瑞芬太尼臨床麻醉應(yīng)用

前言藥效強(qiáng)起效迅速劑量可控制性大對(duì)肝、腎功能無(wú)損害對(duì)呼吸、循環(huán)、中樞作用為劑量依賴(lài)型不引起胎兒呼吸抑制因此，可用于各種大小手術(shù)的麻醉。

瑞芬太尼（remifentanil）是最新的μ阿片受體激動(dòng)藥，具有以下特點(diǎn)：2023/11/91Ⅰ瑞芬太尼的藥物效應(yīng)2023/11/92*鎮(zhèn)痛作用瑞芬太尼的EC50為2.4土0.6μg/L鎮(zhèn)痛作用峰值血藥濃度5~8μg/L（相當(dāng)于成人給藥0.2～1.0μg/kg/min）。Cp50切皮為2μg/L（芬太尼為4.12μg/L

）瑞芬太尼產(chǎn)生“封頂效應(yīng)”血漿藥物濃度為32μg/L

2023/11/93*瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜催眠作用瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于鎮(zhèn)靜催眠作用瑞芬太尼意識(shí)喪失劑量的ED50為12μg/kg。瑞芬太尼即使劑量達(dá)20μg/kg，也不是所有病人都產(chǎn)生意識(shí)喪失。2023/11/94*抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)單次劑量瑞芬太尼效果不夠理想瑞芬太尼1μg/kg+異丙酚0.5~1mg/kg，77%病人無(wú)插管反應(yīng)瑞芬太尼0.5μg/kg/minivdrip30s+異丙酚1~2mg/kg+瑞芬太尼0.5μg/kg/minivdrip至插管完成2023/11/95Ⅱ瑞芬太尼對(duì)生理的影響6*瑞芬太尼對(duì)呼吸的影響無(wú)外界刺激時(shí)，0.05~0.1μg/kg/min輸注時(shí)，每分通氣量下降50%。Dershuitz等：以0.025μg/kg/min的速度用于肝功能受損病人3h，發(fā)現(xiàn)通氣量下降28%，但其恢復(fù)至正常時(shí)間及清除率與健康人類(lèi)似Shlugman等：用于腎功能?chē)?yán)重受損病人，每分通氣量下降程度與正常人相似，但停藥15min,每分通氣量?jī)H恢復(fù)至正常值85%。瑞芬太尼靜注3h，停藥后呼吸恢復(fù)＜15min。2023/11/97*瑞芬太尼對(duì)循環(huán)影響當(dāng)劑量2μg/kg時(shí)，瑞芬對(duì)收縮壓和心率影響很小。當(dāng)用瑞芬10μg/kg單獨(dú)誘導(dǎo)時(shí)，使血壓下降10%~40%，心率減慢。麻醉維持中與異氟醚合用時(shí)，瑞芬對(duì)循環(huán)抑制較輕，瑞芬＜10μg/kg時(shí)，BP和HR下降10%~40%，每次追加劑量＞2μg/kg時(shí)（直至30μg/kg）BP和HR不會(huì)再有大幅度下降2023/11/98*瑞芬太尼對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響對(duì)EEG的抑制呈劑量依賴(lài)型。對(duì)腦血流、顱壓影響小。驚厥罕見(jiàn)。2001年Gary等首次報(bào)道，瑞芬用于輔助鎮(zhèn)靜（1.0μg/kg/min)時(shí)發(fā)生驚厥一例，具體原因不明，認(rèn)為合用咪唑安定或減少瑞芬用量可避免癲癇發(fā)生。2023/11/99*肌僵直影響肌僵直呈劑量依賴(lài)型。劑量＜2μg/kg，時(shí)間＞1min時(shí)，一般無(wú)肌肉僵直出現(xiàn)。2023/11/910*對(duì)胎兒的影響瑞芬太尼容易通過(guò)胎盤(pán)。但在胎兒體內(nèi)代謝迅速。不引起胎兒呼吸抑制。2023/11/911*對(duì)組織胺影響瑞芬太尼不引起組織胺釋放2023/11/912Ⅲ瑞芬太尼的臨床麻醉應(yīng)用13*適應(yīng)范圍全麻氣管內(nèi)插管誘導(dǎo)全麻維持輔助神經(jīng)阻滯麻醉各種大小手術(shù)2023/11/914*全麻誘導(dǎo)（Ⅰ）吳新民等：瑞芬2μg/kg+異丙酚1～2mg/kg+琥珀膽堿1~1.5mg/kg依次iv，插管。VictorDeCastro等：0.5μg/kg/min，3~5min，連續(xù)靜脈輸注+異丙酚或硫賁妥鈉iv。優(yōu)點(diǎn)：以上述劑量，氣管插管反應(yīng)少，無(wú)心動(dòng)過(guò)速，無(wú)血壓升高，亦無(wú)術(shù)后蘇醒延遲2023/11/915*全麻誘導(dǎo)（Ⅱ）

