人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)第5版與前5版精液參考值標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整對(duì)宮腔內(nèi)夫精人工授精適應(yīng)證譜的影響

人類(lèi)精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)第5版與前5版精液參考值標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整對(duì)宮腔內(nèi)夫精人工授精適應(yīng)證譜的影響

《人類(lèi)體液檢測(cè)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》第五版與前四版相比進(jìn)行了重大修訂，從精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子含量和正常形式的精細(xì)含量等方面改變了水平，并將被診斷為男性不育癥的患者診斷為正常子女水平。既然對(duì)臨床診斷有所影響,可能對(duì)宮腔內(nèi)夫精人工授精(intrauterineinsemina-tion,IUI)的適應(yīng)證譜也有所影響。本文回顧性分析了我院生殖中心采用WHO第4版診斷標(biāo)準(zhǔn)以及采用WHO第5版診斷標(biāo)準(zhǔn)IUI病例資料,探討WHO第5版精液參考值標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整對(duì)IUI適應(yīng)證譜的影響。1精子形態(tài)分析1.1一般資料回顧性分析我院生殖中心2012年1~7月采用WHO第4版標(biāo)準(zhǔn)［３］,111個(gè)周期IUI的臨床資料(A組),以及2013年1~7月采用WHO第5版標(biāo)準(zhǔn),84個(gè)周期IUI的臨床資料(B組),統(tǒng)計(jì)各種適應(yīng)證所占百分率。1.2方法A組的精液分析及精液病理分類(lèi)采用WHO第4版標(biāo)準(zhǔn),B組的精液分析及精液病理分類(lèi)采用WHO第5版標(biāo)準(zhǔn)(表1)。兩組均采用西班牙SCA精子分析儀檢測(cè)精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率等精液參數(shù)。精子形態(tài)采用巴氏染色法手工分析。兩組檢查均為同一資深實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員操作,嚴(yán)格按照手冊(cè)的質(zhì)控要求進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控,同時(shí)本中心實(shí)驗(yàn)室與廣東省人類(lèi)精子庫(kù)連續(xù)3年開(kāi)展室間質(zhì)控。人工判斷臨界狀態(tài)下的精子均為異常。巴氏染色法分析精子形態(tài):取液化精液10μl滴在載玻片的一端,使用拉薄技術(shù),將精液涂在載玻片的整個(gè)表面,待其自然干燥后,A組采用WHO第4版所推薦的巴氏染色方法進(jìn)行染色,B組采用WHO第5版所推薦的巴氏染色方法進(jìn)行染色,油鏡下分析200個(gè)或以上精子的形態(tài),計(jì)算每份精液樣本的正常精子形態(tài)百分率。由于通過(guò)光學(xué)顯微鏡很難觀察到精子末段,只有頭和尾都正常的精子才認(rèn)為是正常的,所有處于臨界狀態(tài)的精子均為異常。見(jiàn)表1。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17.00軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各組率的比較采用χ２檢驗(yàn),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2個(gè)周期和84個(gè)周期的比較A組和B組弱精子癥周期數(shù)(適應(yīng)證比例)分別為97個(gè)周期(87.4%)和47個(gè)周期(55.9%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而少精子癥、畸形精子癥、精液液化不良等均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表2。3精子正常形態(tài)的價(jià)值和意義WHO關(guān)于精液檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)從1980年的第1版到目前的第5版,已歷經(jīng)30年。實(shí)踐證明,以前的手冊(cè)無(wú)疑對(duì)男科學(xué)的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用,成為男性生殖與避孕研究和臨床實(shí)踐的“金標(biāo)準(zhǔn)”,是男科醫(yī)生臨床應(yīng)用的權(quán)威性參考資料。但WHO第5版降低了全部精液分析參數(shù)的參考值,這些改變對(duì)男性不育的診斷、男性學(xué)實(shí)驗(yàn)室的具體操作、輔助生殖技術(shù)的臨床應(yīng)用以及男性患者接受不育評(píng)估與治療的積極性和依從性的影響尚不清楚。此次研究主要探討第4版及第5版不同的參考值標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IUI適應(yīng)證譜的影響。本研究顯示,兩組各適應(yīng)證比較,少精子癥、畸形精子癥、液化異常、性功能障礙及生殖器畸形、免疫性不育、不明原因不育差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);弱精子癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。應(yīng)用第4版精液分析參數(shù)的參考值作為男性不育癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),使弱精子癥的周期數(shù)明顯多于應(yīng)用第5版。