初治涂陽短程在農(nóng)村肺結核病患者管理中的應用

初治涂陽短程在農(nóng)村肺結核病患者管理中的應用

非住院化療成功的關鍵是有效的化療計劃和治療管理。全程督導下的短程化療(DOTS)是當今最有成效的治療管理方式,但其投入大,在我國廣大農(nóng)村特別是老少邊窮地區(qū),實施DOTS還有一定困難。本文對上述地區(qū)如何保證肺結核病患者治療效果,就改進患者治療管理方法進行探索與研究。1對象和方法1.1目標河北省20個縣422例新發(fā)涂陽肺結核病患者,既往用抗結核藥物少于兩周。1.2患者用藥雙日用藥采用全程間歇短化方案2H3R3Z3E3(S3)/4H3R3,規(guī)定患者逢雙日用藥。頓服藥物劑量:異煙肼(INH,H)600mg,利福平(RFP,R)600mg,吡嗪酰胺(PZA,Z)2000mg,乙胺丁醇(EMB,E)1200mg或鏈霉素(5M,S)0.75g。1.3建立宣傳教育管理組入選病例以患者所在鄉(xiāng)為單位隨機分為兩組,即全程督導組和面對面宣傳教育管理組。河北省疾病預防控制中心結核病防治所成立研究小組,負責本研究的縣級結核病防治人員的培訓、督導和質量控制。所選縣結核病防治所組成3人小組負責選例和具體實施。1.3.1全流程監(jiān)控在患者治療全過程中,患者每次用藥均在督導人員直接面試下進行。1.3.2面向公共宣傳管理1.3.2.肺結核病的治療(1)縣結核病防治科設立專人于項目實施前經(jīng)省、市級培訓,在患者初診時進行面對面宣傳教育,時間不少于30分鐘。(2)研究小組設計10條統(tǒng)一宣傳教育內(nèi)容:①肺結核病是一種嚴重危害人類健康的傳染病。得了肺結核病如果不能徹底治療就會完全喪失勞動能力,而且還會傳染他人,對個人和家庭都是極大的危害;②肺結核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病,主要通過患者咳嗽、打噴嚏或大聲說話時噴出的飛沫傳播給他人。治療開始兩個月一定要注意對家人及周圍人群的空氣傳播;③我國已經(jīng)實行對傳染性肺結核病患者進行免費檢查和免費抗結核藥物治療;④結核病是可以治愈的,要樹立堅定信心,充分與醫(yī)生配合;⑤堅持按醫(yī)生制定的化療方案規(guī)則治療,完成規(guī)定的療程是治好結核病的關鍵;⑥肺結核病患者開始接受正規(guī)藥物治療后2～3個星期一般就沒有了傳染性,痰中沒有查出結核桿菌的肺結核病患者,可以參加正常的社會活動;⑦服藥后可能出現(xiàn)副反應。一旦出現(xiàn)副反應,及時找醫(yī)生處理,不要自行停藥;⑧自行停藥或斷藥,都會影響治療效果。如果不按醫(yī)囑,斷斷續(xù)續(xù)服藥,一旦形成慢性、耐藥性結核病,將給治愈造成很大難度;⑨治療期間要按醫(yī)生要求定期送痰到結核病防治所檢查,每次復診查痰時,要留好夜間痰和清晨痰帶到結核病防治所檢查;⑩由于肺結核病是有傳染性的,要動員家屬特別是兒童到結核病防治所接受檢查。(3)記分評價宣傳教育效果。每例患者經(jīng)宣傳教育后,醫(yī)生針對宣傳教育內(nèi)容向患者提問,并在宣傳教育評價表上記錄評分,對患者未能正確回答的內(nèi)容再次宣傳教育及評價記分,直到患者全部掌握規(guī)定的內(nèi)容為止。1.3.2.用藥卡的檢查門診醫(yī)生發(fā)給患者“治療用藥卡”。由縣醫(yī)生填寫患者取藥時間、取藥量及用藥日期,要求患者每次用藥后自己填卡,患者每次復診時,門診醫(yī)生需校核患者“治療用藥卡”、用藥后的組合藥空板、空盒,并作記錄?；颊呙看螐驮\,門診醫(yī)生對患者再次宣傳教育。1.3.2.患者尿色測定治療期間,由鄉(xiāng)醫(yī)每月(逢雙日)對患者訪視一次,核查患者“治療用藥卡”、用藥后的組合藥空板、空盒,留取患者尿液作尿色觀察。結果記錄在“患者治療用藥卡”上,并進行宣傳教育。對未按時復診的患者由縣醫(yī)生追訪,應于5天內(nèi)追回;對用藥不合作的患者,縣醫(yī)生需加強訪視和宣傳教育。