醫(yī)學(xué)專業(yè) 體外沖擊波對(duì)治療肩周炎的影響

體外沖擊波對(duì)治療肩周炎的影響摘要：目的：為探討體外沖擊波對(duì)肩周炎的影響。方法：抽取60例肩周炎患者，隨機(jī)將其分為治療組30例和對(duì)照組30例，治療組采用韓國(guó)SONOTHERA體外沖擊波疼痛治療儀，沖擊波治療頻率1.8-2.5HZ,強(qiáng)度2.4-3.2bar，根據(jù)患者的情況治療5次為一個(gè)療程，每次2000-2500轉(zhuǎn)。每療程間隔5-7天。對(duì)照組采用日本SK-9SDX干擾波疼痛治療儀，每周3-5次，治療3周，治療60例后進(jìn)行隨訪。治療組總有效率86.6%，對(duì)照組總有效率76.6%。明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論:沖擊波治療安全、有效、無創(chuàng)、無明顯并發(fā)癥，可致內(nèi)腓肽的產(chǎn)生，降低患處對(duì)疼痛的敏感。通過治療探頭的定位和移動(dòng)，可以對(duì)疼痛發(fā)生較廣泛的人體組織產(chǎn)生良好的治療效果。能夠用于肩周炎的治療。關(guān)鍵詞：肩周炎；治療；體外沖擊波肩周炎又稱肩關(guān)節(jié)周圍炎，俗稱凝肩、五十肩。患者表現(xiàn)為長(zhǎng)期過度活動(dòng)，姿勢(shì)不良等所引起的肩關(guān)節(jié)不適，以肩部逐漸產(chǎn)生疼痛為患者就診的情況居多，肩關(guān)節(jié)可有廣泛壓痛，并且疼痛可向上放射到頭后部、向下反射到腕及手指向前到胸部，向后放射到肩胛骨區(qū)，可引起持續(xù)性的肌肉痙攣，最初患者總覺得自己受風(fēng)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能受限而且日益加重，夜間疼痛加劇，多影響睡眠，，達(dá)到某種程度后逐漸緩解，直至最后完全復(fù)原為主要表現(xiàn)。肩關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥。如得不到有效的治療，有可能嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)以及基本日常生活的不能完成。還可出現(xiàn)不同程度的三角肌的萎縮。肩周炎是以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不便和疼痛為主要癥狀的常見疾病。我中心康復(fù)理療科于2017年5月開始運(yùn)用沖擊波治療肩關(guān)節(jié)周圍炎，收到患者一致好評(píng)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1一般資料隨機(jī)選取2017年8月-2018年5月來我單位康復(fù)科就診60例肩周炎患者，其中男性43人，女性17人，年齡在35-70歲，病程2-15個(gè)月，均為單側(cè)肩周炎，左側(cè)36例，右側(cè)24例，患者有不同程度的疼痛，勞累后加重，肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱溝處等處。以肩關(guān)節(jié)向各方向活動(dòng)均受限為主要表現(xiàn)，前屈、外展、后伸、內(nèi)旋外旋明顯受限。經(jīng)排查55例患者肩關(guān)節(jié)X線片無明顯變化，5名患者可見骨質(zhì)疏松，但可在肩峰下見到鈣化陰影，但無骨質(zhì)破壞，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為治療組和對(duì)照組，治療組和對(duì)照組各30人，治療組男16人，女14人，對(duì)照組男17人，女13人，兩組患者年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。大部分患者曾經(jīng)接受過其他治療，包括:針灸治療，口服中藥，使用磁振熱治療儀，超短波治療儀、紅外線治療儀，外用熏蒸，按摩推拿，局部封閉注射以及自行在家中進(jìn)行一些鍛煉。但效果不佳，現(xiàn)來我單位康復(fù)科進(jìn)行治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肩關(guān)節(jié)炎學(xué)術(shù)討論會(huì)上制定的肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)自愿接受各種問卷和調(diào)查量表的評(píng)估和調(diào)查，所有患者均簽署了知情同意書。[4]排除標(biāo)準(zhǔn):頸椎病、肩部骨性病變及內(nèi)臟疾病所致的肩痛、是否有安裝心臟起搏器、最近正在接受或常規(guī)服用抗凝藥物治療、精神疾病、妊娠者以及治療部位是否有感染或皮膚破潰等。[4]1.2治療方法（1）治療組運(yùn)用韓國(guó)漢一公司生產(chǎn)的SONOTHERA體外沖擊波疼痛治療儀進(jìn)行了治療，并充分保證治療機(jī)的穩(wěn)定性、安全性。