醫(yī)改讀書筆記

醫(yī)改讀書筆記：令人尷尬的“難”與“貴”古語(yǔ)道：“玉不琢，不成器；人不學(xué)，不懂得”，信然。聽(tīng)了很數(shù)年“看病難、看病貴”，以致始終覺(jué)得這是一種固定搭配的詞組，即便不是一種詞組，最少也應(yīng)當(dāng)是兩個(gè)近義詞的組合，但讀了書再稍做回味就容易發(fā)現(xiàn)，原來(lái)在絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域“難”和“貴”大多是對(duì)立存在的關(guān)系，只是前面一加上“看病”兩個(gè)字，被關(guān)注的焦點(diǎn)立刻發(fā)生了轉(zhuǎn)移，實(shí)際的矛盾反而被掩藏了。既然明白了這個(gè)道理，就說(shuō)上兩句。一、哪里來(lái)的難與貴先說(shuō)“貴”的首先。經(jīng)濟(jì)發(fā)展了看病反而貴了，這是怎么回事呢？看了某些對(duì)醫(yī)改政策持不同意見(jiàn)的學(xué)者文章，即便在改革思路上存在很大歧義，但在“看病貴”的成因這一問(wèn)題上，大家的觀點(diǎn)還是較為統(tǒng)一的，總的說(shuō)來(lái)大概有這樣幾個(gè)問(wèn)題：政府的投入局限性、管理體系不順、分派體制不公、保障水平不高。1、政府投入嚴(yán)重局限性。具體數(shù)據(jù)不再重復(fù)列舉了，上網(wǎng)搜索“衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國(guó)家財(cái)政支出的比重”幾個(gè)字，彈出來(lái)的信息有諸多，但反映的意見(jiàn)相稱的統(tǒng)一就是兩個(gè)字——局限性。政府沒(méi)錢投入，只能“給政策”，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)，自己掙錢養(yǎng)自己。但同時(shí)國(guó)家對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理職能卻不能由于沒(méi)錢就有所放松，矛盾由此造成，因此才有了現(xiàn)在我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)是過(guò)分的“市場(chǎng)化”還是行政壟斷下的“偽市場(chǎng)化”的爭(zhēng)論，爭(zhēng)論的成果暫且不提，但無(wú)論如何，政府投入局限性總是問(wèn)題的本源所在。2、保障體系不完善。首先看看我國(guó)的醫(yī)療保障體系劃分：城鄉(xiāng)職工保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)、新農(nóng)合三大社會(huì)險(xiǎn)種多個(gè)為戰(zhàn)，再加上公費(fèi)醫(yī)療等等保障制度的存在，想要全盤的弄明白確實(shí)需要花些功夫，但總之，一種類型的人享用一種政策，問(wèn)題是如果參保人員能夠根據(jù)經(jīng)濟(jì)和健康狀況自由選擇，那么這的劃分自然沒(méi)什么問(wèn)題，但現(xiàn)在的問(wèn)題是幾類醫(yī)療保險(xiǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重的分派失衡而參保人無(wú)權(quán)選擇，因此現(xiàn)在的狀況歸結(jié)起來(lái)就是：有人報(bào)的諸多，有人報(bào)的極少，因此有人看病太便宜，有人看病太貴，醫(yī)院與看病太便宜的人共同推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，而由大多數(shù)保障局限性的群眾則承當(dāng)了費(fèi)用上漲的后果。其成果是個(gè)人承當(dāng)?shù)尼t(yī)療醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用大幅上漲，國(guó)家的醫(yī)療總費(fèi)用不停攀升，同時(shí)群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生滿意度卻大幅下降。3、價(jià)格管制不合理。由于我國(guó)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入局限性，患方需要負(fù)擔(dān)大部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，政府但愿通過(guò)價(jià)格管制手段將居民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的消費(fèi)控制在可承受的范疇內(nèi)?？墒乾F(xiàn)在我國(guó)的價(jià)格管理政策出現(xiàn)了偏差，由于一味的追求診療費(fèi)用的低價(jià)格，造成其收費(fèi)不能對(duì)的的體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，成果國(guó)家即使控制住了診療費(fèi)用，但由于其與合理的收費(fèi)相去甚遠(yuǎn)，“相對(duì)價(jià)格”的手總能通過(guò)其它辦法把這種不合理的定價(jià)推翻，在缺少陽(yáng)光透明的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格核定機(jī)制，又是在“供方”壟斷的條件下進(jìn)行交易，造成的成果只能是“需方”的支出不僅沒(méi)有減少并且很可能還要遠(yuǎn)不不大于在對(duì)的核定價(jià)格狀況下消費(fèi)。