文獻速讀嗜鉻細胞瘤患者的圍術(shù)期管理

嗜鉻細胞瘤患者的圍術(shù)期管理目錄嗜鉻細胞瘤患者的圍術(shù)期管理 11.流行病學(xué) 12.癥狀表現(xiàn) 23.術(shù)前準備 24.藥物控制 35.術(shù)前評估 56.術(shù)中管理 67.循環(huán)管理 88.術(shù)后管理 109.總結(jié) 10嗜鉻細胞瘤是一種少見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，即使發(fā)病率低，但圍術(shù)期死亡率高。盡管人們對其病理生理特點的認識逐步加深，但圍術(shù)期血流動力學(xué)的激烈變化仍是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。通過回想文獻，本文重點介紹嗜鉻細胞瘤患者的術(shù)前準備、術(shù)前評定、術(shù)中和術(shù)后血流動力學(xué)管理。

1.流行病學(xué)

嗜鉻細胞瘤是分泌兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，它來源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細胞或腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)，后者也稱為異位嗜鉻細胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤。約80%～85%的嗜鉻細胞瘤來源于腎上腺髓質(zhì)，15%～20%來源于腎上腺外，腎上腺外多來源于腹部腸系膜下動脈和主動脈分叉處的嗜鉻組織，也可見于膀胱、腎臟、輸尿管、前列腺、胰腺、肝臟等處多良性，惡性者占10%。大多數(shù)位于一側(cè)，多發(fā)者較多見于小朋友和家族性患者。

美國的數(shù)據(jù)顯示嗜鉻細胞瘤的發(fā)病率為1:6500到1:2500，全美平均每年新增加500～1100例。在高血壓的患者中，約0.1%～0.6%合并嗜鉻細胞瘤。即使發(fā)病率很低，在高血壓診療，特別是頑固性高血壓的診療過程中，仍要考慮嗜鉻細胞瘤的可能，由于90%的嗜鉻細胞瘤是能夠治愈的，一旦漏診，過量的兒茶酚胺可能會引發(fā)致命的并發(fā)癥，如惡性高血壓、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、室性心律失常和腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.癥狀體現(xiàn)

嗜鉻細胞瘤釋放的兒茶酚胺會對血流動力學(xué)和代謝產(chǎn)生影響，造成的臨床體現(xiàn)十分多樣。心血管系統(tǒng)：高血壓是嗜鉻細胞瘤最常見的體現(xiàn)，可為持續(xù)性和陣發(fā)性。約10%的患者血壓正常，12%的患者可有體位性低血壓。部分患者會有竇性心動過速、房性或室性早搏、快速性室性心律失常等。長久兒茶酚胺的釋放，還會造成兒茶酚胺心肌病，持久性高血壓會發(fā)生心肌肥厚、心臟擴大，甚至心力衰竭。

代謝方面：兒茶酚胺造成患者的基礎(chǔ)代謝率增高，體型消瘦。約40%患者發(fā)生血糖升高，糖耐量減低。外周血管的極度收縮造成肢體末梢冰冷，乳酸增高。合并腹瀉的患者，還應(yīng)警惕低鉀血癥。

神經(jīng)系統(tǒng)：20%～40%的患者會有焦慮、緊張等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。60%～90%的患者會引發(fā)頭疼。少部分患者還會有頭暈、易出汗、臉色蒼白或潮紅、困倦等癥狀。其它涉及：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹部疼痛等。

3.術(shù)前準備

控制目的充足的術(shù)前準備是嗜鉻細胞瘤手術(shù)圍術(shù)期管理的核心。術(shù)前準備的重要任務(wù)是控制血壓和擴容。1982年Roizen等提出了嗜鉻細胞瘤術(shù)前血流動力學(xué)控制的目的，現(xiàn)該目的值仍然合用。（1）住院期間術(shù)前24h內(nèi)血壓不高于160/90mmHg;

