人類精液檢查與處理實驗室手冊第5版與前5版精液參考值標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整對宮腔內(nèi)夫精人工授精適應(yīng)證譜的影響

人類精液檢查與處理實驗室手冊第5版與前5版精液參考值標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整對宮腔內(nèi)夫精人工授精適應(yīng)證譜的影響

《人類體液檢測與處理實驗室手冊》第五版與前四版相比進行了重大修訂，從精液量、精子濃度、前向運動精子含量和正常形式的精細含量等方面改變了水平，并將被診斷為男性不育癥的患者診斷為正常子女水平。既然對臨床診斷有所影響,可能對宮腔內(nèi)夫精人工授精(intrauterineinsemina-tion,IUI)的適應(yīng)證譜也有所影響。本文回顧性分析了我院生殖中心采用WHO第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)以及采用WHO第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)IUI病例資料,探討WHO第5版精液參考值標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整對IUI適應(yīng)證譜的影響。1精子形態(tài)分析1.1一般資料回顧性分析我院生殖中心2012年1~7月采用WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)［３］,111個周期IUI的臨床資料(A組),以及2013年1~7月采用WHO第5版標(biāo)準(zhǔn),84個周期IUI的臨床資料(B組),統(tǒng)計各種適應(yīng)證所占百分率。1.2方法A組的精液分析及精液病理分類采用WHO第4版標(biāo)準(zhǔn),B組的精液分析及精液病理分類采用WHO第5版標(biāo)準(zhǔn)(表1)。兩組均采用西班牙SCA精子分析儀檢測精子濃度、前向運動精子百分率等精液參數(shù)。精子形態(tài)采用巴氏染色法手工分析。兩組檢查均為同一資深實驗室技術(shù)員操作,嚴(yán)格按照手冊的質(zhì)控要求進行室內(nèi)質(zhì)控,同時本中心實驗室與廣東省人類精子庫連續(xù)3年開展室間質(zhì)控。人工判斷臨界狀態(tài)下的精子均為異常。巴氏染色法分析精子形態(tài):取液化精液10μl滴在載玻片的一端,使用拉薄技術(shù),將精液涂在載玻片的整個表面,待其自然干燥后,A組采用WHO第4版所推薦的巴氏染色方法進行染色,B組采用WHO第5版所推薦的巴氏染色方法進行染色,油鏡下分析200個或以上精子的形態(tài),計算每份精液樣本的正常精子形態(tài)百分率。由于通過光學(xué)顯微鏡很難觀察到精子末段,只有頭和尾都正常的精子才認(rèn)為是正常的,所有處于臨界狀態(tài)的精子均為異常。見表1。1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.00軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析,各組率的比較采用χ２檢驗,以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2個周期和84個周期的比較A組和B組弱精子癥周期數(shù)(適應(yīng)證比例)分別為97個周期(87.4%)和47個周期(55.9%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而少精子癥、畸形精子癥、精液液化不良等均無顯著性差異。見表2。3精子正常形態(tài)的價值和意義WHO關(guān)于精液檢測的實驗室手冊從1980年的第1版到目前的第5版,已歷經(jīng)30年。實踐證明,以前的手冊無疑對男科學(xué)的發(fā)展起到了積極的推動作用,成為男性生殖與避孕研究和臨床實踐的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是男科醫(yī)生臨床應(yīng)用的權(quán)威性參考資料。但WHO第5版降低了全部精液分析參數(shù)的參考值,這些改變對男性不育的診斷、男性學(xué)實驗室的具體操作、輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用以及男性患者接受不育評估與治療的積極性和依從性的影響尚不清楚。此次研究主要探討第4版及第5版不同的參考值標(biāo)準(zhǔn)對IUI適應(yīng)證譜的影響。本研究顯示,兩組各適應(yīng)證比較,少精子癥、畸形精子癥、液化異常、性功能障礙及生殖器畸形、免疫性不育、不明原因不育差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);弱精子癥差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用第4版精液分析參數(shù)的參考值作為男性不育癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),使弱精子癥的周期數(shù)明顯多于應(yīng)用第5版。