文獻(xiàn)速讀嗜鉻細(xì)胞瘤患者的圍術(shù)期管理

嗜鉻細(xì)胞瘤患者的圍術(shù)期管理目錄嗜鉻細(xì)胞瘤患者的圍術(shù)期管理 11.流行病學(xué) 12.癥狀表現(xiàn) 23.術(shù)前準(zhǔn)備 24.藥物控制 35.術(shù)前評(píng)估 56.術(shù)中管理 67.循環(huán)管理 88.術(shù)后管理 109.總結(jié) 10嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，即使發(fā)病率低，但圍術(shù)期死亡率高。盡管人們對(duì)其病理生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)逐步加深，但圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的激烈變化仍是臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。通過(guò)回想文獻(xiàn)，本文重點(diǎn)介紹嗜鉻細(xì)胞瘤患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評(píng)定、術(shù)中和術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)管理。

1.流行病學(xué)

嗜鉻細(xì)胞瘤是分泌兒茶酚胺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，它來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞或腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)，后者也稱為異位嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤。約80%～85%的嗜鉻細(xì)胞瘤來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)，15%～20%來(lái)源于腎上腺外，腎上腺外多來(lái)源于腹部腸系膜下動(dòng)脈和主動(dòng)脈分叉處的嗜鉻組織，也可見(jiàn)于膀胱、腎臟、輸尿管、前列腺、胰腺、肝臟等處多良性，惡性者占10%。大多數(shù)位于一側(cè)，多發(fā)者較多見(jiàn)于小朋友和家族性患者。

美國(guó)的數(shù)據(jù)顯示嗜鉻細(xì)胞瘤的發(fā)病率為1:6500到1:2500，全美平均每年新增加500～1100例。在高血壓的患者中，約0.1%～0.6%合并嗜鉻細(xì)胞瘤。即使發(fā)病率很低，在高血壓診療，特別是頑固性高血壓的診療過(guò)程中，仍要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能，由于90%的嗜鉻細(xì)胞瘤是能夠治愈的，一旦漏診，過(guò)量的兒茶酚胺可能會(huì)引發(fā)致命的并發(fā)癥，如惡性高血壓、心力衰竭、心肌梗死、腦卒中、室性心律失常和腫瘤轉(zhuǎn)移。

2.癥狀體現(xiàn)

嗜鉻細(xì)胞瘤釋放的兒茶酚胺會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和代謝產(chǎn)生影響，造成的臨床體現(xiàn)十分多樣。心血管系統(tǒng)：高血壓是嗜鉻細(xì)胞瘤最常見(jiàn)的體現(xiàn)，可為持續(xù)性和陣發(fā)性。約10%的患者血壓正常，12%的患者可有體位性低血壓。部分患者會(huì)有竇性心動(dòng)過(guò)速、房性或室性早搏、快速性室性心律失常等。長(zhǎng)久兒茶酚胺的釋放，還會(huì)造成兒茶酚胺心肌病，持久性高血壓會(huì)發(fā)生心肌肥厚、心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭。

代謝方面：兒茶酚胺造成患者的基礎(chǔ)代謝率增高，體型消瘦。約40%患者發(fā)生血糖升高，糖耐量減低。外周血管的極度收縮造成肢體末梢冰冷，乳酸增高。合并腹瀉的患者，還應(yīng)警惕低鉀血癥。

神經(jīng)系統(tǒng)：20%～40%的患者會(huì)有焦慮、緊張等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。60%～90%的患者會(huì)引發(fā)頭疼。少部分患者還會(huì)有頭暈、易出汗、臉色蒼白或潮紅、困倦等癥狀。其它涉及：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹部疼痛等。

3.術(shù)前準(zhǔn)備

控制目的充足的術(shù)前準(zhǔn)備是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)圍術(shù)期管理的核心。術(shù)前準(zhǔn)備的重要任務(wù)是控制血壓和擴(kuò)容。1982年Roizen等提出了嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)控制的目的，現(xiàn)該目的值仍然合用。（1）住院期間術(shù)前24h內(nèi)血壓不高于160/90mmHg;