（2）沒有出現(xiàn)不大于80/45mmHg的體位性低血壓；

（3）術(shù)前一周未出現(xiàn)S-T段和T波變化；

（4）每分鐘的室性早搏不得多于5次。

4.藥品控制

（1）α受體拮抗劑：嗜鉻細胞瘤圍術(shù)期死亡率的下降始于α受體拮抗劑的使用5。酚芐明是最慣用的非選擇性α受體拮抗劑，術(shù)前在家中服用此藥是安全的，普通持續(xù)服用10～14d，從小劑量開始服用，之后能夠根據(jù)血壓狀況逐步加量。非選擇性和選擇性α受體拮抗劑在使用中各有優(yōu)劣勢，選擇性α受體拮抗劑有更少的不良反映，且α受體拮抗作用持續(xù)時間短，在術(shù)后第1天就可被逆轉(zhuǎn)，因此術(shù)后低血壓發(fā)生率更低；非選擇性α受體拮抗劑在圍術(shù)期血壓控制，特別是術(shù)中高血壓控制方面略有優(yōu)勢，術(shù)中血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。無論使用何種α受體拮抗劑，患者的預(yù)后幾乎一致。酚芐明價格便宜，常作為首選，不同的醫(yī)院能夠根據(jù)患者狀況和用藥習(xí)慣進行選擇。（2）β受體拮抗劑：當患者心律過快時，能夠加用β受體阻滯劑。需要注意的是：決不可在未使用α受體拮抗劑前加用β受體阻滯劑，否則由于β受體阻滯劑阻斷了β2受體的舒血管作用，可造成反常性高血壓。在嗜鉻細胞瘤的患者中，建議加用高選擇性β1受體拮抗劑。β受體拮抗劑應(yīng)使用到手術(shù)當天上午。

（3）鈣通道拮抗劑：鈣通道拮抗劑是術(shù)前血壓控制的另一種選擇。鈣通道阻滯劑的優(yōu)勢是不會引發(fā)術(shù)后低血壓。它減少血壓的機制是減少血管平滑肌上去甲腎上腺素介導(dǎo)的跨膜鈣離子的內(nèi)流。同時鈣離子還能夠減輕兒茶酚胺引發(fā)的冠狀動脈痙攣。對于低危嗜鉻細胞瘤患者，鈣通道拮抗劑往往是這類患者的重要術(shù)前用藥。

（4）兒茶酚胺合成克制劑：α-甲基對位酪氨酸為酪氨酸羥化酶的競爭性克制劑，阻斷兒茶酚胺合成，減少循環(huán)內(nèi)兒茶酚胺的濃度，能夠在服用3d后明顯減少兒茶酚胺水平，普通與其它拮抗劑合用，用來減少術(shù)前難以控制的高血壓。值得注意的是，即使該類藥品的作用比較確切，但其使用并不普遍。首先許多醫(yī)療中心沒有這種藥品，另首先可能是出于不良反映的考慮。由于α-甲基對位酪氨酸能夠通過血腦屏障，部分患者會出現(xiàn)嗜睡、抑郁、焦慮、溢乳等不良反映，極少數(shù)患者會出現(xiàn)錐體外系反映。普通在術(shù)前1～3周開始使用。

（5）鎂劑：鎂劑治療也是控制嗜鉻細胞瘤血壓的一種選擇。它通過制止兒茶酚胺的釋放、阻滯兒茶酚胺受體、拮抗鈣離子起到擴張血管的作用。鎂離子還能夠穩(wěn)定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉離子和鉀離子通道，能夠用來治療兒茶酚胺引發(fā)的心律失常。應(yīng)激性心肌病是指兒茶酚胺過分釋放引發(fā)的急性冠脈綜合征，該類患者的冠狀動脈正常，鎂劑可用于應(yīng)激性心肌病的治療。

總而言之，α受體拮抗劑仍然是嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前血壓控制的重要用藥，β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑往往作為α受體拮抗劑的輔助用藥。血壓控制仍然不佳時，能夠加用兒茶酚胺合成克制劑或者鎂劑，但是后兩者不作為嗜鉻細胞瘤患者的一線用藥。

需要注意的是，并非全部的嗜鉻細胞瘤患者都需要使用降壓藥品。對于分泌多巴胺為主、血壓正?；蛘摺办o默型”嗜鉻細胞瘤，術(shù)前與否常規(guī)使用降壓藥品仍未定論。甚至有研究認為使用α1受體拮抗劑與不使用相比，增加了血壓正常嗜鉻細胞瘤患者術(shù)中血管活性藥和膠體液的使用量。因此，對于該類患者的術(shù)前準備，仍然值得進一步討論。

液體治療：嗜鉻細胞瘤患者應(yīng)在服用α受體拮抗劑后開始口服電解質(zhì)液?；颊咴讦潦荏w拮抗劑使用后進行正?；蚋啕}（>5g/d）飲食，激勵患者多飲水；入院后1～2d可靜脈補充晶體液或人工膠體液；能夠在患者進入手術(shù)室前予以1L或更多的平衡鹽溶液。以上方法能夠協(xié)助減少嚴重循環(huán)衰竭的發(fā)生率，但是仍然缺少隨機對照實驗的驗證。對于兒茶酚胺引發(fā)高血糖的患者，應(yīng)主動控制血糖，避免滲入性利尿引發(fā)容量局限性。在合并心功效不全時，不推薦給與患者容量過負荷治療。