治療前后皆對(duì)患者進(jìn)行生命體征如血壓、靜息心率，呼吸和體溫的檢測(cè)，如有糖尿病還要進(jìn)行血糖的檢測(cè)?；颊卟扇?cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)在上，治療中防止患者自行移動(dòng)，充分暴露治療部位，尋找肩關(guān)節(jié)最痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)并做標(biāo)記。涂抹耦合劑通過治療探頭的定位和移動(dòng)開始治療，采用順著肌肉起止方向遠(yuǎn)端發(fā)散的方向進(jìn)行，初次設(shè)置沖擊波頻率1.8HZ,強(qiáng)度2.4bar，手持壓力中-高，沖擊次數(shù)2500次，首先在最痛點(diǎn)進(jìn)行1500次，然后對(duì)壓痛點(diǎn)進(jìn)行1000次，如治療過程中患者出現(xiàn)疼痛可調(diào)整頻率和強(qiáng)度，以患者耐受為度。治療次數(shù)為3-5次，治療間隔5-7天。（2）對(duì)照組治療則采用日本SK-9SDX干擾波疼痛治療儀，該治療采用吸水海綿濕式電極，吸附于患者的疼痛部位，干擾頻率0.8-180Hz，四種治療模式可根據(jù)患者可承受力進(jìn)行低、中、高、廣域來調(diào)節(jié)，輸出波形為正弦波，輸出頻率可根據(jù)患者的耐受情況而進(jìn)行調(diào)節(jié)，電壓220V,最大輸出功率40W,治療次數(shù)每周3-5次，持續(xù)3周。沖擊波治療的注意事項(xiàng)；(1)在治療過程中，如果患者感到治療部位酸脹疼痛不可忍受，應(yīng)立即與治療師進(jìn)行溝通調(diào)節(jié)沖擊治療大小。(2)一些患者皮膚敏感，治療后出現(xiàn)治療處皮膚發(fā)紅，半小時(shí)內(nèi)消失則不妨。（3）進(jìn)行沖擊波治療后，告知患者多飲水，促進(jìn)炎性物質(zhì)的排出。（4）治療結(jié)束后，告知患者注意休息，減少?zèng)_擊波治療的部位發(fā)力，充分使治療部位痊愈。1.3評(píng)定依據(jù)《肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表》,從五個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)定：肩關(guān)節(jié)疼痛、肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍(ROM)、肩部日常生活能力（ADL）、肩關(guān)節(jié)肌力及肩部關(guān)節(jié)局部形態(tài)，評(píng)定涵蓋了肩周炎患者的各個(gè)方面的功能，對(duì)其肩關(guān)節(jié)的功能影響作出了相應(yīng)分值，內(nèi)容較為全面，具體。且根據(jù)其對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響確定了分值,以是否患者有肩關(guān)節(jié)疼痛開始評(píng)測(cè)（0-30分）、ROM（25分）評(píng)測(cè)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋，肌力則采用Lovette六級(jí)分類法進(jìn)行評(píng)估，最高5分，ADL的測(cè)定根據(jù)患者每項(xiàng)難易程度完成情況進(jìn)行評(píng)分，分為七項(xiàng)共35分，而肩關(guān)節(jié)的局部形態(tài)主要通過觸診來觀察肩關(guān)節(jié)有無脫位、有無畸形、有無假關(guān)節(jié)形成及其程度，以上五項(xiàng)總分100分。[3]總分越高，功能相對(duì)越好，且可根據(jù)分值的高低了解肩關(guān)節(jié)目前存在的問題，反應(yīng)該肩關(guān)節(jié)功能目前處于的狀況,方便進(jìn)行開展下一步的治療工作，并采取針對(duì)性的治療手段,提高治療效果，測(cè)量的前后均由一名不知具體情況的治療師來進(jìn)行。1.4療效標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的肩周炎療效標(biāo)準(zhǔn)。(1)治愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)；(2)顯效：肩部疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)；(3)好轉(zhuǎn)：肩部疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)功能有所改善,但仍有活動(dòng)受限；(4)無效：癥狀與體征均無改善。并根據(jù)《肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表》表明:100-85分為優(yōu)秀，84-70分為好，69-50分為一般，50分以下為差。