糖尿病性胃輕癱

糖尿病性胃輕癱*導(dǎo)讀：糖尿病是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，已成為嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一。糖尿病性胃輕癱大多數(shù)患者并無明顯的臨床癥狀，較少患者存在早飽、惡心、嘔吐、腹脹等?！?/p>

糖尿病是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，已成為嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一。糖尿病性胃輕癱大多數(shù)患者并無明顯的臨床癥狀，較少患者存在早飽、惡心、嘔吐、腹脹等。

疾病分類

消化內(nèi)科

疾病描述

糖尿病是最常見的內(nèi)分泌代謝疾病，已成為嚴(yán)重危害人類健康的重要疾病之一。隨著人類生活水平的增高、勞動(dòng)強(qiáng)度的減少以及生活方式的變化，糖尿病患者日益增多。1980年全國調(diào)查糖尿病患病率為0.67%，1994～1995年全國19省市25歲以上21萬人群篩查成果，2型糖尿病標(biāo)化患病率為2.5%，較15年前增高3.7倍。北京地區(qū)20682名人群篩查及1566人OGTT調(diào)查顯示糖尿病患病率為3.44%，居全國患病率第2位。

癥狀體征

大多數(shù)患者并無明顯的臨床癥狀，較少患者存在早飽、惡心、嘔吐、腹脹等，癥狀嚴(yán)重程度因人而異，同一患者的癥狀程度，亦受多方面因素影響，可能與糖尿病自主神經(jīng)病變?cè)斐蓚魅肷窠?jīng)通路敏感性減少有關(guān)。由于胃排空延遲而致胃潴留，可有重復(fù)胃石形成。當(dāng)并發(fā)食管下括約肌壓力減低時(shí)可出現(xiàn)胃-食管反流癥狀(如反酸、反食、燒心等)，嚴(yán)重者出現(xiàn)反流性食管炎。MMC的異常除可造成上述癥狀外還可引發(fā)小腸和結(jié)腸排空異常，引發(fā)腹痛、便秘、腹瀉等癥狀。

疾病病因

1.胃腸運(yùn)動(dòng)的生理學(xué)胃的運(yùn)動(dòng)功效有三：儲(chǔ)存食物;研磨攪拌食物使之成為細(xì)顆粒并與胃液充足混合;以最適宜于小腸消化吸取的速度緩慢地、小量地把食糜向小腸排入。胃壁的平滑肌有縱行、環(huán)行和斜行三層，以環(huán)行肌最厚，收縮也最有力，在胃的各部分中胃竇部環(huán)行肌最發(fā)達(dá)，收縮活動(dòng)也最活躍。因此，胃竇的運(yùn)動(dòng)功效是胃排空的重要?jiǎng)恿Α?/p>

胃的運(yùn)動(dòng)有兩種基本形式：胃的緊張性收縮和胃的蠕動(dòng)。胃的緊張性收縮在已排空了的胃體現(xiàn)尤為明顯，可使胃腔內(nèi)含有一定壓力，維持胃與十二指腸之間的壓力梯度，有助于消化間期胃液的排空;胃的蠕動(dòng)可分為消化期的胃排空運(yùn)動(dòng)和消化間期的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migratingmotorcomplex，MMC)。食物進(jìn)入胃后約5min，胃排空運(yùn)動(dòng)即開始，蠕動(dòng)波由賁門開始，以3次/min的頻率傳輸向胃竇，再至幽門。普通一種蠕動(dòng)波可將1～3ml細(xì)小顆粒食糜排入十二指腸，直徑不不大于1mm的顆粒經(jīng)常不能通過幽門。消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)發(fā)生于胃排空之后，呈現(xiàn)為一種規(guī)律性的周期性的一組強(qiáng)烈的收縮活動(dòng)，這種收縮活動(dòng)普通來源于胃竇或十二指腸，向離口方向傳輸，可傳輸?shù)浇私Y(jié)腸。收縮活動(dòng)的頻率在胃竇部為3次/min，在十二指腸部為11次/min。收縮活動(dòng)的傳導(dǎo)速度約2～5cm/min。MMC普通餐后4～6h才干發(fā)生，后來每隔2h左右發(fā)生1次，每次MMC發(fā)生時(shí)經(jīng)常隨著胃液、膽汁和胰液大量分泌以及某些胃腸激素(如胃動(dòng)素)的分泌高峰。MMC的發(fā)生過程分為3期，Ⅰ期為靜息期，約占周期的50%，Ⅱ期呈現(xiàn)間斷的收縮活動(dòng)約占周期的40%，Ⅲ期為一組持續(xù)的收縮活動(dòng)，約占周期的10%。進(jìn)餐可終止MMC。有關(guān)MMC的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，許多研究提示與自主神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸激素的周期性釋放(特別是胃動(dòng)素)和消化液的分泌過程有關(guān)。MMC的功效是將消化間期的胃內(nèi)容物(如咽下的唾液、胃黏液、胃黏膜的脫落物、食物殘?jiān)约拔幢幌墓腆w食物)排入小腸，并增進(jìn)小腸的排空。在正常狀況下食物在小腸的停留時(shí)間約3～8h。MMC的異?？梢l(fā)消化間期胃液和十二指腸液滯留、小腸排空延遲和細(xì)菌在小腸和上消化道過分繁殖。

