外科醫(yī)生同樣應(yīng)該寫好病歷

外科醫(yī)生同樣應(yīng)該寫好病歷

外科是病種最多，病情較復(fù)雜、以急、危、重癥著稱的科室一個好的外科醫(yī)生應(yīng)該是一個好的內(nèi)科醫(yī)生加“一把刀〞學會書寫完整、準確的病歷是一名臨床醫(yī)生學會臨床思維和診病技術(shù)的必由之路病歷的臨床價值及意義隨著時代的進步，信息傳遞速度的加快，人民群眾對健康的追求日益提高，對醫(yī)療品質(zhì)也提出了更高的要求，特別是在普法教育和媒體的間接教育下，人們的法制意識、維權(quán)意識較以前大大提高，今天不少的醫(yī)生在行醫(yī)過程中已經(jīng)有如臨深淵、如履薄冰的感覺。

目前，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為一個全球化問題，對于醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員來說已經(jīng)成為一個不可回避的問題。醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件。

一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就成為醫(yī)患雙方爭奪的焦點。如果由于病歷書寫的缺陷，我們不僅不能證明醫(yī)療工作中沒有過錯，反而幫助患者證實醫(yī)方在醫(yī)療工作中確實存在問題，那么就會令自己處于為難境地。法庭也因此可能做出不公平且不利于醫(yī)方的判決。

對于醫(yī)院來說，病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護質(zhì)量的客觀憑證，是衡量醫(yī)療水平的重要資料。對病人來說，病歷是病人的健康檔案

對于醫(yī)生本人來說，病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路，進行經(jīng)驗總結(jié)以及臨床科研，更是離不開病歷。另一方面，病歷質(zhì)量的上下直接反映醫(yī)生的水平，是上級醫(yī)生考察醫(yī)生根本功的重要指標。病歷書寫的根本要求

㈠、病歷書寫必須具備三性1.真實性：病歷的內(nèi)容是醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)療過程所形成思想的真實記錄，具有客觀性和反映客觀事實的特征。病歷的客觀真實是醫(yī)學科學研究的需要，也是法律的要求。在處理醫(yī)療事件的過程中，病歷的真實性往往成為患方質(zhì)疑的重點，也往往成為醫(yī)療官司失敗的重要原因。病歷如果離開了真實性，即使寫得再好，也毫無價值

2.系統(tǒng)性指疾病的發(fā)生必然會引起機體一系列的改變，必然會出現(xiàn)相應(yīng)的臨床病癥、體征，這就要求描述主要病癥時，按正規(guī)要求收集并注意描述有意義的陰性病癥和體征3.病歷的完整性，表達在病歷的工程的完整，以及各項資料的完整等方面

最容易發(fā)生的問題①病歷書寫缺乏真實性和準確性：

病歷書寫過程中隨意涂改，字跡潦草難以識別〔尤其是一些重要數(shù)據(jù)、醫(yī)囑時間、藥物劑量等〕；醫(yī)師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字；還有個別醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗、憑印象杜撰病歷

②在系統(tǒng)性方面，常常因為不能很好地把握疾病的特點，以及描述能力的欠缺，而造成臨床病癥、體征的描述不準確或是缺乏對重要的陰性病癥、體征的描述；

③在整體性方面，在剛剛學寫病歷時，由于病歷的內(nèi)容及工程多，不知什么該寫，什么不需要寫，把握不住重點，而造成工程不全，致使病歷失去完整性。當初步掌握了病歷的書寫內(nèi)容后，自以為病歷的某些內(nèi)容意義不大，寫起來麻煩，因而自作主張，刪去一些內(nèi)容，而造成病歷完整性的破壞。

㈡、必須按時按質(zhì)完成病歷的書寫病歷等醫(yī)學文書的制作是為醫(yī)療效勞的，而醫(yī)療行為是一個時間性很強的行為，因此，制作醫(yī)學文書必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成。我們要求首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成；病歷在入院后24小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄在手術(shù)完成后及時完成。因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

病歷完成的及時性可以從一個角度反映臨床醫(yī)生嚴謹、標準的工作作風和積極、負責的工作態(tài)度，同時還表達的上級醫(yī)生的及時指導作用，對病人的診斷治療具有極大的好處。

