手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表

手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表科室：姓名性別出生年月進(jìn)院時(shí)間學(xué)位取得職稱時(shí)間職稱取得學(xué)位時(shí)間申請(qǐng)等級(jí)：□甲等□乙等□丙等□丁等推薦人（推薦信附后）推薦人姓名職稱推薦人姓名職稱本人陳述完成準(zhǔn)入規(guī)定手術(shù)情況匯總表手術(shù)名稱指標(biāo)數(shù)完成數(shù)病案號(hào)本人聲明上述信息準(zhǔn)確、真實(shí)。申請(qǐng)人簽字：申請(qǐng)日期：科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)定小組意見：科主任簽名：日期：醫(yī)教部審核意見：科長簽名：日期：醫(yī)院手術(shù)權(quán)限管理委員會(huì)專家組意見：主持人簽名：日期：分管院長審批意見：分管院長簽名：日期：備注：填表說明一、手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表用于2010年新進(jìn)院（調(diào)入）或2010年晉升上一級(jí)職稱的手術(shù)權(quán)限有變動(dòng)的醫(yī)生，按表內(nèi)所列的欄目，逐項(xiàng)填寫，請(qǐng)二位上級(jí)醫(yī)師幫助推薦附上推薦信。然后交科主任簽署科室醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)評(píng)審小組考核意見，上交醫(yī)務(wù)科，完成其它欄目內(nèi)容。對(duì)新授權(quán)人要進(jìn)行考核（理論和操作能力），附試卷及專家評(píng)價(jià)意見。二、手術(shù)資質(zhì)等級(jí)及手術(shù)范圍如下⒈手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：①甲等資質(zhì)：主任醫(yī)師或晉升副主任醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；②乙等資質(zhì)：副主任醫(yī)師或晉升主治醫(yī)師臨床工作年限≥6年，并有相應(yīng)的臨床工作能力；③丙等資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力；④丁等資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的臨床工作能力。⒉各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍：①甲等資質(zhì)：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)資格，并可完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)；②乙等資質(zhì)：具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅳ級(jí)手術(shù)，特別優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核、醫(yī)教部審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)；③丙等資質(zhì)：具有Ⅰ、Ⅱ級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅲ級(jí)手術(shù)；④丁等資質(zhì)：具有Ⅰ級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開展Ⅱ級(jí)手術(shù)。三、第二、三級(jí)醫(yī)技技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表指本院經(jīng)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)或正在審批的以下醫(yī)療技術(shù)⒈心血管疾病介入診療技術(shù)；⒉四級(jí)婦科腹腔鏡手術(shù)；⒊高壓氧治療技術(shù)；⒋血液透析技術(shù)；⒌腫瘤消融治療技術(shù)；⒍腦血管疾病介入診療技術(shù)。如已有項(xiàng)目批文，且名單公布按其省廳文件執(zhí)行，有項(xiàng)目批文無人員名單規(guī)定或正在審批過程中請(qǐng)按目前該項(xiàng)技術(shù)正在實(shí)施人員上報(bào)，并附上專業(yè)進(jìn)修或上崗證證明。準(zhǔn)入人員標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)掌握，原則上需高級(jí)職稱。四、請(qǐng)各科列出手術(shù)資格準(zhǔn)入總表，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目總表，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)人員準(zhǔn)入一覽表，與每位醫(yī)師資格準(zhǔn)入申請(qǐng)表一并上交醫(yī)教部。手術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表（簡易程序）科室：姓名學(xué)位職稱專業(yè)時(shí)間申請(qǐng)等級(jí)：□甲等□乙等□丙等□丁等申請(qǐng)人簽名：日期：科室手術(shù)資質(zhì)評(píng)定小組考核意見（根據(jù)職稱、工作時(shí)間、工作量、實(shí)際技術(shù)能力、科內(nèi)專家評(píng)價(jià)等結(jié)合分析結(jié)果）科主任簽名：時(shí)間：年月日醫(yī)教部審核意見：科長簽名：時(shí)間：年月日醫(yī)院手術(shù)權(quán)限管理委員會(huì)專家組意見：主持人簽名：時(shí)間：年月日分管院長審批意見：分管院長簽名：時(shí)間：年月日備注：高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表科室：姓名學(xué)位職稱專業(yè)時(shí)間申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目：⒈⒎⒉⒏⒊⒐⒋⒑⒌⒒⒍⒓申請(qǐng)人簽名：日期：年月日以上高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目已完成例數(shù)⒈□例⒉□例⒊□例⒋□例⒌□例⒍□例⒎□例⒏□例⒐□例⒑□例⒒□例⒓□例其它需要說明：相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修（獲準(zhǔn)的上崗證明）科室醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)評(píng)定小組考核意見科主任簽名：日期：年月日醫(yī)教部審核意見科長簽名：日期：年月日醫(yī)院手術(shù)權(quán)限管理委員會(huì)專家組意見：主持人簽名：日期：年月日分管醫(yī)院審批意見：分管院長簽名：日期：年月日備注第二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)資質(zhì)申請(qǐng)表科室：姓名學(xué)位職稱專業(yè)時(shí)間申請(qǐng)醫(yī)療技術(shù)名稱：申請(qǐng)人簽名：日期：年月日相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)或進(jìn)修衛(wèi)生行政部門審批文件（項(xiàng)目批文、人員名單批文）科室醫(yī)師資質(zhì)分級(jí)評(píng)審小組考核意見科主任簽名：日期：年月日醫(yī)教部審核意見科長簽名：日期：年月日分管院長審批意見分管院長簽名：日期：年月日備注手術(shù)醫(yī)生資格準(zhǔn)入總表科