2.糖尿病患者胃腸運(yùn)動(dòng)功效障礙的特性糖尿病患者胃排空延緩已為許多研究所證明，而對(duì)糖尿病患者消化間期的胃腸功效障礙研究較少。北京同仁醫(yī)院通過對(duì)51例糖尿病患者消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)功效的研究，發(fā)現(xiàn)約70%的糖尿患者存在消化間期胃腸運(yùn)動(dòng)障礙。這些運(yùn)動(dòng)障礙重要體現(xiàn)為MMCⅢ期缺失，其中以胃竇Ⅲ期缺失最為明顯，而代之以Ⅱ期持續(xù)時(shí)間延長，以及胃竇部收縮力削弱。除了胃排空和MMC異常外，糖尿病患者胃電活動(dòng)也存在明顯的異常。胃體部和心臟同樣也存在含有起搏功效的組織，它能產(chǎn)生自發(fā)的節(jié)律性電活動(dòng)，即慢波電位。正常慢波電位的頻率是3次/min。糖尿病患者經(jīng)常體現(xiàn)為胃動(dòng)過速(超出4～5次/min，并持續(xù)1min以上)、胃動(dòng)過緩(低于2次/min，并持續(xù)1min以上)或混合性胃電節(jié)律紊亂(胃動(dòng)過速與胃動(dòng)過緩交替出現(xiàn))。盡管許多糖尿病患者存在胃腸運(yùn)動(dòng)功效障礙，但較少出現(xiàn)明顯的臨床體現(xiàn)，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙的嚴(yán)重程度與年紀(jì)、病程、臨床體現(xiàn)和某些常見的并發(fā)癥(如腎臟、外周神經(jīng)、眼底病變等)缺少明顯的一致關(guān)系，胃腸運(yùn)動(dòng)功效障礙的出現(xiàn)經(jīng)常早于臨床癥狀和并發(fā)癥的出現(xiàn)。

病理生理

正常的胃腸運(yùn)動(dòng)受許多因素的調(diào)節(jié)，涉及胃腸道縱向和環(huán)狀肌層的固有性質(zhì)，腸外和腸內(nèi)神經(jīng)因素及內(nèi)分泌和旁分泌物質(zhì)的作用等。特別重要的是腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)正常胃腸運(yùn)動(dòng)起重要調(diào)節(jié)作用。

1.糖尿病自主神經(jīng)病變糖尿病自主神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥。約見于50%的糖尿病患者。自主神經(jīng)病變常涉及消化道，引發(fā)食道、胃、小腸、大腸等器官運(yùn)動(dòng)功效障礙?？审w現(xiàn)為惡心、嘔吐、飽脹、腹痛、腹脹、燒心、吞咽困難、腹瀉、便秘等。其中尤以糖尿病胃輕癱為突出現(xiàn)象。

2.糖代謝和內(nèi)分泌功效紊亂有證據(jù)表明，胃排空受血糖濃度的調(diào)節(jié)，1型和2型糖尿病患者的血糖濃度與胃排空速度之間的關(guān)系是可逆的。使正常人造成高血糖，壓力測定的成果顯示：胃竇壓力波振幅減少，MMCⅢ期胃竇活動(dòng)異常及幽門壓力波振幅增高等，故高血糖可能對(duì)糖尿病胃輕癱患者非消化性固體顆粒食物的胃排空有延遲作用。另外，高血糖能克制迷走神經(jīng)活動(dòng)，這可能是自主神經(jīng)功效障礙的另一重要因素。另外，糖尿病胃電活動(dòng)的異常可能與高血糖有關(guān)，健康人使血糖達(dá)成12.88mmol/L時(shí)，可引發(fā)明顯的胃動(dòng)過速，表明血糖變化即可破壞正常起搏點(diǎn)的活動(dòng)。對(duì)有惡心癥狀的1型糖尿病患者研究后發(fā)現(xiàn)，血糖濃度超出12.6mmol/L的患者存在胃電節(jié)律紊亂占75%，而血糖控制在6.72mmol/L下列時(shí)僅38%出現(xiàn)胃電節(jié)律紊亂。另有研究表明內(nèi)源性前列腺素可能引發(fā)胃慢波節(jié)律紊亂的形成。內(nèi)源性前列腺素可能破壞狗的慢波節(jié)律，而吲哚美辛可避免由高血糖引發(fā)的健康志愿者出現(xiàn)的胃動(dòng)過速?？梢娞悄虿∥篙p癱患者，最少有一種類型的慢波節(jié)律紊亂與內(nèi)源性前列腺素有關(guān)，并可被前列腺素的合成克制劑所糾正。

