腦出血急性期血壓管理控制

腦出血急性期血壓管理控制

收縮壓140mmHg更適合WHY140?腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。在西方國(guó)家中，占所有腦卒中患者的10-30%，我國(guó)的比例更高，為18.8-47.6%。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，病情變化快，致死致殘率高，超過(guò)70%的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室。腦出血也導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2003年我國(guó)統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為137.2億/年。ICH是一種臨床急癥，迅速診斷和慎重處理十分重要，因?yàn)镮CH發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi)早期惡化很常見(jiàn)。約20%的ICH患者在急救醫(yī)療服務(wù)初步評(píng)估至醫(yī)院急診的過(guò)程中，格拉斯哥昏迷評(píng)分下降>2分，另有15-23%患者在院后的最初幾小時(shí)內(nèi)病情繼續(xù)惡化。在ICH急性期，由于應(yīng)激、疼痛、顱內(nèi)壓增高等原因，血壓升高十分常見(jiàn)，而高收縮壓與ICH后血腫增大、神經(jīng)功能惡化、殘疾和死亡均相關(guān)急性腦出血積極降壓治療研究（INTERACT）和急性腦出血抗高壓研究（ATACH）為腦出血患者早期降壓提供了重要依據(jù)是一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，為發(fā)病6h內(nèi)收縮壓在150mmHg-220mmHg的ICH患者其中實(shí)驗(yàn)組接受早期強(qiáng)化降壓（1h內(nèi)將血壓降至140mmHg以下并維持7d），對(duì)照組，接受標(biāo)準(zhǔn)治療（將血壓維持在180mmHg以下）；INTERACT2INTERACT2研究：強(qiáng)化降壓（使收縮壓將至140mmHg）可以改善生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量

AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.雖然主要臨床終點(diǎn)90天時(shí)的死亡或嚴(yán)重殘疾(mRS3-6)無(wú)差別，但次要終點(diǎn)分析提示生存者的軀體功能恢復(fù)和健康相關(guān)生活質(zhì)量都得到改善；

ATACH2研究：強(qiáng)化降壓治療卻可以減少患者的血腫擴(kuò)大結(jié)果強(qiáng)化降壓N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500調(diào)整后的RR（95%CI）血腫擴(kuò)大≥33%增長(zhǎng)85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.08

入組的受試者是收縮壓≥180mmHg，GCS≥5分且血腫體積60ml以內(nèi)的患者，發(fā)病4.5h內(nèi)隨機(jī)后分配到強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組，發(fā)病24h進(jìn)行CT檢查，記錄治療期間的SAE，第90天進(jìn)行mRS評(píng)分；