病歷的及時完成是保證其公正性的前提。如果病歷過后補寫或發(fā)生訴訟后補寫，其真實性后可行度必將受到疑心。及時書寫病歷可以防止醫(yī)療事件中的很多被動。按時按質(zhì)完成病歷的書寫，這本身是病歷書寫的根本要求，也是學習態(tài)度和工作責任心的表達。

㈢、標準性不單是病歷，其他各類醫(yī)用文書，如各類申請單、醫(yī)學論文等，都有慣用的格式，通常是約定俗成，甚至是國際通用的。這種統(tǒng)一的格式帶來的直接好處是書寫和閱讀都十分方便，無論是書寫者還是閱讀者無需將過多的精力用于分析文書的結(jié)構(gòu)，而將主要的精力用于文書的內(nèi)容

要求文筆精練，術(shù)語準確，字跡整潔，簡化字及外文縮寫一律按國家規(guī)定或世界慣例格式書寫。寫病歷就是為了給別人看的，如果別人看不懂，那病歷的也就失去了其意義和價值。

我們書寫病歷應(yīng)該嚴格按照病歷書寫標準來進行，統(tǒng)一規(guī)格，簡化字及外文縮寫字母一律按國家規(guī)定或世界慣例格式書寫，不得自行濫造。病程記錄不記流水賬，力求做到有描述，有分析，思路清晰治療方案確實定有理有據(jù)

三級查房準確記錄查房內(nèi)容，真正表達上級醫(yī)師醫(yī)療水平乙類以上的手術(shù)有術(shù)前討論記錄手術(shù)記錄一般情況由術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手完成，但應(yīng)及時請主刀醫(yī)生審閱、簽字，以保證對手術(shù)過程認識上的一致性院外會診必須保證在科內(nèi)討論的根底上報醫(yī)務(wù)科備案。

㈣、保管病歷作為臨床醫(yī)生，病歷的保管也是我們的重要職責，特別是歸檔前的病歷，那可是我們的勞動成果、重要財富，其中的每一頁都要精心保管，每一份資料都要精心保管，每一份資料都要認真收集，各種檢查單來了要及時黏貼，以免散失，寫完病程記錄，要及時上架出院后病歷及時完成，及時歸檔。歸檔前千萬不能散在桌子上，很容易喪失的。臨床醫(yī)生還要注意有人有人成心偷病歷找茬，對那些有糾紛傾向的病歷更要嚴加防范。

此外，我們還要注意病歷的整潔，我們不可能都是書法家，但我們可以把字寫的工整一些，容易識別，防止引起誤會；可以花很少的時間把病歷整理的漂亮一些，這樣，別人看起來才會舒服。

希望大家都能嚴格遵循?江蘇省病歷書寫標準?的要求，及時、真實、科學、標準地來書寫病歷。特別是外科醫(yī)生。希望在手術(shù)能力提高的同時，病歷書寫也能一齊進步，讓我們共同努力，我們的病歷也可以寫得像內(nèi)科醫(yī)生那樣好！如何做好外科醫(yī)生外科的特點:

神秘性

風險性

外科醫(yī)生需要：

特別的人格修養(yǎng)

特別的品德作風

特別的技能訓練

外科醫(yī)生手中的手術(shù)刀就是劍，怎樣才能游刃有余、平安有力呢？1、掌握四個根本技能〔CASE〕2、處理三個關(guān)系〔G&G、M&M、Q&Q〕3、防止三件事〔NOT〕

1、掌握四個根本技能〔CASE〕C---Concept概念A(yù)---Anatomy解剖S---Skills技巧E---Emergency應(yīng)急

C---Concept概念

指外科醫(yī)生對于疾病正確診斷和治療的正確觀念，是施行外科操作的根底。外科醫(yī)生不等于匠人，應(yīng)該有深厚的理論知識，應(yīng)該準確地掌握手術(shù)適應(yīng)癥，選擇適當?shù)男g(shù)式，何時擴大手術(shù)范圍，何時保守手術(shù)或適可而止。

A---Anatomy解剖

解剖如同行車路線，陌生或不明那么寸步難行.對正常解剖了如指掌，善于發(fā)現(xiàn)和分辨變異，尤其在炎癥、腫瘤等病變時如何對解剖了如指掌？根據(jù)自己的專業(yè)進行局部解剖的訓練，經(jīng)常研讀解剖圖譜，寫手術(shù)記錄時畫圖描述手術(shù)情況。