5.術(shù)前評定

容量評定：如果術(shù)前患者通過藥品控制達兩周，血壓減少且穩(wěn)定，容量基本可恢復(fù)正常。Hct是反映容量復(fù)蘇的一種重要指標，當Hct過高時應(yīng)繼續(xù)補液，使Hct恢復(fù)正常。術(shù)前訪視時與患者握手時如雙手溫暖濕潤，普通認為容量恢復(fù)的較好。合并腹瀉時，應(yīng)給與止瀉治療，及時補充容量。高血糖的患者給與降糖治療，避免滲入性利尿。術(shù)前容量評定并沒有一種完全精確的量化指標，需要根據(jù)患者狀況綜合評定。

心功效評定：完善的心功效評定是嗜鉻細胞瘤患者術(shù)前評定的重點，心電圖作為常規(guī)檢查，能夠協(xié)助發(fā)現(xiàn)左室勞損、心肌肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、缺血等。術(shù)前合并快速性心律失常的患者應(yīng)服藥控制，必要時行holter監(jiān)測。病程時間長、活動耐量低下、缺血性心臟病、心衰史等的患者還應(yīng)做超聲心動的檢查。長久高血壓的患者可能會有左室肥厚，舒張功效減退，更嚴重的可能會有心室的擴張。兒茶酚胺對心肌的長久毒性會引發(fā)兒茶酚胺心肌病，它能夠造成心源性和非心源性肺水腫。對于懷疑冠心病的患者，應(yīng)當特別小心，由于嗜鉻細胞瘤的患者圍術(shù)期循環(huán)波動大，這類患者發(fā)生心梗的幾率很高。這類患者術(shù)前應(yīng)通過主動的治療將心功效調(diào)節(jié)到最佳，必要時需要心內(nèi)科協(xié)助診療。

實驗室檢查：嗜鉻細胞瘤的患者術(shù)前普通會對血兒茶酚胺（普通涉及去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺）水平進行檢測，不同種類兒茶酚胺水平的高低能夠指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后升壓藥品的選擇。當術(shù)前血兒茶酚胺檢測以去甲腎上腺素升高為主時，應(yīng)首選去甲腎上腺素作為升壓藥品；以腎上腺素升高為主時，則首選腎上腺素；極少一部分患者以多巴胺升高為主，應(yīng)選擇多巴胺作為升壓藥。需要注意的是，對于—些陣發(fā)性高血壓的患者，術(shù)前兒茶酚胺水平檢測可能會出現(xiàn)假陰性。另外，查看影像學(xué)檢查，腫瘤體積越大，普通圍術(shù)期血流動力學(xué)波動越大。

兒茶酚胺增進鉀離子進入細胞內(nèi)，增進腎素、醛固酮分泌，少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀。兒茶酚胺會使肝糖原分解加速及胰島素分泌受克制，肝異生加強，可引發(fā)血糖升高。藥品禁忌：某些藥品能夠增進兒茶酚胺的忽然釋放或者克制代謝，這些藥品在圍術(shù)期應(yīng)當謹慎使用。減肥藥品如芬特明、苯二甲嗎啉、甲基苯丙胺等作為擬交感胺能夠與腎上腺素能受體直接結(jié)合；某些減輕鼻塞的噴劑，往往含有麻黃堿、偽麻黃堿等，能夠增進突觸末梢兒茶酚胺的釋放；三環(huán)類抗抑郁藥克制神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的重攝?。粏伟费趸缚酥苿┦莾翰璺影返闹匾獪缁蠲缚酥苿?，可使兒茶酚胺的代謝減慢；多巴胺受體拮抗劑，如慣用的止吐藥甲氧氯普胺，能夠增進兒茶酚胺的釋放。以上藥品在嗜鉻細胞瘤患者上使用時應(yīng)當謹慎。

6.術(shù)中管理

術(shù)中的首要目的是在切除腫瘤的同時，維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)中血流動力學(xué)的波動與腫瘤大小、手術(shù)方式、術(shù)前兒茶酚胺水平等親密有關(guān)。