4、政府存在多頭管理。以藥品價(jià)格的制訂為例。我國(guó)價(jià)格制訂的基本辦法為“成本加合理受益”，這個(gè)說(shuō)法給我?guī)?lái)了兩個(gè)困惑，第一，什么叫合理受益？具體的原則如何？和不合理由誰(shuí)說(shuō)了算？第二，藥品的成本的核定由價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)核對(duì)，但對(duì)成本的核定過(guò)程與否該由更熟悉藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)公司各環(huán)節(jié)的監(jiān)管部門擬定或是參加其中？或許在實(shí)際操作中有，這需要進(jìn)一步核算，但在公開(kāi)的資料中我未看到衛(wèi)生、藥監(jiān)部門含有有關(guān)職責(zé)。既然缺少對(duì)成本精確核定的能力，那么定價(jià)高低與藥廠等利益方游說(shuō)的能力就大有關(guān)聯(lián)，定價(jià)就高不就低的狀況難免發(fā)生。再說(shuō)“看病難”的問(wèn)題。不管醫(yī)療服務(wù)行業(yè)與否真的特殊到必須由政府主導(dǎo)才干健康發(fā)展，即便醫(yī)療服務(wù)確實(shí)不符合“完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)”的基本假設(shè)，需要靠政府全方面控制，但“有支付能力的有效需求”這一市場(chǎng)原則總不會(huì)消失，服務(wù)和商品在能夠自由購(gòu)置獲得的狀況下，有消費(fèi)愿望和能力卻難以得到充足的給付，唯一的狀況只能是供應(yīng)局限性?！叭珖?guó)人民上協(xié)和”就是高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求的集中體現(xiàn)。其實(shí)不光是高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，有學(xué)者指出，由于以藥養(yǎng)醫(yī)制度、政府投入錯(cuò)位和全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系不健全，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的市場(chǎng)配備發(fā)生極大的扭曲，這就使都市醫(yī)院，特別是公立大醫(yī)院主宰了市場(chǎng)，而專門從事基本衛(wèi)生保健的社區(qū)診所極為不發(fā)達(dá)。因此，解決這一問(wèn)題的核心在于放松醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管制。針對(duì)上述問(wèn)題，有人舉例說(shuō)：舉目四望，在全部已經(jīng)開(kāi)放了的市場(chǎng)中，哪個(gè)行業(yè)沒(méi)有國(guó)際出名品牌的存在呢？即便如國(guó)家嚴(yán)格控制的石油行業(yè)，我們還是能夠看到道達(dá)爾、殼牌等國(guó)際品牌的身影，可偏偏就醫(yī)療服務(wù)行業(yè)打破了這個(gè)規(guī)律，有消息說(shuō)，臺(tái)灣的長(zhǎng)庚醫(yī)院早故意進(jìn)入大陸市場(chǎng)，但幾年來(lái)仍舊只聽(tīng)樓梯響不見(jiàn)人影來(lái)，這其中的緣由自不必再說(shuō)。試想，如果患者持幣在手，既可選擇更有名的長(zhǎng)庚醫(yī)院也能選擇英國(guó)圣瑪麗醫(yī)院，那么全國(guó)人民上是不是還都要上協(xié)和呢？再者，如果我們建立起完善的轉(zhuǎn)診制度，提高社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療水平，那么大醫(yī)院門診部人山人海的狀況是不是能夠有較大的改善呢？其實(shí)看病難是個(gè)簡(jiǎn)樸的問(wèn)題，真相無(wú)非是供需需求不適應(yīng)。因此，適度的開(kāi)放即便不能解決問(wèn)題，起碼能夠緩和大醫(yī)院“看病難”的壓力。二、尷尬的“難”與“貴”現(xiàn)在，社會(huì)對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)狀況流傳著這樣一種說(shuō)法，即“八個(gè)不滿意”——政府不滿意、醫(yī)院不滿意；醫(yī)生不滿意、病人不滿意；城里人不滿意、鄉(xiāng)下人不滿意；有錢人不滿意、窮人也不滿意。自改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革即使歷經(jīng)了多次政策的調(diào)節(jié)，但其改革的步伐幾乎從未停止，但直至今天，在各行各業(yè)無(wú)不獲得了驕人業(yè)績(jī)的狀況下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的處境卻如此窘迫，局面難免令人難堪。