2結果2.1患者的基本情況共選病例442例,其中宣傳教育管理組241例,全程督導組201例(后因外遷退組1例)。442例患者中,居住在山區(qū)者,宣傳教育管理組71例,占29.5%;全程督導組56例,占27.9%;患者住地距縣城10公里以上者,宣傳教育管理組178例,占73.9%;全程督導組122例,占60.7%?；颊叩奈幕潭瘸踔屑耙韵抡?宣傳教育管理組206例,占85.5%;全程督導組157例,占78.1%。兩組患者的年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟狀況以及居住地形、住所距縣城的距離等相關因素都是可比的。2.2教育前提問評分在241例宣傳教育管理組患者中,對33例在宣傳教育前進行提問記分,全部不能滿分回答。經(jīng)第一次宣傳教育后,有88例(36.5%)滿分回答。經(jīng)再次宣傳教育后,全部患者均能正確回答所提問題。2.3宣傳教育管理組應對方式縣級人員對200例全程督導組患者的訪視總計為784人次,人均3.9次;鄉(xiāng)級人員訪視總計1649人次,人均8.2次。宣傳教育管理組主要是加強鄉(xiāng)醫(yī)的督導訪視,訪視總次數(shù)為2350人次,人均訪視次數(shù)為9.8次(表2)。在2350人次的訪視中,目測患者尿檢全部為陰性。2.4宣傳教育管理組患者痰菌陰轉例數(shù)完成療程的200例全程督導組患者中,198例痰菌陰轉,痰菌陰轉率98.5%;宣傳教育管理組241例患者全部完成療程,痰菌陰轉例數(shù)為234例,痰菌陰轉率97.1%。療程結束時,兩組患者的痰菌陰轉率均達到95%以上,無顯著性差異(P>0.05)。2.5宣傳教育管理組患者斷藥情況完成療程的200例全程督導組患者中,有7例患者曾中斷用藥,總的斷藥次數(shù)為22次,斷藥率0.12%;241例宣傳教育管理組患者中,有12例曾發(fā)生過斷藥,斷藥總次數(shù)43人次,斷藥率0.20%(表2)。兩組患者的斷藥率無顯著性差異(P>0.05)。3反復宣傳教育成效3.1本研究是對農(nóng)村不住院涂陽肺結核病患者治療過程中,以面對面宣傳教育貫穿始終的,集門診宣傳教育、評價記分、鄉(xiāng)醫(yī)訪視、目測尿色于一體的綜合管理規(guī)程,可獲得與全程督導同樣的效果,療程結束時痰菌陰轉率分別達到97.1%及98.5%,斷藥率分別為0.20%和0.12%,均無顯著性差異。3.2印度的一項研究報告,在治療之前對患者采用評價記分的宣傳教育措施,可提高患者完成治療率。本研究規(guī)范了初次宣傳教育,即由專人負責,時間不少于30分鐘,并擬定了初次宣傳教育記分評價表,促進患者對宣傳教育內(nèi)容充分理解,使其遵循醫(yī)囑化療。結果證實,經(jīng)反復宣傳教育后患者確實能夠提高對結核病及其治療的認識,增強治好疾病的信心。本研究還規(guī)定了鄉(xiāng)醫(yī)訪視和患者復診時的宣傳教育,使患者對結核病知識不斷得到強化,進一步規(guī)范了患者在治療過程中的行為。3.3抗結核板式組合藥的應用已被證實可以改善患者順從性,患者抱怨用藥的頻率(8%)明顯低于散裝藥組(18%～26%)。顯然使用組合藥是保證患者規(guī)則服藥的一個必不可少的重要因素。傳統(tǒng)的全程管理化療要求對患者進行尿藥物檢測,但在某些地區(qū)很難做到這一點。因此,我們在本研究中不要求做尿藥物測定,只要求鄉(xiāng)醫(yī)生在患者服藥日訪視時,用目測法觀察患者尿色。這一方法的可行性已在戴元生等的研究中得到論證。本研究也表明,鄉(xiāng)醫(yī)生在每一次訪視中,目測患者尿液均為陽性,這一點與高規(guī)則治療率相符。3.4在一些邊遠山區(qū),縣級人員隨訪的難度很大,有的根本做不到,而且花費很大。本研究訪視患者的工作主要由鄉(xiāng)醫(yī)擔任。鄉(xiāng)醫(yī)督導與縣級全