手術(shù)方式的選擇：腹腔鏡手術(shù)含有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)早、栓塞事件少、住院時間更短等優(yōu)勢，是嗜鉻細胞瘤切除的首選術(shù)式。特別是對于腫瘤直徑不大于6cm，重量不大于100g的腫瘤，經(jīng)腹或腹膜后腔鏡切除是金原則。機器人手術(shù)與腔鏡手術(shù)在安全性和實用性上相稱。對于腫瘤體積大、腎上腺外的腫瘤，普通選擇開放手術(shù)。手術(shù)方式的選擇還與不同醫(yī)院和外科醫(yī)師的手術(shù)水平、經(jīng)驗和習(xí)慣親密有關(guān)。外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師在手術(shù)過程中應(yīng)隨時交流，當外科醫(yī)師碰觸腫瘤和阻斷腫瘤血流時，應(yīng)及時提示麻醉醫(yī)師注意血壓的變化。

麻醉方式的選擇：腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇全身麻醉，開放手術(shù)多選擇全身麻醉或硬膜外復(fù)合全身麻醉。由于嗜鉻細胞瘤的患者多面臨血流動力學(xué)的不穩(wěn)定，極少單獨選用椎管內(nèi)麻醉。郭向陽等的研究表明，硬膜外復(fù)合全身麻醉在術(shù)中切除嗜鉻細胞瘤前血流動力學(xué)指標較為穩(wěn)定，同時擴血管藥品的使用機率明顯低于全身麻醉。在切除嗜鉻細胞瘤后，兒茶酚胺類藥品的使用率在兩種麻醉方式之間差別無明顯意義，提示硬膜外及硬膜外復(fù)合全身麻醉在嗜鉻細胞瘤切除術(shù)中可能含有一定的優(yōu)點。

（1）誘導(dǎo)前準備：對于術(shù)前血壓控制不佳、腫瘤較大、術(shù)前兒茶酚胺水平高的患者可在手術(shù)當天上午予以鎮(zhèn)靜催眠藥，以免患者緊張焦慮引發(fā)高血壓危象。預(yù)計出血較多、術(shù)前貧血的患者應(yīng)備好血制品。入手術(shù)室后，開放大通道靜脈，能夠及時快速補液。氣管插管時可出現(xiàn)血壓的急劇升高，因此誘導(dǎo)前應(yīng)進行動脈穿刺置管，能夠監(jiān)測患者血壓的瞬時變化。備好中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)中可監(jiān)測中心靜脈壓和輸注血管活性藥品。條件允許的狀況下，可準備flotrac、Lidco等監(jiān)測患者的CI和SVV，指導(dǎo)術(shù)中液體的輸注和血管活性藥品的使用。心功效差的患者，還能夠備好Picoo、Swan-Gans導(dǎo)管或經(jīng)食管超聲，對患者的心臟功效進行嚴密監(jiān)測。術(shù)前還應(yīng)準備好血管活性藥品，如：酚妥拉明、艾司洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等，心功效差的患者備好多巴酚丁胺。（2）麻醉誘導(dǎo)：氣管插管可引發(fā)交感神經(jīng)的興奮，引發(fā)血壓急劇的升高，麻醉誘導(dǎo)過程應(yīng)力求平穩(wěn)。

①鎮(zhèn)靜藥。丙泊酚能夠安全的用于嗜鉻細胞瘤患者的誘導(dǎo)，依靠咪酯對血流動力學(xué)的影響小，可用于心功效較差、容量局限性的患者。氯胺酮含有興奮交感神經(jīng)的作用，應(yīng)當避免使用。氣管插管后，能夠使用吸入麻醉藥維持，一氧化氮、恩氟醚、異氟醚、七氟醚均可用于嗜鉻細胞瘤的患者，地氟醚對氣道刺激較大和交感興奮作用，應(yīng)當避免使用。

②鎮(zhèn)痛藥。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等阿片類藥品均能夠安全的用于嗜鉻細胞瘤的患者，誘導(dǎo)期應(yīng)確保鎮(zhèn)痛藥品足量，避免鎮(zhèn)痛過淺引發(fā)交感神經(jīng)興奮。

③肌松藥。去極化肌松劑琥珀膽堿的肌顫作用會引發(fā)兒茶酚胺的升高，應(yīng)當避免使用。泮庫溴銨含有交感興奮作用，也應(yīng)避免使用。使用羅庫溴銨、順式阿曲庫銨時應(yīng)注意它們的組胺釋放作用，維庫溴銨能夠安全地用于嗜鉻細胞瘤的患者。