[3]1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理治療組及對(duì)照組優(yōu)良率進(jìn)行2檢驗(yàn)2結(jié)果兩組均治療3個(gè)療程，隨訪3-6個(gè)月，其中治療組治愈13例，顯著8例，有效5例，無效4例，治療組總有效率86.6%，對(duì)照組30例中，治愈10例，顯效9例，有效4例，無效7例，總有效率76.6%，治療組與對(duì)照組差異顯著(P<0.05)。[3]采用總有效率=(治愈+顯著+有效)/總?cè)藬?shù)×100%3討論肩關(guān)節(jié)是由肩肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩峰下結(jié)構(gòu)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)六部分組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體。而肩肱關(guān)節(jié)是人體運(yùn)動(dòng)范圍最大且最靈活的關(guān)節(jié)同時(shí)也是人體大關(guān)節(jié)中最不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)為此容易受到勞損和外傷。[11]肩周炎以起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，以后疼痛逐漸加劇呈鈍痛或刀割樣痛，多為慢性發(fā)作，并呈持續(xù)性，尤其在肩關(guān)節(jié)受牽拉或碰撞后，引起劇痛，并且逐漸疼痛向頸項(xiàng)及上肢以肘部方向發(fā)散，嚴(yán)重時(shí)肘關(guān)節(jié)受影響，表現(xiàn)為屈肘時(shí)不能梳頭發(fā)，摸不到對(duì)側(cè)耳朵，夜間肩部疼痛加劇，甚至影響患者的正常作息，多個(gè)關(guān)節(jié)受限，對(duì)氣候變化(寒冷尤甚)及其敏感，病情逐漸加重后，基本日常自理難以完成如梳頭、穿脫衣服、洗臉等動(dòng)作均受限制，后期，肩胛提肌、上臂肌群也有不同程度廢用性萎縮，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。[5]肩周炎的治療誤區(qū)一:許多患者都認(rèn)為五十肩，可能過了五十歲就會(huì)有好轉(zhuǎn)，甚至覺得肩周炎不需要治療，自己會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。其實(shí)殊不知這樣加重了肩周炎的肩痛和功能障礙，在患者看來只要肩部不出現(xiàn)疼痛且比之前活動(dòng)范圍大，就覺得肩周炎好了，其實(shí)不知已遺留了或多或少不同程度的功能障礙，好多活動(dòng)皆由肩關(guān)節(jié)的其他肌肉代償完成，因此感覺不到肩關(guān)節(jié)的功能受限制。所以進(jìn)行肩周炎治療的目的主要在于提高患者日后的生活質(zhì)量，最大限度恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，縮短病程。誤區(qū)二；過度使用活血化瘀止疼藥，在接受沖擊波治療前對(duì)60名肩周炎患者逐一的進(jìn)行了問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果出曾經(jīng)有55人在肩周炎出現(xiàn)疼痛后選擇自行貼膏藥、用白酒拍打、任意服用或外用止痛藥。引起疼痛的根源不能及時(shí)得到適當(dāng)處理，甚至加重了疼痛，引起慢性疼痛。而止痛藥或者一些膏藥只起到了局部暫時(shí)緩解或控制疼痛的作用，治標(biāo)不治本。在過去的30年里，體外沖擊波在治療人體結(jié)石方面已取得了成功，研究表明高能量沖擊波產(chǎn)生的物理學(xué)效應(yīng)適用于治療結(jié)石病，而中低能量的沖擊波產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)或物理學(xué)效可作用于治療骨科疾病。[7]體外沖擊波治療是利用電液壓效應(yīng)、電磁效應(yīng)和壓電效應(yīng)等物理學(xué)效應(yīng)所產(chǎn)生的沖擊波聚焦于人體特定部位，通過對(duì)人體內(nèi)部組織、細(xì)胞產(chǎn)生一系列生物學(xué)效應(yīng)而達(dá)到治療目的。[2]近年來一些學(xué)者認(rèn)為沖擊波能夠通過提高痛閾來使疼痛減輕或緩解。另有學(xué)者認(rèn)為沖擊波的牽張和壓應(yīng)力可引起壓電效應(yīng)及空化效應(yīng),從而改變受沖擊部位組織細(xì)胞電位,產(chǎn)生電荷變化帶來的生物效應(yīng)以治療疾病。體外沖擊波在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用不斷發(fā)展,但體外沖擊波的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制上還不完全清楚。