廣西醫(yī)大一院等：瑞芬1～2μg/kg，異丙酚2mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1～0.15mg/kg或琥珀膽堿1.5～2mg/kg盛婭儀等：瑞芬1μg/kgiv，0.5μg/kg/minivdrip3min，丙泊酚1mg/kgiv，75μg/kg/minivdrip至意識(shí)喪失，維庫(kù)溴銨0.1～0.15mg/kg，iv2023/11/916*全麻醉維持（Ⅰ）瑞芬太尼＋吸入麻醉藥瑞芬太尼＋異丙酚2023/11/917*全麻維持（Ⅱ）吳新民等，Mastronardi等：瑞芬0.2μg/kg/min微泵連續(xù)靜脈輸注，復(fù)合吸入66%N2O，間斷靜注肌松藥追加如果麻醉深度不夠：⑴SBP升高＞2kpa或SBP＞18.7kpa，體外循環(huán)時(shí)，MBP≥9.7kpa；⑵HR升高≥20%或HR≥90bpm；⑶流淚吳新民等0.85μg/kg，（徐振邦等1μg/kg）手術(shù)結(jié)束前注射長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥，如芬太尼0.1mg2023/11/918*全麻醉維持（Ⅲ）廣西醫(yī)大一院等：瑞芬太尼5~18μg/kg/h（0.08~0.3μg/kg/min)異丙酚3~5mg/kg/h間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨切皮前靜注瑞芬太尼1μg/kg手術(shù)結(jié)束，停用瑞芬太尼前靜注芬太尼0.1mg2023/11/919*全麻醉維持（Ⅳ）瑞芬太尼0.2μg/kg/min+異丙酚80μg/kg/min可獲得最佳血漿藥物濃度(4.08μg/L和2.55μg/kg)2023/11/920*老年病人應(yīng)用老年人瑞芬太尼EC50比健康患者低50%初始劑量應(yīng)減少50%

彭勁松等，誘導(dǎo)插管：安定0.05~1mg/kg+依托咪酯0.2mg/kg+維庫(kù)溴銨0.08mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg維持：瑞芬太尼0.1μg/kg/min，微泵連續(xù)給藥，吸入異氟烷，間斷靜注肌松藥結(jié)果：誘導(dǎo)后MAP132±7.4mmHg~108±8.6mmHg(P<0.01)；HR78±9~63±11（P〈0.01）2023/11/921*小兒麻醉應(yīng)用DztekinS等誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.5mg/kg+阿托品10μg/kg+瑞芬0.5μg/kg/min，60s后，給異丙酚2.5mg/kg+羅庫(kù)溴銨0.3mg/kg維持：瑞芬太尼0.5μg/kg/min，間斷靜注肌松藥、咪達(dá)唑侖2023/11/922*體外循環(huán)心臟手術(shù)Pauls等：瑞芬太尼0.83μg/kg/min用于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，能明顯減輕高血壓反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇分泌；0.85μg/kg/min術(shù)后心梗發(fā)生率降低徐振邦等：冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，單次劑量2~5μg/kg，或持續(xù)輸注1~2μg/kg/min

一般心臟手術(shù)全麻誘導(dǎo)1.0μg/kg/min，維持1.0μg/kg/min時(shí)，93%的病人對(duì)切開(kāi)胸骨無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。2023/11/923*顱腦手術(shù)全麻誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.07mg/kg、硫噴妥鈉4~6mg/kg、維庫(kù)溴銨0.2mg/kg、瑞芬太尼1.0μg/kg/min

術(shù)中維持瑞芬太尼0.4μg/kg/min

優(yōu)點(diǎn)：復(fù)合瑞芬太尼與阿芬太尼相比，平均動(dòng)脈壓和腦灌注壓明顯下降，但顱內(nèi)壓無(wú)明顯變化2023/11/924*瑞芬太尼輔助神經(jīng)阻滯和區(qū)域麻醉徐振邦等：瑞芬太尼0.05~0.1μg/kg/min與咪達(dá)唑侖合用可降至0.025μg/kg/min；RR＜8bpm或呼吸暫停15秒或Spo2 ≤90%或PetCO2＞6.7kpa應(yīng)停止輸注或降低速度2023/11/925*宮腔鏡檢查

肖曉山等：緩慢靜注瑞芬太尼1.0μg/kg，瑞芬太尼0.1μg/kg/min微泵持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束

2023/11/926*人流手術(shù)肖曉山等：瑞芬太尼1.0μg/kgμg/kg+異丙酚1.2mg/kg于60秒內(nèi)靜注完畢，立即開(kāi)始人流手術(shù)2023/11/927IV.瑞芬太尼的不良反應(yīng)2023/11/928惡心42%~50%嘔吐17%~30%低血壓53%心動(dòng)過(guò)緩10%肌僵直8%瘙癢16%發(fā)熱感5%焦慮2%2023/11/929Ⅴ、預(yù)防瑞芬太尼+異丙酚誘導(dǎo)低血壓瑞芬太尼