（2）沒(méi)有出現(xiàn)不大于80/45mmHg的體位性低血壓；

（3）術(shù)前一周未出現(xiàn)S-T段和T波變化；

（4）每分鐘的室性早搏不得多于5次。

4.藥品控制

（1）α受體拮抗劑：嗜鉻細(xì)胞瘤圍術(shù)期死亡率的下降始于α受體拮抗劑的使用5。酚芐明是最慣用的非選擇性α受體拮抗劑，術(shù)前在家中服用此藥是安全的，普通持續(xù)服用10～14d，從小劑量開(kāi)始服用，之后能夠根據(jù)血壓狀況逐步加量。非選擇性和選擇性α受體拮抗劑在使用中各有優(yōu)劣勢(shì)，選擇性α受體拮抗劑有更少的不良反映，且α受體拮抗作用持續(xù)時(shí)間短，在術(shù)后第1天就可被逆轉(zhuǎn)，因此術(shù)后低血壓發(fā)生率更低；非選擇性α受體拮抗劑在圍術(shù)期血壓控制，特別是術(shù)中高血壓控制方面略有優(yōu)勢(shì)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。無(wú)論使用何種α受體拮抗劑，患者的預(yù)后幾乎一致。酚芐明價(jià)格便宜，常作為首選，不同的醫(yī)院能夠根據(jù)患者狀況和用藥習(xí)慣進(jìn)行選擇。（2）β受體拮抗劑：當(dāng)患者心律過(guò)快時(shí)，能夠加用β受體阻滯劑。需要注意的是：決不可在未使用α受體拮抗劑前加用β受體阻滯劑，否則由于β受體阻滯劑阻斷了β2受體的舒血管作用，可造成反常性高血壓。在嗜鉻細(xì)胞瘤的患者中，建議加用高選擇性β1受體拮抗劑。β受體拮抗劑應(yīng)使用到手術(shù)當(dāng)天上午。

（3）鈣通道拮抗劑：鈣通道拮抗劑是術(shù)前血壓控制的另一種選擇。鈣通道阻滯劑的優(yōu)勢(shì)是不會(huì)引發(fā)術(shù)后低血壓。它減少血壓的機(jī)制是減少血管平滑肌上去甲腎上腺素介導(dǎo)的跨膜鈣離子的內(nèi)流。同時(shí)鈣離子還能夠減輕兒茶酚胺引發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣。對(duì)于低危嗜鉻細(xì)胞瘤患者，鈣通道拮抗劑往往是這類(lèi)患者的重要術(shù)前用藥。

（4）兒茶酚胺合成克制劑：α-甲基對(duì)位酪氨酸為酪氨酸羥化酶的競(jìng)爭(zhēng)性克制劑，阻斷兒茶酚胺合成，減少循環(huán)內(nèi)兒茶酚胺的濃度，能夠在服用3d后明顯減少兒茶酚胺水平，普通與其它拮抗劑合用，用來(lái)減少術(shù)前難以控制的高血壓。值得注意的是，即使該類(lèi)藥品的作用比較確切，但其使用并不普遍。首先許多醫(yī)療中心沒(méi)有這種藥品，另首先可能是出于不良反映的考慮。由于α-甲基對(duì)位酪氨酸能夠通過(guò)血腦屏障，部分患者會(huì)出現(xiàn)嗜睡、抑郁、焦慮、溢乳等不良反映，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)錐體外系反映。普通在術(shù)前1～3周開(kāi)始使用。

（5）鎂劑：鎂劑治療也是控制嗜鉻細(xì)胞瘤血壓的一種選擇。它通過(guò)制止兒茶酚胺的釋放、阻滯兒茶酚胺受體、拮抗鈣離子起到擴(kuò)張血管的作用。鎂離子還能夠穩(wěn)定心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的鈉離子和鉀離子通道，能夠用來(lái)治療兒茶酚胺引發(fā)的心律失常。應(yīng)激性心肌病是指兒茶酚胺過(guò)分釋放引發(fā)的急性冠脈綜合征，該類(lèi)患者的冠狀動(dòng)脈正常，鎂劑可用于應(yīng)激性心肌病的治療。