應(yīng)用第5版后因弱精子癥行IUI的周期數(shù)減少,可能會(huì)使相當(dāng)一部分生育力低下的男性得不到適當(dāng)?shù)哪锌浦委煟郏矗?從而加長(zhǎng)了患者夫婦的治療周期。以第4版作為標(biāo)準(zhǔn)診斷為弱精子癥,但按照第5版診斷可能就是正常精液,既然男方正常,但女方又不能受孕,可能就會(huì)進(jìn)一步在女方身上找原因,造成女方診治過(guò)度,進(jìn)一步加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身心壓力。張?jiān)粕降龋郏担菅芯堪l(fā)現(xiàn),精液處理后PR精子總數(shù)﹤10×10６與≥10×10６行IUI臨床妊娠率無(wú)明顯差異,但由于弱精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的下降,精液處理后PR精子總數(shù)≥10×10６的大部分患者不符合行IUI的適應(yīng)證,故造成因弱精子癥行IUI的周期數(shù)減少。應(yīng)用第5版后因畸形精子癥行IUI的周期數(shù)也減少,但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。精子正常形態(tài)率4%~15%的患者被拒之IUI適應(yīng)證外,30個(gè)周期均未獲得臨床妊娠,與張?jiān)粕降龋郏担莸难芯恳恢?。采用?yán)格標(biāo)準(zhǔn)后,精子正常形態(tài)的參考值下限從15%下降至4%,Menkveld［６］認(rèn)為這一低臨界值與近期研究中正常精子形態(tài)平均值的下降趨勢(shì)一致,并在對(duì)實(shí)驗(yàn)室不同時(shí)期的涂片進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),這一下降與采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估方法相關(guān),另外也和環(huán)境因素等負(fù)面作用造成的真正下降相關(guān)。目前WHO第5版手冊(cè)推薦的嚴(yán)格形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)仍存在許多爭(zhēng)議［７］,盡管WHO第5版對(duì)正常精子的形態(tài)有明確的標(biāo)準(zhǔn)［１］,但由于不同技術(shù)人員的理解和主觀性的差異,給標(biāo)準(zhǔn)的正確實(shí)施帶來(lái)一定困難［８－９］。因此,精子形態(tài)學(xué)分析操作、染色方法的標(biāo)準(zhǔn)化,正常形態(tài)判斷的一致性,以及貫穿精子形態(tài)學(xué)分析始終的室內(nèi)和室間質(zhì)量控制非常重要［１０－１１］。只有這三方面的問(wèn)題都得到順利解決,精子形態(tài)學(xué)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性將大幅提高。但Brazil［１２］發(fā)現(xiàn)按照手冊(cè),精子涂片的制備和巴氏染色法非常難控制。形態(tài)評(píng)估是對(duì)男科實(shí)驗(yàn)室最大的技術(shù)挑戰(zhàn),由于每個(gè)中心都使用相同技術(shù)進(jìn)行精子形態(tài)評(píng)估,即想當(dāng)然地認(rèn)為每個(gè)人都能精通嚴(yán)格的形態(tài)分析方法,這個(gè)想法過(guò)于樂(lè)觀［１３］。陸金春等［８］認(rèn)為,當(dāng)利用4%的正常形態(tài)精子參考值時(shí),就很難區(qū)分正常生育與不育人群,如此低的正常參考值幾乎無(wú)法用于診斷,有可能導(dǎo)致這一反映精子質(zhì)量的重要參數(shù)不值得檢測(cè)的局面。曹興午等［１４］認(rèn)為,如果精液分析以正常精子形態(tài)4%的參考值實(shí)施,實(shí)在是太難以置信。所以4%作為正常形態(tài)精子參考值能否在臨床中廣泛應(yīng)用,還有待進(jìn)一步探討。第5版的應(yīng)用,使因?yàn)槟行砸蛩匦蠭UI的病例數(shù)明顯減少,為了增加IUI的周期數(shù),就會(huì)出現(xiàn)以促排3個(gè)周期失敗等為適應(yīng)證行IUI的病例數(shù)增加。隨著時(shí)間的推移,所謂“生育力正常的患者”行IUI的病例數(shù)會(huì)有所增加,致使以不明原因不育或未查出不育原因?yàn)檫m應(yīng)證的病例數(shù)會(huì)大幅度增加。使IUI的適應(yīng)證譜出現(xiàn)明顯的改變。WHO第5版缺乏13億中國(guó)人的數(shù)據(jù)與資料［８，１５］,這樣的參考值能否代表中國(guó)人生育力的實(shí)際情況還有待大量國(guó)人數(shù)據(jù)證實(shí)。王一飛［１４］認(rèn)為,手冊(cè)第5版及WHO的參考值是一個(gè)重要的歷史記錄,但絕對(duì)不是終點(diǎn),而是一個(gè)新起點(diǎn)。創(chuàng)建中國(guó)特色精液分析是男科學(xué)工作者不可推卸的責(zé)任。陸金春等［８］認(rèn)為手冊(cè)對(duì)精子濃度分析和參考值下調(diào)的推薦缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù),精子活力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的修訂和精子形態(tài)學(xué)的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)和較低的4%的正常參考值與我國(guó)男科實(shí)驗(yàn)室目前使用的標(biāo)準(zhǔn)差距較大。新版標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際應(yīng)用于臨床所需要的時(shí)間更值得關(guān)注。國(guó)外有研究表明,即便是在WHO第4