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門(mén)診特定項(xiàng)目申請(qǐng)表_第2頁(yè)
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徐州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定項(xiàng)目和慢性病審批表單位名稱(chēng)（公章）：姓名性別年齡貼照片處醫(yī)療保險(xiǎn)編碼參加醫(yī)保時(shí)間通訊地址聯(lián)系電話(huà)申報(bào)病種1、□尿毒癥患者透析20、□多發(fā)性大動(dòng)脈炎2、□器官移植患者抗排異治療21、□慢性支氣管炎伴肺氣腫3、□惡性腫瘤放療、化療、介入治療22、□支氣管哮喘4、□惡性腫瘤非放療、化療、介入治療23、□支氣管擴(kuò)張癥5、□精神類(lèi)疾病24、□消化性潰瘍6、□慢性活動(dòng)性肝炎25、□潰瘍性結(jié)腸炎7、□肝硬化失代償26、□慢性腎小球腎炎8、□慢性腎功能不全（非透析治療）27、□類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎9、□腎病綜合癥28、□皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎10、□再生障礙性貧血29、□系統(tǒng)性硬皮癥11、□系統(tǒng)性紅斑狼瘡30、□帕金森病12、□肝豆?fàn)詈俗冃?1、□重癥肌無(wú)力13、□活動(dòng)性肺結(jié)核32、□甲狀腺功能亢進(jìn)14、□糖尿病33、□白塞病15、□慢性心功能不全34、□骨關(guān)節(jié)炎(限手、膝、髖、關(guān)節(jié))16、□病態(tài)竇房結(jié)綜合癥35、□腦梗塞、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出17、□冠心病（心絞痛、心肌梗塞）血恢復(fù)期及后遺癥期18、□高血壓(Ⅱ期、Ⅲ期)36、□癲癇19、□慢性肺源性心臟病37、□前列腺增生38、□強(qiáng)直性脊柱炎身份證復(fù)印件粘貼處醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理審核鑒定現(xiàn)場(chǎng)身份確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)檢查檢驗(yàn)身份確認(rèn)說(shuō)明：1、填寫(xiě)“申報(bào)病種”時(shí)、在相應(yīng)選項(xiàng)的“□”中打“√”,每申報(bào)一個(gè)病種填寫(xiě)一張審批表。2、診斷證明粘貼處：粘帖二級(jí)以上醫(yī)院出具的診斷證明。診斷證明粘貼處本人承諾：申報(bào)材料中所涉及的證件、病歷、檢查報(bào)告等有關(guān)資料是真實(shí)有效的，復(fù)印件與原件是一致的，因申請(qǐng)材料虛假所引發(fā)的一切后果，由本人承擔(dān)全部法律責(zé)任。承諾人：年月日醫(yī)療檢查和技術(shù)鑒定情況

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