獲得食品生產許可證企業(yè)年度報告自查申報表-5

附表1:獲得食品生產許可證企業(yè)年度報告自查申報表申證單元及產品名稱：食品生產許可證編號：企業(yè)名稱：企業(yè)代碼：詳細地址：郵政編碼：聯系人：聯系電話及傳真：填報日期：年月日填表注意事項：填表注意事項：1、內容填寫要實事求是，不得弄虛作假。申報表用鋼筆填寫，可以打印。要求字跡清晰、工整，不得涂改。2、年產值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；3、按申證單元填寫，每個申請單元填寫一套表格；4、自查表一式三份。申請書封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復印無效）國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局印制///////注：1、除打“*”項外，其他各項內容若沒有變化，只需填寫左側項，右側項用“／”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關的證明材料復印件。序號不合格項內容性質不合格項改進情況不合格項改進驗證情況及相關證明材料序號名稱型號規(guī)格年需要量(單位)標準代號生產廠及國別驗貨方式注：檢驗類別應填寫國家抽查、省級抽查、市級抽查、縣級抽查、委托檢驗或者自行檢驗。

獲證企業(yè)年度報告自查表企業(yè)名稱(蓋章)：填表日期：年月日自查項目條款號自查項目自查記錄自查情況說明自查人簽字質監(jiān)部門核查情況1企業(yè)生產是否正常，有無連續(xù)一年以上停產或已轉產的情況。□是□否□停產一年以上□轉產2企業(yè)的生產條件是否符合發(fā)證時的條件，有無不符合（或嚴重不合格）的情況?！跏恰醴稀趸痉稀醴瘛醪环稀鯂乐夭缓细?相關的國家標準、行業(yè)標準變動后，企業(yè)是否對執(zhí)行的企業(yè)標準進行有效性審查并備案?！跏恰跻褌浒浮跷磦浒浮醴?企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定辦理了生產許可證更名手續(xù)?！跏恰跻艳k理□未辦理□否5企業(yè)是否遷址、增設生產場點或者生產條件發(fā)生較大變化，是否辦理了生產許可證變更手續(xù)?！跏恰跻堰w址(或增設生產場點)□生產條件已發(fā)生變化□已辦理□未辦理□否6是否有委托加工情況；是否辦理備案手續(xù)?！跏恰跻艳k理□未辦理□否7是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦理備案手續(xù)?！跏恰跻艳k理□未辦理□否8乳制品企業(yè)是否使用復原乳，是否按規(guī)定辦理備案。□是□已辦理□未辦理□否

獲證企業(yè)年度報告自查表（續(xù)）自查項目條款號自查項目自查記錄自查情況說明自查人簽字質監(jiān)部門核查情況9獲證產品是否增加單元、擴增規(guī)格，是否辦理了生產許可證變更手續(xù)?！跏恰跻艳k理□未辦理□否10獲證產品是否按規(guī)定標明了生產許可證標記和編號（提供獲證產品在用標識一份）。□是□否□未標明11獲證產品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況?！跏恰醍a品□生產條件□否12是否有質量投訴事件，及后處理情況。□是□已處理□未處理□否13企業(yè)是否有無涂改、轉讓生產許可證、生產假冒偽劣產品或其他質量違法行為?！跏恰跬扛霓D讓□生產假冒偽劣□否14產品質量檢驗報告結論或檢驗記錄數據與實施細則中相關標準要求的是否符合?！跏恰醴瘛跷粗鹋鷻z驗□檢驗數據15其他需要檢查的項目企業(yè)自查結論根據《食品生產加工企業(yè)質量安全監(jiān)督管理實施細則（試行）》和獲證企業(yè)年度報告的有關規(guī)定，本企業(yè)于年月日至年月日進行了自查。經審查本企業(yè)在上一年度內□有□無不符合項。經綜合評價，企業(yè)年度報告結論是：。企業(yè)負責人簽署意見企業(yè)負責人簽字(蓋章)年月日質量技術監(jiān)督部門審查意見生產條件是否發(fā)生重大變更□是□否變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件□是□否整改后□符合□不符合自檢企業(yè)的檢驗情況和送檢情況□符合□不符合委托出廠檢驗企業(yè)的委托檢驗情況□符合□不符合違規(guī)問題：□無□有審查整改情況：□符合□不符合書面材料審核意見：□符合□不符合審核人員（簽字）：現場抽查：□無□有（□符合□不符合）抽查人員（簽字）：產品抽查：□無□有（□符合□不符合）檢驗單位名稱：審查結論：□合格□復查合格□復查不合格