醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定

醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定醫(yī)院出院病歷歸檔管理規(guī)定一、我院實施病歷7日歸檔制度。即病歷在病人出院后7日之內(nèi)歸入病案室。二、病案歸檔方式為：病案室工作人員每日14：00到病區(qū)收取出院病歷，并在病歷交接本簽字。病案室負責對未在規(guī)定時間歸檔病歷執(zhí)行催收。規(guī)定注明病歷未能及時歸檔因素，除特殊因素外一并計入處罰制度。病區(qū)接到催收病歷電話后需在2日內(nèi)將未及時歸檔的病歷送至病案室。

病案室工作人員在接受歸檔病案時若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項、填寫不全、嚴重玷污和破損等問題病歷，有權(quán)拒收，由科室完善后第2日送交病案室。

三、病歷規(guī)定：

1、完整性及排列次序。應首先檢查并確保病案首頁、出院小結(jié)、病例討論統(tǒng)計、入院統(tǒng)計、病程統(tǒng)計、告知同意書、手術(shù)文書、會診單、護理文書、特殊報告粘貼單、影像學檢查報告、實驗室檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單、感染表等15個病歷基本大項的完整，不得缺失，并按照附件“歸檔病歷排列次序”進行排列。

2、檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書的完整。病歷歸檔前，科室醫(yī)師根據(jù)本科特點及本次診治的內(nèi)容，檢查各類告知同意書與否齊全，缺失的應及時補齊。

3、確保檢查及化驗報告單的完整。病歷歸檔前，醫(yī)師應對各類檢查化驗報告單與醫(yī)囑逐個核對。4、確保護理統(tǒng)計文書的完整。病歷歸檔前，護理部應對護理評定、告知書、護理統(tǒng)計單、監(jiān)測單、體溫單等文書進行完整性質(zhì)控，并按照統(tǒng)計時間排序。

四、病歷已到歸檔時間，但有檢查化驗沒有出報告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報告單的名稱。待報告單出來后，當天送到病案室。

五、病歷歸檔前，因醫(yī)療糾紛需要封存病歷時，應先完善病歷內(nèi)容，再進行封存，封存件交病案室保存。病歷啟封后，科室應整頓病歷再進行歸檔。

六、本規(guī)定自1月1日起施行。深圳天倫醫(yī)院病案室12月28日附件：出院（歸檔）病歷排序（一）住院病歷首頁（二）出院統(tǒng)計（死亡統(tǒng)計、24h內(nèi)入出院統(tǒng)計、24h內(nèi)死亡統(tǒng)計）（三）入院統(tǒng)計（再次或多次入院統(tǒng)計）（四）病程統(tǒng)計（次序排）1、初次病程統(tǒng)計、日常病程統(tǒng)計術(shù)前小結(jié)產(chǎn)前檢查胎動圖催產(chǎn)素點滴統(tǒng)計表分娩統(tǒng)計及產(chǎn)程圖（有手術(shù)者按照下列次序）手術(shù)統(tǒng)計手術(shù)安全核查表手術(shù)風險評定表麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計麻醉統(tǒng)計麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計（五）知情同意書1、授權(quán)委托書2、手術(shù)知情同意書3、麻醉同意書4、輸血治療知情同意書5、特殊檢查知情同意書6、病危（重）告知書7、其它知情同意書（準時間次序排）8、自動出院告知書（六）輔助檢查報告單（次序排）1、病理報告單2、醫(yī)學影像檢查報告（涉及超聲、X線、CT、磁共振、內(nèi)鏡、核素、造影、心電圖等檢查報告單）3、化驗報告單4、輸血檢查報告單（七）醫(yī)囑單（次序排）1