3.其它因素糖尿病所致微循環(huán)障礙，是引發(fā)并發(fā)癥的重要病理生理基礎(chǔ)。已有研究表明，2型糖尿病患者，不管其經(jīng)胃鏡檢查及病理證明為正常胃或慢性淺表性胃炎，用激光多普勒血流儀(瑞典產(chǎn))內(nèi)鏡探頭從內(nèi)鏡活檢孔直接測定胃黏膜血流量(GMBF)，均明顯低于無糖尿病的健康人及慢性淺表性胃炎的GMBF，黏膜活檢電鏡證明胃黏膜血管基底膜明顯增厚、內(nèi)皮細(xì)胞明顯腫脹。揭示糖尿病微血管病變?cè)跓o消化道癥狀的“正常胃”患者已經(jīng)存在。微循環(huán)障礙也會(huì)影響自主神經(jīng)和腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的微循環(huán)灌注，對(duì)胃輕癱的發(fā)生和發(fā)展可能起增進(jìn)作用。

診療檢查

診療：隨著人們胃腸動(dòng)力這一領(lǐng)域研究的不停進(jìn)一步和新技術(shù)的應(yīng)用，現(xiàn)在胃輕癱的診療較為精確，多以胃腸道功效性檢查為根據(jù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查：間接測定技術(shù)：血漿和呼氣實(shí)驗(yàn)。

其它輔助檢查：

1.閃爍掃描技術(shù)始于1966年，用99mTc和111In雙標(biāo)記的固體和液體試餐，可測定各個(gè)時(shí)間的胃排空率(GERS)及胃半排空時(shí)間(GETl/2)。正常人液體食物的胃半排空時(shí)間為30～45min，固體食物為60～110min。在進(jìn)餐后胃排空開始之前普通有1個(gè)排空極少的遲滯期，此期相稱于將食物研磨到能通過幽門的細(xì)小顆粒所需的時(shí)間。糖尿病胃輕癱患者胃半排空時(shí)間、胃排空率和遲滯期都明顯延長，故本法為胃排空測定的金原則。

2.胃腸測壓技術(shù)胃腸測壓技術(shù)重要用于胃腸收縮功效的檢測，涉及收縮活動(dòng)發(fā)生的時(shí)間、收縮強(qiáng)度、收縮頻率、收縮的協(xié)調(diào)性等，可稱為胃腸收縮活動(dòng)測定的金原則。胃腸測壓可采用液壓毛細(xì)管灌注系統(tǒng)和氣囊測壓系統(tǒng)，以前者應(yīng)用較廣。另外，尚有采用固態(tài)壓力傳感器設(shè)計(jì)制造的動(dòng)態(tài)胃腸壓力監(jiān)測統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，可進(jìn)行24h以上持續(xù)胃腸測壓。

3.超聲檢查技術(shù)為無創(chuàng)性檢查，患者易于接受，可動(dòng)態(tài)觀察液體胃排空、胃蠕動(dòng)及消化食物通過幽門的狀況，能多次重復(fù)進(jìn)行。

4.胃電圖描記技術(shù)對(duì)胃動(dòng)力和胃排空能提供有價(jià)值的資料，可作為糖尿病胃輕癱的一種重要過篩實(shí)驗(yàn)，也能用于觀察促胃動(dòng)力藥品治療前后的科研對(duì)比。

5.放射學(xué)技術(shù)通過測定不被消化且不透X線的固體物質(zhì)排空(包裹著的聚乙烯小丸)可得到消化間期運(yùn)動(dòng)的間接資料。

6.阻抗技術(shù)。

7.磁共振成像技術(shù)。

鑒別診療

1.胃下垂患者常有腹脹及上腹部不適;腹痛多為持續(xù)性隱痛，常于餐后發(fā)生，與食量有關(guān);惡心、嘔吐常于飯后活動(dòng)時(shí)發(fā)作，尤以進(jìn)食過多時(shí)更易出現(xiàn)。

