利尿脫水藥課件

舊課復(fù)習(xí)1.為什么乙酰苯胺類無(wú)明顯消炎、抗風(fēng)濕作用？2.為什么甾體激素的抗炎作用比解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥強(qiáng)？3.嗎啡為何不宜用于分娩止痛？4.哪些藥不受麻醉藥品管理?xiàng)l例限制？5.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛作用及應(yīng)用？第22章利尿脫水藥Chapter22DiureticsandDehydrants

藥學(xué)院藥理教研室張仲林教授目的與要求Ⅰ.掌握：常用利尿藥〔呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、乙酰唑胺〕的作用、用途、不良反響。Ⅱ.熟悉：利尿藥的作用部位、作用機(jī)制與其利尿作用之間的關(guān)系；甘露醇的作用、用途、不良反響。Ⅲ.了解：其它脫水藥的特點(diǎn)及用途。第一節(jié)利尿藥〔Diuretics〕利尿藥〔diuretics〕是一類直接作用于腎臟，影響尿液生成過(guò)程，促進(jìn)電解質(zhì)和水的排出，消除水腫的藥物。主要內(nèi)容概述概念尿生成生理利尿藥的作用部位與分類常用藥物高效類中效類低效類利尿藥的用藥原那么Renalanatomyandphysiology

一、概述〔一〕腎臟的解剖結(jié)構(gòu)利尿結(jié)構(gòu)HO2HO2近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)降支髓袢升支粗段遠(yuǎn)曲小管集合管皮質(zhì)〔二〕尿生成的根本過(guò)程水電解質(zhì)H+K+NH3HO2HO2Na+ClHO2Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)HO2HO2降支髓袢升支粗段Na+Na+ClClCA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管Na+Cl問(wèn)題：原尿形成的動(dòng)力是什么？①腎血流量②有效濾過(guò)壓〔滲透壓差〕〔二〕尿生成生理1.腎小球?yàn)V過(guò)：濾過(guò)量：180L/d，終尿量：1-2L/d,濾出液成份：除蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)及細(xì)胞外的其它成份。影響因素：腎血流量因有“球—管平衡〞的存在，濾過(guò)液的重吸收始終占腎小球?yàn)V過(guò)量的65%-70%左右。其生理意義在于使尿量不至于因腎小球的濾過(guò)增減而出現(xiàn)大幅度的變動(dòng)。故通過(guò)增加腎小球?yàn)V過(guò)率的藥〔強(qiáng)心苷、氨茶堿、多巴胺等〕來(lái)利尿，其作用很弱。2.腎小管重吸收與分泌：K+再循環(huán)驅(qū)動(dòng)Mg2+Ca2+重吸收〔三〕利尿藥的概念與分類：利尿藥是一類作用于腎臟，能增加電解質(zhì)和水的排出，使尿量增加的藥物。利尿藥按作用強(qiáng)度分：1.高效利尿藥：呋塞米、依他尼酸、布美他尼2.中效利尿藥：氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺、氯噻酮、美托拉宗3.低效利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、乙酰唑胺利尿藥按對(duì)尿鉀的影響分：1.排鉀利尿藥：高效能利尿藥、中效能利尿藥、乙酰唑胺。2.留鉀利尿藥：除乙酰唑胺外的全部低效能利尿藥。Tubulartransportsystemsofdiureticsanddehydrants高效能利尿藥中效能利尿藥低效能利尿藥低效能利尿藥H+抗利尿激素〔五〕利尿藥的作用部位與分類二、常用藥物〔一〕高效利尿藥[藥理作用]機(jī)理：1.抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部和髓質(zhì)部Na-K-2Cl轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體2.擴(kuò)張血管外周血管阻力下降腎血流量增加腎功能改善呋塞米的作用機(jī)理1.抑制髓袢升支皮質(zhì)部和髓質(zhì)部Na-K-2Cl轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體Na、K、Cl重吸收

腎髓質(zhì)滲透壓

尿的稀釋、濃縮功能

尿量小管液[Na]

腎素分泌Na-K交換醛固酮分泌尿K2.擴(kuò)張血管外周血管阻力

腎血管阻力腎血流量腎功能改善HO2HO2近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段Na+Na+ClCl遠(yuǎn)曲小管集合管依他尼酸呋塞米+K

Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白呋噻米管腔膜面〔原尿〕

腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面〔組織間液〕Na+2Cl-〔+〕2Cl-ATPK+Na+Ca2+,Mg2+K+K+K+反向擴(kuò)散管腔內(nèi)正電位驅(qū)使二價(jià)陽(yáng)離子重吸收〔—〕特點(diǎn)：1.作用強(qiáng)〔排鈉量可達(dá)23%，尿量可達(dá)50—60L/d〕、快〔顯效：口服30—60分；靜注5—10分〕、短〔維持：口服6—8小時(shí)；靜注2—4小時(shí)〕。2.排鉀利尿[臨床應(yīng)用]1.它藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫：各類心、肝腎性水腫。2.急性腦水腫、肺水腫：腦水腫合并心衰者尤佳。3.防治急性腎功衰：早期使用預(yù)防；大劑量治療。4.加速毒物排泄：較大劑量，尿量5L/d，經(jīng)腎臟排泄藥物〔苯巴比妥、阿司匹林等〕中毒的搶救。5.高鈣血癥：增加K+排出，抑制Ca2+的重吸收[不良反響]1.水和電解質(zhì)紊亂：低血容量、低血鉀〔可致惡心、嘔吐、腹脹、肌無(wú)力、心律失常；誘發(fā)強(qiáng)心甙中毒；誘發(fā)肝昏迷〕、低血鈉、低氯堿血癥〔低氯性堿中毒〕、低血鎂。2.高尿酸血癥。3.耳毒性〔大量久用〕：耳鳴、聽(tīng)力下降、耳聾，禁與氨基甙類合用。4.胃腸道反響：惡心、嘔吐、上腹不適、胃腸出血等。宜飯后服。5.過(guò)敏〔偶見(jiàn)〕：皮疹、嗜酸粒細(xì)胞↑、WBC及PLT減少、間質(zhì)性腎炎等。高效能利尿藥-臨床應(yīng)用藥理作用、臨床應(yīng)用抑制髓袢升支粗段Na+/K+/2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子腎稀釋、濃縮功能破壞嚴(yán)重水腫

腦水腫

腎血流量↑

急性肺水腫

排毒高鈣血癥高效利尿

擴(kuò)張血管

應(yīng)用治療急慢性腎衰治療小結(jié)高效能利尿藥不良反響耳毒性低血鉀癥低血鈉癥低血鎂量低氯堿血癥

高尿酸血癥其他“四低一高〞胃腸道反響過(guò)敏反響小結(jié)常用高效能利尿藥比較〔二〕中效利尿藥[藥理作用與臨床用途]1.利尿：機(jī)理：見(jiàn)圖21〕抑制遠(yuǎn)曲小管前部Na-Cl轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體2〕抑制碳酸酐酶特點(diǎn)：1〕作用適中〔排鈉量8%〕、較快、持久>12h〕2〕排鉀利尿應(yīng)用：常用于各種水腫氫氯噻嗪的作用機(jī)理1.利尿：1〕抑制遠(yuǎn)曲小管前部Na-Cl轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體2〕抑制碳酸酐酶H-Na交換Na+、K+、Cl-、HCO3-、水排出增多〔利尿〕2.降壓：血管壁[Na+]Na-Ca交換血容量血管平滑肌內(nèi)[Ca]

血管對(duì)升壓物的敏感性血管擴(kuò)張血壓

3.抗利尿：煩渴、飲水

血漿晶滲壓

抑制腎小管上皮細(xì)胞PDE

胞內(nèi)cAMP腎小管對(duì)水通透性

尿量

HO2HO2近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段HO2遠(yuǎn)曲小管集合管噻嗪類Na+Cl管腔膜面〔原尿〕

腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面〔組織間液〕Na+ATPK+Na+K+主細(xì)胞Na+Cl-Na+-K+