總而言之，α受體拮抗劑仍然是嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前血壓控制的重要用藥，β受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑往往作為α受體拮抗劑的輔助用藥。血壓控制仍然不佳時(shí)，能夠加用兒茶酚胺合成克制劑或者鎂劑，但是后兩者不作為嗜鉻細(xì)胞瘤患者的一線用藥。

需要注意的是，并非全部的嗜鉻細(xì)胞瘤患者都需要使用降壓藥品。對(duì)于分泌多巴胺為主、血壓正?；蛘摺办o默型”嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)前與否常規(guī)使用降壓藥品仍未定論。甚至有研究認(rèn)為使用α1受體拮抗劑與不使用相比，增加了血壓正常嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)中血管活性藥和膠體液的使用量。因此，對(duì)于該類(lèi)患者的術(shù)前準(zhǔn)備，仍然值得進(jìn)一步討論。

液體治療：嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)在服用α受體拮抗劑后開(kāi)始口服電解質(zhì)液?；颊咴讦潦荏w拮抗劑使用后進(jìn)行正常或高鹽（>5g/d）飲食，激勵(lì)患者多飲水；入院后1～2d可靜脈補(bǔ)充晶體液或人工膠體液；能夠在患者進(jìn)入手術(shù)室前予以1L或更多的平衡鹽溶液。以上方法能夠協(xié)助減少嚴(yán)重循環(huán)衰竭的發(fā)生率，但是仍然缺少隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證。對(duì)于兒茶酚胺引發(fā)高血糖的患者，應(yīng)主動(dòng)控制血糖，避免滲入性利尿引發(fā)容量局限性。在合并心功效不全時(shí)，不推薦給與患者容量過(guò)負(fù)荷治療。

5.術(shù)前評(píng)定

容量評(píng)定：如果術(shù)前患者通過(guò)藥品控制達(dá)兩周，血壓減少且穩(wěn)定，容量基本可恢復(fù)正常。Hct是反映容量復(fù)蘇的一種重要指標(biāo)，當(dāng)Hct過(guò)高時(shí)應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液，使Hct恢復(fù)正常。術(shù)前訪視時(shí)與患者握手時(shí)如雙手溫暖濕潤(rùn)，普通認(rèn)為容量恢復(fù)的較好。合并腹瀉時(shí)，應(yīng)給與止瀉治療，及時(shí)補(bǔ)充容量。高血糖的患者給與降糖治療，避免滲入性利尿。術(shù)前容量評(píng)定并沒(méi)有一種完全精確的量化指標(biāo)，需要根據(jù)患者狀況綜合評(píng)定。

心功效評(píng)定：完善的心功效評(píng)定是嗜鉻細(xì)胞瘤患者術(shù)前評(píng)定的重點(diǎn)，心電圖作為常規(guī)檢查，能夠協(xié)助發(fā)現(xiàn)左室勞損、心肌肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、缺血等。術(shù)前合并快速性心律失常的患者應(yīng)服藥控制，必要時(shí)行holter監(jiān)測(cè)。病程時(shí)間長(zhǎng)、活動(dòng)耐量低下、缺血性心臟病、心衰史等的患者還應(yīng)做超聲心動(dòng)的檢查。長(zhǎng)久高血壓的患者可能會(huì)有左室肥厚，舒張功效減退，更嚴(yán)重的可能會(huì)有心室的擴(kuò)張。兒茶酚胺對(duì)心肌的長(zhǎng)久毒性會(huì)引發(fā)兒茶酚胺心肌病，它能夠造成心源性和非心源性肺水腫。對(duì)于懷疑冠心病的患者，應(yīng)當(dāng)特別小心，由于嗜鉻細(xì)胞瘤的患者圍術(shù)期循環(huán)波動(dòng)大，這類(lèi)患者發(fā)生心梗的幾率很高。這類(lèi)患者術(shù)前應(yīng)通過(guò)主動(dòng)的治療將心功效調(diào)節(jié)到最佳，必要時(shí)需要心內(nèi)科協(xié)助診療。

