201x美國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死指南

2013年ACCF／AHA

梗死處理指南要點(diǎn)興義市人民醫(yī)院心內(nèi)科概述自2009年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)基金會(huì)(ACCF)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)公布“ST段抬高型心肌梗死(STEMI)處理指南”以來，在STEMI管理、再灌注策略、抗栓藥物和無創(chuàng)性風(fēng)險(xiǎn)分層等方面進(jìn)行了許多大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，為進(jìn)一步規(guī)范STEMI診治提供了大量的I臨床證據(jù)。最近ACCF／AHA聯(lián)合美國(guó)急診醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACEP)和心血管造影和介入治療協(xié)會(huì)(sCAI)對(duì)原有的指南進(jìn)行全面地修改，進(jìn)一步充實(shí)臨床證據(jù)，制定了2013年STEMI處理指南。定義一個(gè)出現(xiàn)特征性心肌缺血癥狀的臨床綜合征，這種心肌缺血與心電圖ST段持續(xù)抬高和繼之出現(xiàn)的心肌壞死生物標(biāo)記物的釋放相關(guān)。處理心梗發(fā)生時(shí)：突發(fā)胸痛的患者，考慮有可能為STEMI時(shí)，若無禁忌證則應(yīng)立即嚼服阿司匹林162～325mg。迅速給予硝酸甘油，5min后癥狀未改善者，應(yīng)立即撥打急救電話，與當(dāng)?shù)丶本戎行穆?lián)系。處理強(qiáng)調(diào)院外早期治療：

全社會(huì)應(yīng)當(dāng)建立并且維護(hù)區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，急救人員首次接診時(shí)，應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。擬診STMI患者給予162-325mg阿司匹林嚼服。對(duì)于癥狀發(fā)作12h之內(nèi)的患者應(yīng)當(dāng)施行再灌注治療，如果有熟練的術(shù)者并且能夠迅速實(shí)施，醫(yī)療急救系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)將患者送至能夠?qū)嵤┘痹\PCI的醫(yī)院，首次醫(yī)療接觸時(shí)間(FMC)到使用PCI器械的理想時(shí)間≤90min。對(duì)于首先到達(dá)或轉(zhuǎn)運(yùn)到不能實(shí)施PCI醫(yī)院的患者，F(xiàn)MC到使用PCI器械的理想時(shí)間≤120min。對(duì)于到達(dá)不能實(shí)施PCI醫(yī)院的患者，如果沒有禁忌證并且預(yù)期FMC到使用PCI器械的時(shí)間延誤>120min時(shí)，采用溶栓治療，并且在到達(dá)醫(yī)院30min內(nèi)實(shí)施。對(duì)于癥狀發(fā)作12～24h并且有臨床和(或)心電図進(jìn)行性缺血表現(xiàn)的患者，實(shí)施再灌注治療也是合理的，優(yōu)選直接PCI。處理

其次是評(píng)估和處理發(fā)生院外心跳驟停的STEMI患者。對(duì)于心室顫動(dòng)或無脈搏性室性心動(dòng)過速導(dǎo)致的院外心跳驟?；杳?包括已經(jīng)接受直接PCI)的患者，采用低溫治療。對(duì)于心跳驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者，應(yīng)當(dāng)即刻實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影，必要時(shí)實(shí)施PCI。

處理TIMI評(píng)分系統(tǒng)：0-14分。

A2分：年齡65～74歲

B3分：年齡＞75歲C1分：糖尿病、高血壓或心絞痛病史D3分：入院時(shí)收縮壓＜100mmHg(1mmHg

=0.133kPa)E2分：心率＞100次/min

F2分：心功能(Killip分級(jí))Ⅱ～Ⅳ級(jí)G1分：體重＞67kg

H1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：從發(fā)病到再灌注治療時(shí)間＞4h處理常規(guī)處理：1、藥物：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、ACEI或ARB、螺內(nèi)酯、強(qiáng)化的他汀類調(diào)脂藥物。2、休息、吸氧、止痛（嗎啡），非甾體抗炎藥增加急性心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，禁用。處理再灌注治療的選擇：1、直接PCI：出現(xiàn)缺血的癥狀時(shí)間<12h者應(yīng)行直接PCI(IA)；有溶栓禁忌證，無論第一次醫(yī)療接觸是否有時(shí)問延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間<12h的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(IB)；無論有無時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(IB)；癥狀發(fā)作后12～24h，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和(或)心電圖證實(shí)的STEMI患者，進(jìn)行直接PCI是合理的(ⅡaB)；直接PCI時(shí)，不應(yīng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)。處理（1）、血栓抽吸及支架：急診PCI的患者進(jìn)行血栓抽吸術(shù)是合理的(1Ia，B)。STEMI患者在行直接PCI時(shí)，應(yīng)置人裸金屬支架(BMS)或藥物洗脫支架(DES)。出血風(fēng)險(xiǎn)高，不能進(jìn)行1年的雙聯(lián)抗血小板治療，或者預(yù)期1年后行侵人性操作或外科手術(shù)者，使用BMS(IC)；不能耐受或依從長(zhǎng)期雙聯(lián)抗血小板治療的患者，不應(yīng)使用DES，因?yàn)檫^早停用雙聯(lián)抗血小板藥物或其中之一，可增加支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。處理（2）、直接PCI的輔助抗栓治療：

直接PCI前，應(yīng)給予阿司匹林162～325mg，PCI后應(yīng)持續(xù)，無限期的應(yīng)用，每天服用81mg優(yōu)于更高的維持劑量。應(yīng)盡早給予負(fù)荷劑量的P2Yz受體抑制劑，可選擇：氯吡格雷600mg，或普拉格雷60mg，或替格瑞羅180mg。置入支架者，應(yīng)給予一年的P2Yz受體抑制劑，維持劑量為：氯吡格雷75mg，1次／d或普拉格雷10mg，1次／d或替格瑞羅90mg，2次／d。藥物洗脫支架置入者，應(yīng)用P2Yz受體抑制劑時(shí)間>1年的方案，未被廣泛接受，為Ⅱb類推薦。指南認(rèn)為，直接PCI時(shí)，正在接受普通肝素治療并靜脈給予血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑(例如阿昔單抗、高劑量替羅非班、依替非巴肽)是合理的(術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Illa受體拮抗劑，僅為Ⅱb類推薦。直接PCI的抗凝支持治療的推薦：考慮是否已應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb／Illa受體拮抗劑，應(yīng)用普通肝素維持活化凝血時(shí)間水平；應(yīng)用或未應(yīng)用過普通肝素，均推薦應(yīng)用比伐盧定。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者進(jìn)行直接PCI時(shí)，單用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb／111a受體拮抗劑和普通肝素。由于導(dǎo)管內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，反對(duì)單獨(dú)使用磺達(dá)肝癸鈉抗凝(Ⅲ)。注意：新版《指南》在直接PCI的推薦中，未提及低分子肝素。處理2、溶栓：

（1）溶栓治療的指征：

如果沒有禁忌證并且預(yù)期FMC到使用PCI器械的時(shí)間延誤>120min時(shí)，應(yīng)當(dāng)采用溶栓治療