交換Na+-Cl-

轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)合體Na+Cl-噻嗪類〔—〕2.降壓：機(jī)理：見(jiàn)圖2應(yīng)用：可用于各型高血壓〔詳見(jiàn)抗高血壓藥〕3.抗利尿：見(jiàn)圖2機(jī)理：1〕利尿降低血漿滲透壓減輕煩渴減少飲水2〕抑制PDE胞內(nèi)[cAMP]腎小管對(duì)水的通透性應(yīng)用：輕癥尿崩癥及抗利尿激素治療無(wú)效的尿崩癥。[不良反響]1.電解質(zhì)紊亂：低血氯〔低氯性堿中毒〕、低血鈉、低血鉀、低血鎂、高血鈣等。2.高尿酸血癥：痛風(fēng)者慎用。3.影響代謝：高血糖〔糖尿病者慎用〕、高血脂。4.過(guò)敏〔偶見(jiàn)〕：皮疹、發(fā)熱、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。對(duì)磺胺過(guò)敏者禁用。5.升高血尿素氮：嚴(yán)重腎功不良者禁。[常用藥物比較]〔見(jiàn)下表〕常用中效能利尿藥比較中效能利尿藥-臨床應(yīng)用作用原理、藥理作用、臨床應(yīng)用抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+/Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子

K+、Na+、Cl-

排出↑促進(jìn)Ca2+的重吸收Ca2+排出↓抑制碳酸酐酶活性HCO3-

排出↑降壓抗利尿中效利尿水腫治療高尿鈣治療原發(fā)性高血壓

治療尿崩癥

治療小結(jié)中效能利尿藥-不良反響不良反響過(guò)敏反響低鉀血癥低血鈉癥低血鎂癥低氯堿血癥

“四低三高〞高尿酸血癥

高血糖高脂血癥小結(jié)〔三〕低效利尿藥螺內(nèi)酯〔安體舒通〕[藥理作用]機(jī)理：競(jìng)爭(zhēng)性阻斷醛固酮受體抑制Na-K交換留鉀利尿特點(diǎn)：1.作用弱〔排鈉量2%〕、慢〔口服一天顯效〕、持久〔5-6天〕2.作用強(qiáng)度與體內(nèi)醛固酮水平正相關(guān)3.留鉀利尿HO2HO2近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管螺內(nèi)酯Na+Cl管腔膜面〔原尿〕

腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面〔組織間液〕ATPK+Na+主細(xì)胞醛固酮醛固酮受體拮抗藥(螺內(nèi)酯)Na+Na+H+H+HCO3-+H2CO3H2O+CO2H2O+CO2H2CO3HCO3-CA乙酰唑胺醛固酮插入細(xì)胞Na+-H+

交換[臨床應(yīng)用]1.伴醛固酮增高的水腫〔肝硬化腹水，腎病綜合征、慢性心衰、晚期腎性高血壓水腫等〕2.與排鉀利尿藥合用于各種水腫增效，減少鉀的喪失〕[不良反響]1.單獨(dú)久用：高血鉀，嚴(yán)重腎功不良者禁。2.性激素樣作用：男性乳房發(fā)育、性功能障礙、女性多毛癥。3.神經(jīng)系病癥：頭痛、嗜睡、倦怠、精神紊亂等。乙酰唑胺〔醋唑磺胺〕[藥理作用]房水生成眼壓機(jī)理：抑制碳酸酐酶H-Na交換排鉀利尿腦脊液生成顱內(nèi)壓特點(diǎn)：1.作用弱、快〔口服0.5h顯效〕、短〔8-12h〕2.易致代謝性酸中毒，易產(chǎn)生耐受性。[臨床應(yīng)用]治療青光眼，腦積液、腦水腫，堿化尿液。[不良反響]消化道反響、神經(jīng)系病癥、低血鉀、代謝性酸中毒、腎結(jié)石、視力下降、性欲喪失、誘發(fā)痛風(fēng)、動(dòng)物致畸等。HO2HO2Na+Na+H+CA近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段HO2遠(yuǎn)曲小管集合管乙酰唑胺H+-Na+交換乙酰唑胺〔弱效〕碳酸酐酶抑制劑基側(cè)膜面〔組織間液〕CA+Na+CAHCO3-+H+H2O+CO2