應(yīng)用第5版后因弱精子癥行IUI的周期數(shù)減少,可能會使相當(dāng)一部分生育力低下的男性得不到適當(dāng)?shù)哪锌浦委煟郏矗?從而加長了患者夫婦的治療周期。以第4版作為標(biāo)準(zhǔn)診斷為弱精子癥,但按照第5版診斷可能就是正常精液,既然男方正常,但女方又不能受孕,可能就會進一步在女方身上找原因,造成女方診治過度,進一步加重其經(jīng)濟負擔(dān)和身心壓力。張云山等［５］研究發(fā)現(xiàn),精液處理后PR精子總數(shù)﹤10×10６與≥10×10６行IUI臨床妊娠率無明顯差異,但由于弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的下降,精液處理后PR精子總數(shù)≥10×10６的大部分患者不符合行IUI的適應(yīng)證,故造成因弱精子癥行IUI的周期數(shù)減少。應(yīng)用第5版后因畸形精子癥行IUI的周期數(shù)也減少,但無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。精子正常形態(tài)率4%~15%的患者被拒之IUI適應(yīng)證外,30個周期均未獲得臨床妊娠,與張云山等［５］的研究一致。采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)后,精子正常形態(tài)的參考值下限從15%下降至4%,Menkveld［６］認(rèn)為這一低臨界值與近期研究中正常精子形態(tài)平均值的下降趨勢一致,并在對實驗室不同時期的涂片進行研究后發(fā)現(xiàn),這一下降與采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的評估方法相關(guān),另外也和環(huán)境因素等負面作用造成的真正下降相關(guān)。目前WHO第5版手冊推薦的嚴(yán)格形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)仍存在許多爭議［７］,盡管WHO第5版對正常精子的形態(tài)有明確的標(biāo)準(zhǔn)［１］,但由于不同技術(shù)人員的理解和主觀性的差異,給標(biāo)準(zhǔn)的正確實施帶來一定困難［８－９］。因此,精子形態(tài)學(xué)分析操作、染色方法的標(biāo)準(zhǔn)化,正常形態(tài)判斷的一致性,以及貫穿精子形態(tài)學(xué)分析始終的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制非常重要［１０－１１］。只有這三方面的問題都得到順利解決,精子形態(tài)學(xué)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性將大幅提高。但Brazil［１２］發(fā)現(xiàn)按照手冊,精子涂片的制備和巴氏染色法非常難控制。形態(tài)評估是對男科實驗室最大的技術(shù)挑戰(zhàn),由于每個中心都使用相同技術(shù)進行精子形態(tài)評估,即想當(dāng)然地認(rèn)為每個人都能精通嚴(yán)格的形態(tài)分析方法,這個想法過于樂觀［１３］。陸金春等［８］認(rèn)為,當(dāng)利用4%的正常形態(tài)精子參考值時,就很難區(qū)分正常生育與不育人群,如此低的正常參考值幾乎無法用于診斷,有可能導(dǎo)致這一反映精子質(zhì)量的重要參數(shù)不值得檢測的局面。曹興午等［１４］認(rèn)為,如果精液分析以正常精子形態(tài)4%的參考值實施,實在是太難以置信。所以4%作為正常形態(tài)精子參考值能否在臨床中廣泛應(yīng)用,還有待進一步探討。第5版的應(yīng)用,使因為男性因素行IUI的病例數(shù)明顯減少,為了增加IUI的周期數(shù),就會出現(xiàn)以促排3個周期失敗等為適應(yīng)證行IUI的病例數(shù)增加。隨著時間的推移,所謂“生育力正常的患者”行IUI的病例數(shù)會有所增加,致使以不明原因不育或未查出不育原因為適應(yīng)證的病例數(shù)會大幅度增加。使IUI的適應(yīng)證譜出現(xiàn)明顯的改變。WHO第5版缺乏13億中國人的數(shù)據(jù)與資料［８，１５］,這樣的參考值能否代表中國人生育力的實際情況還有待大量國人數(shù)據(jù)證實。王一飛［１４］認(rèn)為,手冊第5版及WHO的參考值是一個重要的歷史記錄,但絕對不是終點,而是一個新起點。創(chuàng)建中國特色精液分析是男科學(xué)工作者不可推卸的責(zé)任。陸金春等［８］認(rèn)為手冊對精子濃度分析和參考值下調(diào)的推薦缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù),精子活力分級標(biāo)準(zhǔn)的修訂和精子形態(tài)學(xué)的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)和較低的4%的正常參考值與我國男科實驗室目前使用的標(biāo)準(zhǔn)差距較大。新版標(biāo)準(zhǔn)實際應(yīng)用于臨床所需要的時間更值得關(guān)注。國外有研究表明,即便是在WHO第4