實(shí)驗(yàn)室檢查：嗜鉻細(xì)胞瘤的患者術(shù)前普通會(huì)對(duì)血兒茶酚胺（普通涉及去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺）水平進(jìn)行檢測(cè)，不同種類(lèi)兒茶酚胺水平的高低能夠指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后升壓藥品的選擇。當(dāng)術(shù)前血兒茶酚胺檢測(cè)以去甲腎上腺素升高為主時(shí)，應(yīng)首選去甲腎上腺素作為升壓藥品；以腎上腺素升高為主時(shí)，則首選腎上腺素；極少一部分患者以多巴胺升高為主，應(yīng)選擇多巴胺作為升壓藥。需要注意的是，對(duì)于—些陣發(fā)性高血壓的患者，術(shù)前兒茶酚胺水平檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陰性。另外，查看影像學(xué)檢查，腫瘤體積越大，普通圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)越大。

兒茶酚胺增進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，增進(jìn)腎素、醛固酮分泌，少數(shù)患者可出現(xiàn)低血鉀。兒茶酚胺會(huì)使肝糖原分解加速及胰島素分泌受克制，肝異生加強(qiáng)，可引發(fā)血糖升高。藥品禁忌：某些藥品能夠增進(jìn)兒茶酚胺的忽然釋放或者克制代謝，這些藥品在圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。減肥藥品如芬特明、苯二甲嗎啉、甲基苯丙胺等作為擬交感胺能夠與腎上腺素能受體直接結(jié)合；某些減輕鼻塞的噴劑，往往含有麻黃堿、偽麻黃堿等，能夠增進(jìn)突觸末梢兒茶酚胺的釋放；三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥克制神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的重?cái)z?。粏伟费趸缚酥苿┦莾翰璺影返闹匾獪缁蠲缚酥苿?，可使兒茶酚胺的代謝減慢；多巴胺受體拮抗劑，如慣用的止吐藥甲氧氯普胺，能夠增進(jìn)兒茶酚胺的釋放。以上藥品在嗜鉻細(xì)胞瘤患者上使用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

6.術(shù)中管理

術(shù)中的首要目的是在切除腫瘤的同時(shí)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)與腫瘤大小、手術(shù)方式、術(shù)前兒茶酚胺水平等親密有關(guān)。

手術(shù)方式的選擇：腹腔鏡手術(shù)含有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)早、栓塞事件少、住院時(shí)間更短等優(yōu)勢(shì)，是嗜鉻細(xì)胞瘤切除的首選術(shù)式。特別是對(duì)于腫瘤直徑不大于6cm，重量不大于100g的腫瘤，經(jīng)腹或腹膜后腔鏡切除是金原則。機(jī)器人手術(shù)與腔鏡手術(shù)在安全性和實(shí)用性上相稱。對(duì)于腫瘤體積大、腎上腺外的腫瘤，普通選擇開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)方式的選擇還與不同醫(yī)院和外科醫(yī)師的手術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣親密有關(guān)。外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)隨時(shí)交流，當(dāng)外科醫(yī)師碰觸腫瘤和阻斷腫瘤血流時(shí)，應(yīng)及時(shí)提示麻醉醫(yī)師注意血壓的變化。

麻醉方式的選擇：腹腔鏡手術(shù)應(yīng)選擇全身麻醉，開(kāi)放手術(shù)多選擇全身麻醉或硬膜外復(fù)合全身麻醉。由于嗜鉻細(xì)胞瘤的患者多面臨血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，極少單獨(dú)選用椎管內(nèi)麻醉。郭向陽(yáng)等的研究表明，硬膜外復(fù)合全身麻醉在術(shù)中切除嗜鉻細(xì)胞瘤前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較為穩(wěn)定，同時(shí)擴(kuò)血管藥品的使用機(jī)率明顯低于全身麻醉。在切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，兒茶酚胺類(lèi)藥品的使用率在兩種麻醉方式之間差別無(wú)明顯意義，提示硬膜外及硬膜外復(fù)合全身麻醉在嗜鉻細(xì)胞瘤切除術(shù)中可能含有一定的優(yōu)點(diǎn)。

