武漢市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)前置審核申請(qǐng)表(1.1.3)

武漢市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)前置審核申請(qǐng)表申請(qǐng)單位武漢九千年中醫(yī)門(mén)診部申請(qǐng)日期2013-12-14武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填寫(xiě)注意事項(xiàng)1、用詞簡(jiǎn)明，內(nèi)容準(zhǔn)確，字跡清晰工整，不得涂改。2、需逐項(xiàng)填寫(xiě)，不得漏項(xiàng)。如無(wú)法填寫(xiě)需加以說(shuō)明。3、產(chǎn)品名稱(chēng)等均應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。4、單位名稱(chēng)應(yīng)填寫(xiě)企業(yè)在工商行政部門(mén)依法登記的企業(yè)名稱(chēng)。5、填寫(xiě)此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)管理辦法》。網(wǎng)站主辦單位：武漢九千年中醫(yī)門(mén)診單位性質(zhì)：□醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)□事業(yè)單位□社會(huì)團(tuán)體□企業(yè)：○國(guó)企○私企○外企□其他說(shuō)明：?jiǎn)挝蛔?cè)資金（單位：萬(wàn)元）注冊(cè)地點(diǎn)：?jiǎn)挝煌ㄐ诺刂罚亨]編：?jiǎn)挝环ㄈ诵彰盒詣e：身份證件類(lèi)型：證件號(hào)碼：網(wǎng)站負(fù)責(zé)人姓名：性別：身份證件類(lèi)型：證件號(hào)碼：聯(lián)系人姓名：電話(huà)：傳真：電子郵箱：網(wǎng)站（頻道）名稱(chēng)：網(wǎng)址：網(wǎng)站IP地址：網(wǎng)站（辦公）設(shè)置地點(diǎn)：網(wǎng)站服務(wù)器設(shè)置地點(diǎn)：□境內(nèi)：□境外：網(wǎng)站類(lèi)別：服務(wù)性質(zhì)：□非經(jīng)營(yíng)性□經(jīng)營(yíng)性（提供收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及經(jīng)營(yíng)欄目附件）內(nèi)容分類(lèi)：□普通□性知識(shí)□性科研是否與其它網(wǎng)站鏈接：□是鏈接網(wǎng)站名稱(chēng)（不得與未通過(guò)審核的網(wǎng)站鏈接）：□否預(yù)定開(kāi)始提供服務(wù)日期：年月日申報(bào)單位保證書(shū)本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料真實(shí)、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)為檢測(cè)得到的數(shù)據(jù)，同時(shí)，在提供互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)時(shí)，嚴(yán)格遵守法律法規(guī)要求，依法提供相關(guān)信息服務(wù)，如有不實(shí)或違法違規(guī)之處，我單位愿負(fù)擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請(qǐng)單位簽章申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）年月日年月日須提交的送審材料（一式一份,請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）□1、《武漢市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)申請(qǐng)表》；□2、主辦單位基本情況介紹；□3、從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)專(zhuān)業(yè)人員名單及相關(guān)人員資格證書(shū)；□4、健全的網(wǎng)絡(luò)與信息安全保障措施；□5、網(wǎng)站域名注冊(cè)的相關(guān)證書(shū)證明文件（復(fù)印件）；□6、對(duì)網(wǎng)站歷史發(fā)布信息（至少一年）進(jìn)行備份和查閱的相關(guān)管理制度、技術(shù)實(shí)現(xiàn)手段及執(zhí)行情況說(shuō)明和保障聲明；□7、網(wǎng)站欄目設(shè)置情況說(shuō)明；□8、在線(xiàn)瀏覽網(wǎng)站上所有欄目、內(nèi)容的方法及操作說(shuō)明；□9、保證醫(yī)療保健信息來(lái)源科學(xué)、準(zhǔn)確的管理措施、情況說(shuō)明及相關(guān)證明，對(duì)網(wǎng)站開(kāi)展醫(yī)療保健信息服務(wù)的誠(chéng)信守法承諾，以及對(duì)網(wǎng)站發(fā)布的全部信息內(nèi)容（包括鏈接）的合法性、真實(shí)性等信息安全擔(dān)負(fù)完全責(zé)任的聲明。主審人意見(jiàn)簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字:年月