S---Skill技巧

根本操作：切〔剪〕開、縫合、結(jié)扎、止血，各種外科手法的嫻熟掌握及靈活運用，動作準確無誤，恰到好處，用器械或手去探、分、斷、托時的豐富經(jīng)驗，技巧不是簡單的等于快捷,關(guān)鍵在于每一動作清爽、穩(wěn)妥，沒有廢動作，不浪費時間，否那么拖泥帶水，看似很快，實那么欲速那么不達。

E---Emergency應(yīng)急

不僅僅在于如何處理急診、急救，還在于能處理各種難以防止或可能發(fā)生的情況。稱職的司機，不僅會駕車，也應(yīng)該會修車，優(yōu)秀外科醫(yī)生對術(shù)中出現(xiàn)的問題，應(yīng)能夠應(yīng)付自如，化險為夷

2、處理三個關(guān)系〔G&G、M&M、Q&Q〕G&G：GeneralandGroup將軍和團體M&M:MajorandMinor大手術(shù)和小手術(shù)Q&Q:QuantityandQuality數(shù)量和質(zhì)量

外科不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)，一門哲學，多年磨一劍，劍氣自然生.

G&G：GeneralandGroup將軍和團體

手術(shù)是團體作戰(zhàn)，術(shù)者是將軍，其它人那么是團體成員。手術(shù)是一場戰(zhàn)斗，緊張劇烈，要求指揮員機敏果斷。緩慢，優(yōu)柔寡斷不是外科醫(yī)生的品格。因此外科醫(yī)生多少有些主觀武斷。但是外科醫(yī)生應(yīng)該尊重他們的助手，發(fā)揮他們的積極性。默契的合作是必要的，助手的意見和提醒，有些時候可以防止大錯。

M&M:MajorandMinor大手術(shù)和小手術(shù)

年輕的外科醫(yī)生總是想做大手術(shù)，年老的醫(yī)生卻又失去了做許多小手術(shù)的時機。但是外科醫(yī)生都是從小手術(shù)開始。小手術(shù)不可無視，“外〔科〕事無小事〞,切口也是外科醫(yī)生留給病人永久的紀念。

Q&Q:QuantityandQuality數(shù)量和質(zhì)量

不僅是指對所施行的手術(shù)要保證質(zhì)量，對外科醫(yī)生的成長而言，還有另外一層辯證關(guān)系。外科強調(diào)實踐和經(jīng)驗，紙上談兵是不行的。然而單靠重復(fù)的“練〞，也是不行的。應(yīng)強調(diào)思考和總結(jié)。如何思考和總結(jié)?對每一手術(shù)，過后都要“反芻〞一番，悟出點感覺。對有意思的手術(shù)，記錄要一式兩份，留一份備案以備總結(jié)復(fù)習。即便是助手或參觀手術(shù)，也要勤于思考。用心的外科醫(yī)生才會有長進。

3、防止三件事〔NOT〕N---Nothingtofind開空手術(shù)O---ForeignObject遺留異物T---DieonTable病人死于手術(shù)臺------外科醫(yī)生的三大忌諱

N---Nothingtofind開空手術(shù)如何防止開空手術(shù)？

術(shù)前詳細詢問病史，全面的體格檢查及必要的輔助檢查。疑難復(fù)雜病歷應(yīng)邀請多科會診，定出手術(shù)方案。不可倉促上臺，千萬不可“翻開再說〞。

O---ForeignObjectorForeignBody遺留異物

手術(shù)中遺留紗布、紗墊或器械是最糟糕和最不幸的事情。無論什么原因，都不應(yīng)該，也沒有理由。一次也不行，一輩子也不要。如何防止遺留異物，每一次手術(shù)都要認真清點用物。清點絕不只是護士的事。固執(zhí)和僥幸是危險的，數(shù)字對不上，要用各種方法弄清楚

隱瞞是不能持久的，總有一天會暴露出來。

---毛澤東

T---DieonTable病人死于手術(shù)臺

原因：病情危重，病人心肺功能不佳，手術(shù)時間長或者術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥、麻醉意外等。無論如何，外科醫(yī)生都要竭力防止這種為難情況出現(xiàn)。如何防止DieonTable：充分的術(shù)前準備，支持治療，糾正心肺功能衰竭，使病人能