—（一般注射器13ml抽出骨髓液，可以重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入或退出l-2mm，拔出針芯再行抽吸。注意：作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)，抽吸量不宜過(guò)多且用力不宜過(guò)猛，否則會(huì)使骨髓液稀釋?zhuān)绊懝撬柙錾潭鹊呐袛?、?xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)結(jié)果。5)接觸后骨髓液擴(kuò)散成一均勻的粗線，然后使推片和玻片成300—角，自右向左，均勻地6-8查項(xiàng)目，必須在骨髓涂片后再留取標(biāo)本。注意：推制涂片要求：1．玻璃片必須干凈，不能有油或用酒精涂擦。．骨髓液較濃時(shí)，角度要小，推的速度要慢；骨髓液較稀時(shí)，角度要大，推片速度要快。六、并發(fā)癥及處理l．出血：有出血傾向的患兒，偶可發(fā)生穿刺部位出血不止。操作時(shí)應(yīng)特別注意穿刺出血持續(xù)，對(duì)于血小板減少和（或）血小板功能異常的患兒可以輸注血小板。注意：血小板低或者血小板功能障礙的患者需延長(zhǎng)壓迫時(shí)間。．感染：常比較輕微，因此整個(gè)操作過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，必要時(shí)僅需要局部用藥。免疫抑制的患兒可能發(fā)生更嚴(yán)重的感染。．骨髓穿刺針斷裂：偶見(jiàn)。穿刺針頭進(jìn)入骨質(zhì)后，要避免過(guò)大擺動(dòng)，以免折斷穿會(huì)診。．其他：包括穿刺部位不適等。罕見(jiàn)發(fā)生骨折和骨髓炎，對(duì)癥處理。七、相關(guān)知識(shí)1．胎兒和嬰幼兒期的骨髓內(nèi)含發(fā)育階段不同的紅細(xì)胞和某些白細(xì)胞，呈紅色，稱紅骨髓，全部參與造血功能。5歲以后，長(zhǎng)骨骨干內(nèi)的紅骨髓逐漸被脂肪組織代替，呈黃色，稱黃骨髓。在椎骨、髂骨、肋骨、胸骨及肱骨和股骨的近側(cè)端松質(zhì)骨內(nèi)，終生都是紅骨髓。但黃骨髓仍有潛在的造血功能，當(dāng)需要時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t骨髓恢復(fù)其造血功能。．脛骨穿刺輸液：在對(duì)危重兒童急救時(shí)，如果外周靜脈通道很難建立，連續(xù)3次嘗試靜脈穿刺失敗或秒內(nèi)未能穿刺成功者，或在緊急情況下可進(jìn)行脛骨穿刺骨髓腔內(nèi)輸液。操作同骨髓穿刺術(shù)。具體方法：1)lcm內(nèi)側(cè)脛骨平