（1）誘導(dǎo)前準(zhǔn)備：對(duì)于術(shù)前血壓控制不佳、腫瘤較大、術(shù)前兒茶酚胺水平高的患者可在手術(shù)當(dāng)天上午予以鎮(zhèn)靜催眠藥，以免患者緊張焦慮引發(fā)高血壓危象。預(yù)計(jì)出血較多、術(shù)前貧血的患者應(yīng)備好血制品。入手術(shù)室后，開(kāi)放大通道靜脈，能夠及時(shí)快速補(bǔ)液。氣管插管時(shí)可出現(xiàn)血壓的急劇升高，因此誘導(dǎo)前應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺置管，能夠監(jiān)測(cè)患者血壓的瞬時(shí)變化。備好中心靜脈導(dǎo)管，術(shù)中可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和輸注血管活性藥品。條件允許的狀況下，可準(zhǔn)備flotrac、Lidco等監(jiān)測(cè)患者的CI和SVV，指導(dǎo)術(shù)中液體的輸注和血管活性藥品的使用。心功效差的患者，還能夠備好Picoo、Swan-Gans導(dǎo)管或經(jīng)食管超聲，對(duì)患者的心臟功效進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。術(shù)前還應(yīng)準(zhǔn)備好血管活性藥品，如：酚妥拉明、艾司洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺等，心功效差的患者備好多巴酚丁胺。（2）麻醉誘導(dǎo)：氣管插管可引發(fā)交感神經(jīng)的興奮，引發(fā)血壓急劇的升高，麻醉誘導(dǎo)過(guò)程應(yīng)力求平穩(wěn)。

①鎮(zhèn)靜藥。丙泊酚能夠安全的用于嗜鉻細(xì)胞瘤患者的誘導(dǎo)，依靠咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，可用于心功效較差、容量局限性的患者。氯胺酮含有興奮交感神經(jīng)的作用，應(yīng)當(dāng)避免使用。氣管插管后，能夠使用吸入麻醉藥維持，一氧化氮、恩氟醚、異氟醚、七氟醚均可用于嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，地氟醚對(duì)氣道刺激較大和交感興奮作用，應(yīng)當(dāng)避免使用。

②鎮(zhèn)痛藥。芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等阿片類(lèi)藥品均能夠安全的用于嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，誘導(dǎo)期應(yīng)確保鎮(zhèn)痛藥品足量，避免鎮(zhèn)痛過(guò)淺引發(fā)交感神經(jīng)興奮。

③肌松藥。去極化肌松劑琥珀膽堿的肌顫作用會(huì)引發(fā)兒茶酚胺的升高，應(yīng)當(dāng)避免使用。泮庫(kù)溴銨含有交感興奮作用，也應(yīng)避免使用。使用羅庫(kù)溴銨、順式阿曲庫(kù)銨時(shí)應(yīng)注意它們的組胺釋放作用，維庫(kù)溴銨能夠安全地用于嗜鉻細(xì)胞瘤的患者。

④其它。有報(bào)道右美托咪定能夠減少嗜鉻細(xì)胞瘤患者的兒茶酚胺釋放和術(shù)中血壓波動(dòng)。誘導(dǎo)時(shí)予以少量利多卡因、艾司洛爾也能減少血壓的忽然升高。