2.慢性胃扭轉(zhuǎn)慢性胃扭轉(zhuǎn)病人常有非特異性癥狀如胃部不適、消化不良、燒灼感、上腹脹滿或腹鳴，多于餐后誘發(fā)。盡管病人極少有胃食管反流的癥狀，但內(nèi)鏡檢查常可發(fā)現(xiàn)食管炎。間斷性胃扭轉(zhuǎn)的疼痛與急性胃扭轉(zhuǎn)相似，但程度輕，正因其短暫性的特性，常被誤認(rèn)為是胰膽道來源。對(duì)于有食管旁疝的病人發(fā)生間斷性上腹疼痛，特別是伴有嘔吐或干嘔者應(yīng)考慮慢性間斷性胃扭轉(zhuǎn)。

治療方案

1.原發(fā)病的治療血糖水平的高低與胃排空的關(guān)系十分親密。應(yīng)主動(dòng)使糖尿病患者血糖控制在抱負(fù)水平，這樣可部分改善糖尿病胃輕癱的胃排空延遲。

2.飲食治療進(jìn)食以少量多餐為好，低脂飲食能減輕患者胃輕癱的癥狀。應(yīng)避免進(jìn)食不消化蔬菜，以防止形成植物胃石。

3.藥品治療使用胃動(dòng)力藥品必須定時(shí)，應(yīng)在餐前半小時(shí)左右服藥，使其血藥濃度在進(jìn)食時(shí)已達(dá)高峰。藥品慣用的有下列幾個(gè)：

(1)甲氧氯普胺(胃復(fù)安)：為中樞、周邊神經(jīng)多巴胺受體拮抗藥，有增強(qiáng)胃動(dòng)力和止吐的作用，能加緊胃排空速度。但長久應(yīng)用時(shí)易出現(xiàn)耐藥性，機(jī)體對(duì)藥品的敏感性減少。可能與受體下調(diào)和神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的耗竭有關(guān)。其錐體外系癥狀的副作用使該藥長久應(yīng)用受到限制。

(2)多潘立酮(嗎丁啉)：為周邊神經(jīng)多巴胺受體阻滯藥，副作用較少。

(3)西沙必利(cisapride，Prepulside)：是新一代全胃腸促動(dòng)力藥，直接作用于腸肌間神經(jīng)叢，通過選擇性地作用于肌間神經(jīng)叢末梢的5-HT4受體，增進(jìn)神經(jīng)節(jié)后纖維釋放乙酰膽堿，作用于胃壁平滑肌的煙堿受體而增加胃竇收縮力，改善胃竇和十二指腸的協(xié)調(diào)性，主動(dòng)增強(qiáng)胃動(dòng)力，并可使消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常。此藥基本無副作用，有較好的近期和遠(yuǎn)期療效，無藥品耐受性，可長久用于糖尿病胃輕癱的治療，對(duì)胃酸的成分及分泌量無直接作用，是治療糖尿病胃輕癱的最佳藥品。

(4)胃動(dòng)素(motilin)：是由小腸上段黏膜合成分泌的多肽，由22個(gè)氨基酸構(gòu)成。靜脈注射生理劑量胃動(dòng)素可加速胃排空，其半衰期很短，難用于臨床。

(5)紅霉素：為胃動(dòng)素受體激動(dòng)藥，其所致胃動(dòng)力變化并不伴有血漿胃動(dòng)素峰值的出現(xiàn)。但紅霉素長久應(yīng)用易造成菌群失調(diào)。

防止預(yù)后

預(yù)后：糖尿病胃輕癱需要最少3個(gè)月甚至超出1年的長時(shí)間用胃動(dòng)力藥，胃復(fù)安和嗎丁啉的缺點(diǎn)是副作用較大而難以長久堅(jiān)持治療，同樣的西沙必利對(duì)胃排空的作用比胃復(fù)安強(qiáng)，糖尿病患者約有50%～70%伴有便秘，而西沙必利又是作用于全消化道的促動(dòng)力藥品，因此是現(xiàn)在治療糖尿病性胃輕癱的最佳藥品。

防止：主動(dòng)、有效地治療糖尿病，是防止糖尿病性胃輕癱的最佳辦法。

并發(fā)癥狀

由于胃排空延遲