主動脈夾層的診斷和支架治療

主動脈夾層的診斷和支架治療

西安交通大學第一醫(yī)院先心周圍血管病中心主動脈夾層定義

主動脈腔內(nèi)高速、高壓血流從動脈內(nèi)膜撕裂處進入主動脈中膜，使主動脈內(nèi)膜與中外膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，稱為主動脈夾層。主動脈夾層分型DeBakey分型根據(jù)原發(fā)破口起源與夾層累及范圍分類：

I型內(nèi)破口位于升主動脈，而夾層范圍廣泛；

II型內(nèi)破口位于升主動脈，夾層范圍局限于升主動脈；

III型內(nèi)破口位于降部上段(鎖骨下動脈遠端)，夾層范圍局限者為IIIa，廣泛者為IIIbStanford分型凡是累及升主動脈和的夾層均為A型，相當于DeBakeyI和II型余為B型，相當于DeBakeyIII型病程分期：急性期發(fā)病在2周以內(nèi)；慢性期則為2周以上主動脈夾層流行學發(fā)病率：

-西方國家每百萬人口五至三十人之間

---國內(nèi)目前尚無確切統(tǒng)計，但呈明顯上升趨勢，男性多于女性死亡率：

急性夾層不治療，48小時內(nèi)死亡率約36-72%，一周內(nèi)死亡率62-91%；院內(nèi)保守治療，其平均死亡率也高達27.4%；若夾層累及重要血管分支引起臟器缺血，其死亡率更高。預后發(fā)病急劇、病情兇險StanfordA型患者2/3在急性期（2周）內(nèi)死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥StanfordB型患者約75%可以度過急性期，但5年生存率僅10%-15%，但大多死于瘤體破裂主動脈夾層的病因病因不十分清楚，動脈粥樣硬化、遺傳、中膜退行性變、結(jié)締組織異常中老年患者中80%合并有高血壓青年患者主要病因Marfan綜合征其它一些致病因素包括主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、二瓣型主動脈瓣、Ehler-Danlos綜合征、吸嗜可卡因、妊娠、醫(yī)源性等

臨床表現(xiàn)

胸痛胸部和/或背部；呈刀割樣或撕裂樣,程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛從胸骨后或背部沿主動脈走行向遠端發(fā)展，甚至至腹、股部臨床表現(xiàn)高血壓和脈搏變化

：最常見的體征。在夾層形成后，即使出現(xiàn)休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現(xiàn)，患者仍可表現(xiàn)出高血壓，有時臨床上區(qū)別真性和假性低血壓有一定的困難。主動脈分支缺血癥狀：總發(fā)生率約10%

由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別.血管雜音受累血管由于管腔狹窄及血管內(nèi)膜漂浮物的存在受累部可聞及收縮期血管雜音，如頸動脈，腹主動脈，腎動脈等在體表聞及血管雜音。臨床表現(xiàn)壓迫癥狀：

喉返神經(jīng)壓迫導致聲音嘶??；氣管、支氣管受壓形成咳嗽等向食管穿破則引起嘔血；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；累及頸動脈可見頸部搏動性包塊等

臨床表現(xiàn)心臟表現(xiàn)急性主動脈瓣返流和心力衰竭心包積血和心包填塞急性心肌梗死反應(yīng)性胸膜炎、胸腔積血

主動脈夾層的影像診斷X線平片超聲CT和CTAMRI和MRA血管造影主動脈夾層動脈的影像檢查主動脈Duplex彩超：包括TTE和TEE定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔狀態(tài)及血流情況無創(chuàng)、簡便、可反復檢查；術(shù)后隨訪常用主動脈MRI和MRA充分顯示病變，顯示真、假腔及夾層累及范圍無創(chuàng)；新一代MRA可幫助術(shù)前精確評估影像檢查主動脈CTA：目前最常用的術(shù)前影像評估方法，測量夾層破口:位置、瘤頸長度、直徑無創(chuàng)，顯示病變的三維圖像主動脈DSA：診斷DTA的金標準尤以新一代自動三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小、位置有上述各項檢查難以企及的效果。主動脈夾層治療目的：

預防胸主動脈血流持續(xù)經(jīng)夾層裂口進入假腔，導致破裂； 預防和治療由夾層隔膜阻塞主動脈分支動脈所引起的一系列缺血綜合癥方法：

傳統(tǒng)手術(shù)（胸主動脈重建術(shù)）、藥物治療、腔內(nèi)隔絕術(shù)介入治療胸主動脈夾層動脈藥物治療

原則

降低左室射血速度(ｄp/dtmax)和降低收縮壓

充分控制血壓是主動脈夾層搶救的關(guān)鍵，降低血壓能減少血流對主動脈壁的應(yīng)切力、減低心肌收縮力，特別是降低dp/dt（左室射血速度），可減少左室搏動性張力，能有效穩(wěn)定和中止夾層的繼續(xù)分離.主動脈夾層的藥物治療治療目標值收縮壓降至100-120mmHg

心率60～80次/分應(yīng)嚴格控制血壓和心率，降低dp/dt主動脈夾層治療外科治療適用于StanfordA型夾層StanfordB夾層合并主動脈破裂、心包填塞、重要系統(tǒng)受累缺血、夾層動脈迅速擴張等并發(fā)癥應(yīng)用人工血管部分或完全置換被切除主動脈，阻斷真假腔之間的血流交通主動脈夾層的手術(shù)治療人工血管胸主動脈置換術(shù)切除病變主動脈，代之以人工血管。手術(shù)難度大，操作復雜；并發(fā)癥嚴重，如：截癱、腦損傷、心肺腎功能不全等，發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高。目的：以介入技術(shù)將覆膜支架植入