7.循環(huán)管理

（1）腫瘤切除前：術(shù)中碰觸腫瘤往往會(huì)造成儲(chǔ)存在神經(jīng)末梢突觸內(nèi)的過(guò)量?jī)翰璺影丰尫牛l(fā)外周血管的收縮，血壓急劇升高，左心后負(fù)荷的增高會(huì)造成收縮和舒張功效的減退，部分患者的TEE顯示室壁運(yùn)動(dòng)異常。血壓急劇升高在嗜鉻細(xì)胞瘤患者的手術(shù)過(guò)程中非經(jīng)常見(jiàn)，這需要采用及時(shí)有效的方法快速降壓。當(dāng)血壓升高較緩和時(shí)，能夠予以5～25mg烏拉地爾或0.2～1.0mg尼卡地平降壓治療；當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，能夠予以1～5mgα受體拮抗劑酚妥拉明降壓治療，酚妥拉明降壓效果確切，半衰期短，能夠重復(fù)使用。如果需要的話，能夠根據(jù)患者的血壓持續(xù)靜滴酚妥拉明（100mg放入500ml鹽水中），也能夠持續(xù)泵注硝普鈉0.5～10.0μg·kg-1·min-1。術(shù)中血壓的升高首先是由于外周阻力的增高，另首先源于兒茶酚胺的強(qiáng)心作用，當(dāng)α受體拮抗劑和阼受體拮抗劑合并使用時(shí)，可起到更佳的降壓效果。鎂劑在血流動(dòng)力學(xué)控制方面的作用逐步被認(rèn)識(shí)，鎂劑能夠制止兒茶酚胺釋放，起到擴(kuò)張血管、減少高血壓危象的作用。普通在誘導(dǎo)后予以患者1～3g鎂劑。

竇性心動(dòng)過(guò)速是嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中最常見(jiàn)的心律失常，艾司洛爾能夠有效的控制快速室上性心律失常。室性心律失常比較少見(jiàn)，可給利多卡因或胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)，鎂劑能夠用來(lái)治療室性心動(dòng)過(guò)速，特別是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)藥品復(fù)律效果不佳、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)立刻進(jìn)行電除顫。

兒茶酚胺的釋放和手術(shù)的應(yīng)激刺激可使患者出現(xiàn)高血糖，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血糖，血糖過(guò)高時(shí)予以胰島素治療。

（2）腫瘤切除后：外科醫(yī)師在阻斷腫瘤的全部血供后，應(yīng)及時(shí)告知麻醉醫(yī)師。血供阻斷后，部分患者的血壓可出現(xiàn)快速的減少，應(yīng)立刻停止全部血管擴(kuò)張劑，由開(kāi)放的外周通路和中心靜脈快速補(bǔ)液，液體復(fù)蘇往往比血管活性藥品的使用更加有效。液體復(fù)蘇不應(yīng)在血管阻斷后才開(kāi)始進(jìn)行，在血管阻斷前予以患者2～3L液體（晶體液和膠體液）的做法非經(jīng)常見(jiàn)。TEE能夠觀察到心臟的充盈度，指導(dǎo)液體輸注。

血兒茶酚胺的減少使得強(qiáng)心作用下降，但由于外周阻力減少更加明顯，患者血流動(dòng)力學(xué)呈現(xiàn)出典型的“高排低阻”當(dāng)補(bǔ)液效果不明顯時(shí)，應(yīng)啟用血管活性藥品。血管活性藥品的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前不同種類(lèi)的兒茶酚胺水平來(lái)決定，即當(dāng)以去甲腎上腺素升高為主時(shí)，應(yīng)首先使用去甲腎上腺素；反之以腎上腺素或多巴胺升高為主時(shí)，應(yīng)使用腎上腺素或多巴胺。根據(jù)患者血壓狀況，調(diào)節(jié)血管活性藥品的用量。當(dāng)患者出現(xiàn)頑固性低血壓時(shí)，除采用以上方法外，還應(yīng)考慮腎上腺切除和手術(shù)應(yīng)激造成的腎上腺皮質(zhì)功效不全，及時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素（首選快速起效的氫化可的松），增加對(duì)升壓藥品的允許作用。血管加壓素是治療兒茶酚胺抵抗低血壓的有效藥品，血管加壓素作用于V1受體，結(jié)合G蛋白，激活磷脂酶C，增進(jìn)鈣離子內(nèi)流。多項(xiàng)研究報(bào)道了血管升壓素（持續(xù)泵注0.8～16U/h）對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤切除后頑固性低血壓的成功治療。另有一篇文章還報(bào)道了亞甲藍(lán)對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)中低血壓的成功救治。

若患者手術(shù)時(shí)間短、出血少、生命體征平穩(wěn)（不需要升壓藥品支持），可在術(shù)后拔除氣管導(dǎo)管，返回病房。若仍