強(qiáng)化降壓組：目標(biāo)SBP110-139mmHg；治療對(duì)照組：目標(biāo)SBP140-179mmHg結(jié)論：強(qiáng)化降壓治療卻可以減少患者的血腫擴(kuò)大ATACH2研究結(jié)果結(jié)果強(qiáng)化降壓N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500未調(diào)整的RR（95%CI）1調(diào)整后的RR（95%CI）1,2死亡或嚴(yán)重殘疾數(shù)目/總數(shù)（%）186/481（38.7%）181/480（37.7%）1.02（0.83，1.25）P=0.841.04（0.85，1.27）P=0.72結(jié)果強(qiáng)化降壓N=500標(biāo)準(zhǔn)降壓N=500調(diào)整后的RR（95%CI）血腫擴(kuò)大≥33%增長(zhǎng)85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.0872小時(shí)內(nèi)與治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件8/500（1.6%）6/500（1.2%）1.37（0.47，3.95）P=0.563個(gè)月內(nèi)任意嚴(yán)重不良事件128/500（25.6%）100/500（20%）1.30（1.00，1.69）P=0.05隨機(jī)化后7天內(nèi)，腎臟不良事件發(fā)生率，強(qiáng)化降壓組VS.標(biāo)準(zhǔn)治療組：9%VS.4%P=0.002ATACH2結(jié)果顯示：有效性：強(qiáng)化降壓雖然可以減少血腫擴(kuò)大，但不能改善死亡或嚴(yán)重殘疾；安全性：強(qiáng)化降壓雖然在72h內(nèi)與治療相關(guān)的SAE和標(biāo)準(zhǔn)降壓組無(wú)差異，但是3個(gè)月內(nèi)任意SAE明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組，隨機(jī)化后7天內(nèi)腎臟AE明顯高于標(biāo)準(zhǔn)降壓組；INTERACT2+ATACH2歐洲卒中組織會(huì)議（ESOC2016）會(huì)議上，ATACH2作者指出：將INTERACT2和ATACH-2的結(jié)果放在一起，我們可以說(shuō)，一些降壓標(biāo)準(zhǔn)（降至140mmHg）是理想的，并且應(yīng)當(dāng)繼續(xù)維持這一標(biāo)準(zhǔn)，但是我們并不需要非常激進(jìn)地嘗試將血壓降至120mmHg或更低水平。標(biāo)志性重要指南——ASA/AHA2015ICH血壓管理收縮壓在150到220mmHg的腦出血病人和沒(méi)有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的（I類，A級(jí)證據(jù)）和能有效地改善功能結(jié)局（IIa類，B級(jí)證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）收縮壓>220mmHg的腦出血病人,考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測(cè)來(lái)強(qiáng)化降低血壓是合理的（IIb類，C級(jí)證據(jù)）。（新推薦）美國(guó)自發(fā)性腦出血的管理指南（2015）標(biāo)志性重要指南——ASA/AHA2015ICH復(fù)發(fā)的預(yù)防所有ICH患者均應(yīng)控制血壓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)；較上一版指南有修訂）。ICH發(fā)生后應(yīng)立即給予控制血壓的措施（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）。長(zhǎng)期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（IIa類推薦，B級(jí)證據(jù)；新增推薦內(nèi)容）美國(guó)自發(fā)性腦出血的管理指南（2015）收縮壓控制于140的其他優(yōu)勢(shì)降壓至140mmHg以下可以有效減少血腫的增長(zhǎng)腦出血患者急性期血壓升高可以引起持續(xù)的活動(dòng)性出血，導(dǎo)致血腫擴(kuò)大OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.血腫擴(kuò)大率(%)9%30%P=0.025SAMURAI研究：每增加10mmHg收縮壓，不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)越高3小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦出血的，SBP>180mmHg，NIHSS評(píng)分的中位數(shù)13分（8-17），血腫體積<60ml,無(wú)腦室出血和平均年齡65歲的211例患者接受靜脈抗高血壓藥物治療，達(dá)標(biāo)時(shí)間在30min左右，并維持SBP至120-160mmHg。達(dá)成收縮壓<135mmHg相比≥145mmHg，神經(jīng)功能惡化和血腫擴(kuò)張以及不良預(yù)后的患者比例都更少；同時(shí)隨著達(dá)成收縮壓每增加10mmHg，神經(jīng)功能惡化、血腫擴(kuò)張及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)越高；

對(duì)血腫周圍水腫的影響

腦出血后常常導(dǎo)致繼發(fā)腦水腫的發(fā)生，ICH導(dǎo)致血腫周圍組織水腫常在3小時(shí)內(nèi)發(fā)生，并在72小時(shí)內(nèi)加重。腦出血后血壓升高所帶來(lái)的腦灌注壓上升不僅可促進(jìn)血腫增大，還可加劇腦水腫，加重患者繼發(fā)性腦損傷，惡化病情。SpengosK，etal.EurNeurol，2006，55：123—135．早期強(qiáng)化降壓組PHE增長(zhǎng)明顯減少mL血腫周圍水腫的絕對(duì)體積增長(zhǎng)通過(guò)調(diào)節(jié)基線血腫位置和體積，強(qiáng)化降壓治療組基線平均PHE體積為2.47mL，標(biāo)準(zhǔn)降壓治療組為2.67mL，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在腦出血發(fā)作到第一次CT的時(shí)間后，強(qiáng)化降壓治療組的PHE的絕對(duì)體積增長(zhǎng)為4.77mL（95%CI3.91-5.63），標(biāo)準(zhǔn)降壓對(duì)照組為5.65mL（95%CI4.81-6.48）；△0.88mL,95%CI0.03-1.71mL;P=0.04YangJ,etal.Stroke.2015Feb24.pii:STROKEAHA.114.007154.[Epubaheadofprint]theINTERACTInvestigators強(qiáng)化降壓治療組PHE的增