閉經(jīng)的診療和鑒別

【診療】病史對原發(fā)性閉經(jīng)患者應詢問生長發(fā)育過程，幼年時曾否患過病毒性感染或結核性腹膜炎，家族中有無同類疾病患者，對繼發(fā)性閉經(jīng)患者應理解初潮年紀，閉經(jīng)期限，閉經(jīng)前月經(jīng)狀況，以及有無精神刺激或生活環(huán)境變化等誘因;與否服過避孕藥，曾否接受過激素治療及對治療的反映;有無周期性下腹脹痛;過去健康狀況如何，有無結核病或甲狀腺病;有無頭痛，視力障礙，或自覺溢乳等癥狀，如有妊娠史者，需詢問流產(chǎn)，刮宮，產(chǎn)后出血及哺乳史等。二、體檢1、全身檢查注意發(fā)育，營養(yǎng)，胖瘦及智力狀況;測體重及身高;檢查第二性征發(fā)育程度，毛發(fā)多少及分怖;輕擠乳房，觀察有無泌乳。2、婦科檢查注意有無腹部及腹股溝包塊;外生殖器發(fā)育狀況及有無畸形;子宮及卵巢與否增大，子宮附件處有無包塊或結節(jié)等。通過詳詢病史和體檢，可除外妊娠，和處女膜無孔或陰道閉鎖所引發(fā)的假性閉經(jīng)。三、診療環(huán)節(jié)正常的月經(jīng)周期是下丘腦垂體卵巢軸正常功效的具體體現(xiàn)，對閉經(jīng)的患者，采用下列診療環(huán)節(jié)，有助于理解病變的所在部位，進而根據(jù)患病部位尋找病因。(一)第一步預計內(nèi)源性雌激素水平，以理解卵巢功效，對每一種閉經(jīng)患者，首先應理解體內(nèi)雌激素水平，可用下列幾個實驗作出預計，進行實驗前最少在6周內(nèi)未用過激素藥品。1、孕酮撤血實驗此實驗是預計內(nèi)源性雌激素水平較簡樸又快速的辦法，具體辦法是：采用孕酮油劑20mg肌注，每日一次，持續(xù)5天;或口服醋甲孕酮，每日10mg，連服5天，停藥后2～7天，出現(xiàn)撤藥性出血者為陽性，表達患者有功效性子宮內(nèi)膜，且已受足夠的雌激素影響，外源性孕酮使其產(chǎn)生分泌期變化，停藥后內(nèi)膜剝脫而造成出血，這種閉經(jīng)稱為I度閉經(jīng)，預計閉經(jīng)的病變部位在下丘腦垂體，從而引發(fā)排卵障礙，常見于青春期下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟，多囊卵巢綜合征以及高催乳素血癥患者，撤藥性出血量的多少與雌激素的水平高低有關，如僅有少量滴血，提示雌激素在臨界水平，應引發(fā)重視。2、陰道脫落上皮細胞檢查和宮頸粘液檢查陰道上皮和宮頸粘液都受卵巢激素影響而發(fā)生周期性變化，陰道脫落上皮細胞的核固縮及嗜伊紅反映可反映體內(nèi)雌激素水平，雌激素使宮頸粘液變稀薄，拉絲長，并出現(xiàn)羊齒狀結晶，每七天化驗2～3次，持續(xù)一種月，能夠理解雌激素水平高低，有無周期性變化。根據(jù)報道，約有33%的繼發(fā)性閉經(jīng)是由于高催乳素血癥引發(fā)，因此在第一步檢查中應涉及血催乳素的測定，當血催乳素不不大于25μg/L(ng/ml)時，應即進行蝶鞍多向斷層攝片以排除垂體腫瘤，由于受條件限制，現(xiàn)在尚未能將血催乳素測定列為常規(guī)檢查項目。(二)第二步雌激素撤血實驗如果孕酮未能引發(fā)撤藥性出血，可能是由于內(nèi)源性雌激素局限性，子宮內(nèi)膜未受到足夠雌激素的影響以致沒有正常的增生期變化之故，在此種狀況下雖給孕酮，并不能使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化而脫落;也可能是子宮內(nèi)膜有缺點，對雌激素不起反映，雌激素實驗的目的是予以患者足夠量的雌激素及孕激素，以觀察停藥后的出血狀況，具體辦法是：口服乙烯雌酚，每日1mg，連服20天;或炔雌醇，每日0.05mg，連服20天，在服藥的第16天開始，每日加孕酮20mg肌注，或口服甲孕酮每日10mg，連服5天，停藥后2～7天有出血者為陽性反映，表達患者含有正常功效的子宮內(nèi)膜，對外源性雌，孕激素能作出反映，證明閉經(jīng)是由于體內(nèi)缺少雌激素之故，稱為Ⅱ度閉經(jīng)，如果停藥后沒有撤藥性出血，可重復一次雌激素實驗，目的是促使子宮內(nèi)膜產(chǎn)生雌激素受體，如仍無出血，提示子宮內(nèi)膜有缺點或已遭到破壞，稱為子宮性閉經(jīng)。