近曲小管腎小管上皮細(xì)胞管腔膜面（原尿）ATPCAH++HCO3-H2CO3CO2+H2OH2CO3Cl-Na+K+CA氨苯蝶啶[藥理作用]機(jī)理：直接抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管的鈉泵抑制Na-K交換留鉀利尿特點(diǎn)：1.作用弱、快〔口服2-4小時(shí)顯效〕。2.能促尿酸和Ca2+的排泄。[臨床應(yīng)用]與排鉀利尿藥合用于各種水腫。[不良反響]1.單獨(dú)久用：高血鉀。2.消化道反響：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、上腹不適等。3.神經(jīng)系病癥：嗜睡、乏力等。HO2HO2近曲小管皮質(zhì)髓質(zhì)降支高滲髓質(zhì)髓袢升支粗段CA+KNa+H+ADHHO2ADHHO2HO2遠(yuǎn)曲小管集合管氨苯蝶啶管腔膜面〔原尿〕

腎小管上皮細(xì)胞基側(cè)膜面〔組織間液〕Na+K+鈉通道阻滯劑

氨苯蝶啶主細(xì)胞Na+-K+

交換Na+-H+

交換Na+Na+H+H+常用低效能利尿藥比較低效能利尿藥螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶作用的比較螺內(nèi)酯氨苯蝶啶作用原理

與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)集合管上的醛固酮受體而排Na+保K+直接抑制遠(yuǎn)曲小管、集合管的Na通道而排Na+保K+臨床應(yīng)用

醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫充血性心力衰竭與噻嗪類合用治療頑固性水腫不良反應(yīng)

高鉀血癥高鉀血癥禁忌癥

腎衰、高血鉀患者腎衰、高血鉀患者小結(jié)三、用藥原那么利尿藥通過(guò)抑制腎小管的重吸收功能而產(chǎn)生作用。常用藥物因作用部位、機(jī)理不同，其利尿作用也不同。該類藥主用于：1.各種水腫：1〕心性：多用噻嗪類，重者用高效類〔應(yīng)注意補(bǔ)鉀〕2〕腎性：一般用噻嗪類或高效類，對(duì)嚴(yán)重腎功不良者效果欠隹。3〕肝性：常用螺內(nèi)酯，必要時(shí)可與噻嗪類或高效類合用。4〕急性肺水腫、腦水腫：宜用高效類。2.治療高血壓：多用噻嗪類，重者可用高效類。3.治療尿崩癥：僅噻嗪類有此作用，一般用于輕癥者。4.排毒：多用高效類，需配合輸液。藥物記憶歌訣利尿藥利尿藥物強(qiáng)中弱，作用腎臟鈉排出；嚴(yán)重水腫腎衰竭，宜選速尿來(lái)救急；中效雙克常用到，心性水腫效果好，留鉀利尿弱效差，各型水腫伍用它；強(qiáng)中謹(jǐn)防‘上下癥’，弱效注意鉀過(guò)剩。注：“上下癥〞指強(qiáng)效利尿藥的五低一高癥(低血容量、低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥；高尿酸血癥)；中效利尿藥的四低三高癥(低血鉀、低血鈉、低血鎂、低氯堿血癥；高尿酸血癥、高血糖、高脂血癥)；低效利尿藥中的螺內(nèi)酯及氨苯蝶啶的一高癥〔高血鉀〕。第二節(jié)脫水藥

〔DehydrantAgents〕主要內(nèi)容概念：脫水藥〔滲透性利尿藥〕常用藥：20%甘露醇、25%山梨醇、50%葡萄糖目的要求掌握甘露醇的作用、用途、不良反響；了解其它同類藥的特點(diǎn)。一、概念

脫水藥是一類能提高血漿滲透壓，促使組織脫水的藥物。本類藥在體內(nèi)很少被代謝，主以原形經(jīng)腎排泄，從而提高腎小管的滲透壓，阻礙腎小管對(duì)水和電解質(zhì)的重吸收，產(chǎn)生利尿作用。故也稱滲透性利尿藥。脫水藥的共同特性多數(shù)藥物在體內(nèi)不被代謝，不易進(jìn)入組織容易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)不被或極少被腎小管重吸收除脫水、利尿外，無(wú)其它明顯藥理作用

二、常用藥20%甘露醇〔mannitol〕[作用、用途]機(jī)理：見(jiàn)圖1應(yīng)用：1.腦水腫：為首選藥。但伴肺水腫者應(yīng)首選呋噻米。2.急性閉