④其它。有報道右美托咪定能夠減少嗜鉻細胞瘤患者的兒茶酚胺釋放和術(shù)中血壓波動。誘導(dǎo)時予以少量利多卡因、艾司洛爾也能減少血壓的忽然升高。

7.循環(huán)管理

（1）腫瘤切除前：術(shù)中碰觸腫瘤往往會造成儲存在神經(jīng)末梢突觸內(nèi)的過量兒茶酚胺釋放，引發(fā)外周血管的收縮，血壓急劇升高，左心后負荷的增高會造成收縮和舒張功效的減退，部分患者的TEE顯示室壁運動異常。血壓急劇升高在嗜鉻細胞瘤患者的手術(shù)過程中非經(jīng)常見，這需要采用及時有效的方法快速降壓。當血壓升高較緩和時，能夠予以5～25mg烏拉地爾或0.2～1.0mg尼卡地平降壓治療；當血壓急劇升高時，能夠予以1～5mgα受體拮抗劑酚妥拉明降壓治療，酚妥拉明降壓效果確切，半衰期短，能夠重復(fù)使用。如果需要的話，能夠根據(jù)患者的血壓持續(xù)靜滴酚妥拉明（100mg放入500ml鹽水中），也能夠持續(xù)泵注硝普鈉0.5～10.0μg·kg-1·min-1。術(shù)中血壓的升高首先是由于外周阻力的增高，另首先源于兒茶酚胺的強心作用，當α受體拮抗劑和阼受體拮抗劑合并使用時，可起到更佳的降壓效果。鎂劑在血流動力學(xué)控制方面的作用逐步被認識，鎂劑能夠制止兒茶酚胺釋放，起到擴張血管、減少高血壓危象的作用。普通在誘導(dǎo)后予以患者1～3g鎂劑。

竇性心動過速是嗜鉻細胞瘤術(shù)中最常見的心律失常，艾司洛爾能夠有效的控制快速室上性心律失常。室性心律失常比較少見，可給利多卡因或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，鎂劑能夠用來治療室性心動過速，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速。當藥品復(fù)律效果不佳、血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)立刻進行電除顫。

兒茶酚胺的釋放和手術(shù)的應(yīng)激刺激可使患者出現(xiàn)高血糖，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測患者的血糖，血糖過高時予以胰島素治療。

（2）腫瘤切除后：外科醫(yī)師在阻斷腫瘤的全部血供后，應(yīng)及時告知麻醉醫(yī)師。血供阻斷后，部分患者的血壓可出現(xiàn)快速的減少，應(yīng)立刻停止全部血管擴張劑，由開放的外周通路和中心靜脈快速補液，液體復(fù)蘇往往比血管活性藥品的使用更加有效。液體復(fù)蘇不應(yīng)在血管阻斷后才開始進行，在血管阻斷前予以患者2～3L液體（晶體液和膠體液）的做法非經(jīng)常見。TEE能夠觀察到心臟的充盈度，指導(dǎo)液體輸注。

血兒茶酚胺的減少使得強心作用下降，但由于外周阻力減少更加明顯，患者血流動力學(xué)呈現(xiàn)出典型的“高排低阻”當補液效果不明顯時，應(yīng)啟用血管活性藥品。血管活性藥品的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前不同種類的兒茶酚胺水平來決定，即當以去甲腎上腺素升高為主時，應(yīng)首先使用去甲腎上腺素；反之以腎上腺素或多巴胺升高為主時，應(yīng)使用腎上腺素或多巴胺。根據(jù)患者血壓狀況，調(diào)節(jié)血管活性藥品的用量。當患者出現(xiàn)頑固性低血壓時，除采用以上方法外，還應(yīng)考慮腎上腺切除和手術(shù)應(yīng)激造成的腎上腺皮質(zhì)功效不全，及時補充糖皮質(zhì)激素（首選快速起效的氫化可的松），增加對升壓藥品的允許作用。血管加壓素是治療兒茶酚胺抵抗低血壓的有效藥品，血管加壓素作用于V1受體，結(jié)合G蛋白，激活磷脂酶C，增進鈣離子內(nèi)流。多項研究報道了血管升壓素（持續(xù)泵注0.8～16U/h）對嗜鉻細胞瘤切除后頑固性低血壓的成功治療。另有一篇文章還報道了亞甲藍對嗜鉻細胞瘤術(shù)中低血壓的成功救治。

若患者手術(shù)時間短、出血少、生命體征平穩(wěn)（不需要升壓藥品支持），可在術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管，返回病房。若仍