(三)第三步促性腺激素測定對雌激素撤血實驗陽性的患者，應尋找缺少雌激素的因素，區(qū)別雌激素缺少是由于卵巢已喪失分泌雌激素的能力，還是由于體內(nèi)缺少促性腺激素而卵巢不分泌甾體激素，故需測定促性腺激素，具體辦法有兩種：1、放射免疫法測定促卵泡激素(FSH)和黃體生成激素(LH)正常血清FSH值為5～40IU/L(mIU/ml);正常血清LH值為5～25IU/L，在月經(jīng)周期中，排卵高峰值約為基值的3倍，經(jīng)2～3次測定后可將成果分為增高，正常和減少三組，臨床上，F(xiàn)SH增高的意義較大，如FSH高于40IU/L，提示卵巢功效已衰竭，如LH低于5IU/L表達促性腺激素功效局限性，若F、H和LH都減少，常提示垂體或更高中樞功效低落。2、生物鑒定法過去慣用的是測定24h尿中促性腺激素(FSH和LH)含量，但由于重要是24h尿中FSH的排泄量有臨床意義，故習稱FSH測定，24h尿液FSH的排泄量，經(jīng)不同時間的2～3次測定均>52.8小白鼠子宮單位時，提示垂體功效亢進，閉經(jīng)的因素在卵巢;如果24h尿FSH的排泄量<6.6小白鼠子宮單位，提示垂體功效減退，閉經(jīng)的因素在垂體或垂體以上的部位，但是，由于動物反映性的差別，以及尿的收集，提取，濃縮等環(huán)節(jié)的誤差，常影響本法的精確度，現(xiàn)在有條件的單位，均采用放射免疫法測定促性腺激素。(四)第四步垂體興奮實驗當FSH與LH均低落時，可進行垂體興奮實驗以理解病變在垂體，還是在下丘腦。垂體興奮實驗普通在上午進行，具體辦法是：將100μgLHRH溶于5ml生理鹽水中，靜脈注射，于30秒鐘內(nèi)注完，于注射前和注射后15，30，60，120分鐘各采血2ml，分離血清后，低溫保存，用放射免疫法測定LH的含量，如果在注射后15～45分鐘釋出的LH值較注射前增高3倍以上，闡明垂體對外源性LHRH反映良好，其功效正常，閉經(jīng)的病原在下丘腦或以上部位，如果注射后LH值無增高或增高不多，則病原可能在垂體。上述的垂體實驗辦法稱為典型的垂體興奮實驗，曾被廣泛應用，但它有局限性，有時垂體有病灶，但未被完全破壞，仍可釋放較多的LH;相反，正常的垂體在較長時間失去內(nèi)源性促性腺激素釋放激素的刺激，能夠出現(xiàn)惰性，對一次注射LHRH可不出現(xiàn)反映或反映延遲，必須持續(xù)多次注射，才干逐步恢復正常反映，因此，對垂體興奮實驗陰性的病例，多次重復實驗才有臨床意義，Combes介紹靜脈滴注LHRH實驗，辦法是用100μgLHRH靜脈滴注4小時，在正常情況下，當?shù)巫⒑?0～45分鐘時LH上升，60～90分鐘時下降，2～4分鐘內(nèi)第二次上升，可維持4小時，這種雙相型分泌是根據(jù)人垂體中有兩個LH池的理論，第一池在LHRH刺激下立刻釋放LH，而第二池需在大量或較長久的LHRH刺激下才釋放貯存的與新合成的LH，靜脈滴注法可分辨下丘腦或垂體性病變，如果病因在下丘腦而引發(fā)垂體惰性，則單次LHRH實驗可能陰性，而靜脈滴注法可在2小時左右后出現(xiàn)延遲反映;如果垂體功效有缺點，LH雖可有第一次上升，但不能維持，并且繼續(xù)靜脈滴注，不再出現(xiàn)第二次上升，提示垂體合成LH的功效受到限制。