另外高能沖擊波在骨與肌腱內(nèi)部產(chǎn)生一系列物理效應(yīng),從而松解粘連,達(dá)到治療疾病的目的。[1]體外沖擊波對(duì)病灶和疼痛部位在肌肉、肌腱、肌腱附著點(diǎn)及筋膜處有明顯松解作用，并表明體外沖擊波治療肩周炎，主要是利用沖擊波在液電能量轉(zhuǎn)換及傳遞過程中，造成肩關(guān)節(jié)骨、關(guān)節(jié)囊、韌帶及肌腱等不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，分離肩關(guān)節(jié)周圍粘連組織，從而松解粘連，同時(shí)受沖擊部位組織微循環(huán)加速,改善局部組織血液循環(huán)，并對(duì)痛覺神經(jīng)感受器加強(qiáng)刺激，從而緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。[9]但是在我看來沖擊波治療則是通過改善激痛點(diǎn)所影響區(qū)域的功能障礙，分解積存的代謝產(chǎn)物，刺激受影響的區(qū)域肌群，阻斷向心性疼痛傳導(dǎo)，特有的治療模式及治療探頭，從而達(dá)到治療目的。沖擊波激痛點(diǎn)的治療效果取決于激痛點(diǎn)準(zhǔn)確定位。同時(shí)準(zhǔn)確定位的激痛點(diǎn)往往有受影響肌群或肌腱的增厚，變硬，觸壓激痛點(diǎn)往往可以引發(fā)整個(gè)受影響區(qū)域不同程度的放射性疼痛。沖擊波無法改善其影像學(xué)異常，但是能明顯緩解肩周炎引起的疼痛并增進(jìn)關(guān)節(jié)功能。[8]沖擊波治療是處理多種骨關(guān)節(jié)疾病的一種非侵入性治療手段，其利用沖擊波的作用機(jī)制治療骨折不愈合，骨不連、跟痛癥、肩周炎、網(wǎng)球肘有顯著的治療效應(yīng)，除了發(fā)現(xiàn)有少量4%的患者出現(xiàn)局部并發(fā)癥如腫脹、皮下瘀血、瘀斑等外，未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重的全身并發(fā)癥，因此充分體現(xiàn)了體外沖擊波可通過提高痛域而導(dǎo)致疼痛減輕或緩解，保證了治療的安全性。[6]4、小結(jié)綜上所述運(yùn)用沖擊波治療安全、有效、無創(chuàng)、無明顯并發(fā)癥并且可有效緩解肩周炎患者的疼痛癥狀以及加大了患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，有利于患者的疾病恢復(fù)，值得臨床上推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)：[1]張盤德.彭小文.容小川.尹杰.體外沖擊波治療肩周炎治療次數(shù)與鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系研究[J],中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志2014(06)[2]安華.李小雯.于長(zhǎng)隆.應(yīng)用體外沖擊波治療末端病的療效觀察[J],中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2004，23（3）[3]李海燕.靳兵.吳輝.肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表及可靠性研究[J],中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.1993,8(05)[4]郭長(zhǎng)發(fā).肩周炎的診斷與康復(fù)[M].北京；中國(guó)醫(yī)學(xué)科技出版社，1993.[5]弓連俊.肩周炎的診斷和病例總結(jié)分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志.2019(06)[6]梁新軍.夏仁云.體外沖擊波的機(jī)制及其在骨科的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué).骨科學(xué)分冊(cè).2003.3(02)[7]王琪.蔣逢.骨科沖擊波治療機(jī)的原理與應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)療器械雜志.2010.04[8]周寧.邵斌.陳勇.彭軍等.沖擊波治療肩周炎的單盲研究.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.2009（06）[9]張麗艷.唐夢(mèng)雨.任晉陽.齊永杰等.體外沖擊波治療肩關(guān)節(jié)周圍炎90例臨床觀察[J]中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志2010.11[10]邢更彥.井茹芳.楊傳鐸.體外沖擊波治療網(wǎng)球肘、肩周炎及跟痛癥的作用探討.現(xiàn)代康復(fù).2001.11（05）[11]許其云.體外沖擊波治療肩周炎的療效觀察與體會(huì).中國(guó)