輔助診療上述診療環(huán)節(jié)合用于初來就診，一潮流缺少閉經(jīng)病因線索的患者，臨床上，有時通過病史和體檢，即可發(fā)現(xiàn)閉經(jīng)的病原線索，這時可根據(jù)病情需要，直接采用特種輔助診療方法以明確診療，慣用的輔助診療法以下：(一)診療性刮宮此法合用于已婚婦女，對疑有生殖道結核，或閉經(jīng)發(fā)生在人工流產(chǎn)后的患者，經(jīng)刮宮能夠理解子宮腔的大小，宮頸或?qū)m腔有無粘連，刮出的子宮內(nèi)膜作病理切片檢查，可間接理解性激素的分泌狀況，以及診療子宮內(nèi)膜結核。(二)子宮輸卵管碘油造影有助于診療生殖系統(tǒng)發(fā)育不良，宮腔粘連及生殖道結核等。(三)外周血染色體檢查對原發(fā)性閉經(jīng)，應常規(guī)行外周血染色體檢查，特別是身材矮小，發(fā)育緩慢，乳房不發(fā)育或外生殖器畸形者，更應檢查染色體組型，以明確閉經(jīng)的因素。(四)蝶鞍多向斷層攝片主訴閉經(jīng)合并泌乳的患者，應進行蝶鞍多向斷層攝片，蝶鞍多向斷層攝片可發(fā)現(xiàn)3～10mm大小的微型腺瘤，體現(xiàn)為蝶鞍前壁下方的一側凸出與蝶鞍底板前方或后方侵蝕。(五)腹腔鏡檢查可直接觀察子宮，輸卵管和卵巢的形態(tài)，并可作卵巢活組織檢查，對診療卵巢早衰或多囊卵巢綜合征有協(xié)助。(六)甾體激素放射免疫法測定在閉經(jīng)診療的第一環(huán)節(jié)中，規(guī)定對體內(nèi)雌激素水平作出初步預計，用放射免疫法測定血中甾體激素可提供閉經(jīng)病因的診療，例如血E2很低，合并FSH異常增高時，提示卵巢功效衰竭;血睪酮增高常提示有多囊卵巢征群，或有分泌雄激素腫瘤存在的可能;含Y染色體的閉經(jīng)患者，也可能有血睪酮增高現(xiàn)象。(七)甲狀腺功效測定考慮閉經(jīng)與甲狀腺功效異常有關時，應進行吸碘實驗及T3，T4測定，有的高催乳素血癥患者可能是由于原發(fā)性甲狀腺功效減退所引發(fā)。(八)腎上腺功效測定懷疑閉經(jīng)與腎上腺功效異常有關時，可進行尿17-酮和17-羥測定。閉經(jīng)應與早孕鑒別，尿妊娠實驗，婦科檢查和B超可協(xié)助診療。治療辦法1、手術治療因垂體、卵巢或其它部位腫瘤而引發(fā)閉經(jīng)者，在診療明確后，應盡早予以切除。多囊卵巢綜合征可行雙側卵巢楔形切除。缺點：風險大、易感染、費用高、易復發(fā)，易誘發(fā)其它并發(fā)癥。2、放射線治療大多數(shù)內(nèi)分泌失調(diào)所致的閉經(jīng)，通過X線放射治療可望恢復月經(jīng)。X線同時照射垂體或同時照射卵巢效果更加好。但必須嚴格掌握劑量，療效觀察最少六個月以上直至2年，其間不應予以激素治療。缺點：風險高，引發(fā)未知的副作用，治療不徹底，對患者的身體有一定的傷害。3、內(nèi)分泌（激素或藥品）治療小劑量、周期性雌激素治療、孕激素治療，服用或注射人類絕經(jīng)期促性腺激素、絨毛膜促性腺激素、黃體生成激素釋放激素等激素治療閉經(jīng)。缺點：激素治療的療程較長，且治療不徹底，可重復發(fā)病，還易誘發(fā)其它并發(fā)癥。4、中醫(yī)針灸治療①體針：血枯閉經(jīng)選脾俞、胃俞、氣海、足三里，血滯經(jīng)閉取中極、血海、行間、三陰交等。②針灸配按摩法：針刺穴位：腎俞、陰交、三明交，虛證加關元、足三里；實證加中極、血海；按摩手法：以按、揉、點為主，先用兩拇指按揉膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、八髎等穴，共按揉2～3分鐘，再點按氣海、關元、足三里、地機、三陰交等穴，共點按5～6分鐘。6次為一療程，每日或隔日1次。缺點：技術