開(kāi)頭就說(shuō)過(guò)，以常識(shí)論，“難”與“貴”無(wú)疑存在悖論關(guān)系，難者不貴，貴者不難才是合乎邏輯的規(guī)律，或許有人把醫(yī)療行業(yè)的難與貴歸結(jié)為“不擬定性、壟斷”等行業(yè)特性所決定的，但即難且貴的悖論關(guān)系不會(huì)由于行業(yè)特性而變化，為明確這點(diǎn)能夠舉兩個(gè)模板：英國(guó)和美國(guó)為例進(jìn)行簡(jiǎn)樸的闡明。先說(shuō)英國(guó)，英國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)類似于我們熟悉的前蘇聯(lián)模式，即通過(guò)稅收的強(qiáng)制手段將每個(gè)民眾都納入到醫(yī)療保障體系中，再由國(guó)家承當(dāng)全部公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療支出。這種模式的優(yōu)點(diǎn)是體現(xiàn)了社會(huì)互助，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)公平，但負(fù)面作用就是服務(wù)效率較低。有數(shù)據(jù)顯示，NHS的急診等待時(shí)間平均為2小時(shí)，常規(guī)門診預(yù)約為6個(gè)月，而住院手術(shù)為18個(gè)月，因此，英國(guó)為解決看病難的困擾，提高服務(wù)效率，引入了商業(yè)保險(xiǎn)體系，個(gè)人能夠根據(jù)狀況購(gòu)置商業(yè)保險(xiǎn)以獲得更為方便、快捷、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，有數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)醫(yī)生收入的70%由保險(xiǎn)公司支付，30%由政府支付?？磥?lái)，倒是部分放棄了“免費(fèi)醫(yī)療”的公民成為了英國(guó)醫(yī)生收入的重要來(lái)源，由此不難窺出難與貴關(guān)系的冰山一角。美國(guó)人通過(guò)政府保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的方式獲得醫(yī)療保障，除了老人、小孩、退役軍人等特殊群體，美國(guó)人大多需要自己購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是典型的買方市場(chǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為賣方，需要不停提高醫(yī)療服務(wù)水平，不停滿足人們對(duì)于健康的更高需求，這也是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的性質(zhì)所決定的，成果是美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)水平、技術(shù)手段始終是先進(jìn)的代表，但由此產(chǎn)生的費(fèi)用也水漲船高，有資料稱美國(guó)人用于醫(yī)療服務(wù)的人均費(fèi)用就超出了5000美元?？床≠F成為美國(guó)醫(yī)療體系的標(biāo)簽。英美的狀況闡明：難與貴的矛盾沒(méi)有由于醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的特殊性而有所變化，由此烘托出我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的最大尷尬就在于即難且貴同時(shí)存在且成為行業(yè)常態(tài)，造成這一局面的根本因素在于醫(yī)療體制存在漏洞，因此簡(jiǎn)樸的政策調(diào)節(jié)，往往很快淪為“空調(diào)”，而一但一種行業(yè)能夠擺脫政策的繩索任意馳騁時(shí)，人們就不難想象其中的亂象叢生，這種即難且貴的局面首先增強(qiáng)了我國(guó)堅(jiān)持醫(yī)療改革的決心，同時(shí)也無(wú)疑增加了醫(yī)療改革成功的難度。三、何去何從的難與貴以上簡(jiǎn)樸描述了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的怪現(xiàn)象——既難且貴，并且這一怪現(xiàn)象仍然逆經(jīng)濟(jì)規(guī)律廣泛的存在于整個(gè)衛(wèi)生體系中，文章開(kāi)始的分析中，我粗略的將其歸結(jié)為：政府的投入局限性、管理體系不順、分派體制不公、保障水平不高且市場(chǎng)開(kāi)放局限性、競(jìng)爭(zhēng)被壓制，造成在醫(yī)療衛(wèi)生總消費(fèi)不停上升的狀況下，投入產(chǎn)出效率下降，人民滿意度減少。然而，醫(yī)改的難度也就在于解決既難且貴的同時(shí)，還要平衡好難與貴的改革關(guān)系，避免由于政策的傾斜造成改革走進(jìn)某一種極端。在本次醫(yī)改，我國(guó)擬定了讓全體人民“病有所醫(yī)”的改革目的，強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)。我認(rèn)為，在醫(yī)改方案中重復(fù)強(qiáng)調(diào)“政府主導(dǎo)”和“公立”的意義在于體現(xiàn)醫(yī)改“公平”優(yōu)于“效率”的原則，以及政府千方百計(jì)減少醫(yī)療成本的決心。考慮到現(xiàn)實(shí)國(guó)情，特別是資源少人口多這一短期內(nèi)難以解決的限制條件，醫(yī)改方案的這一選擇能夠說(shuō)是在諸多人的意料之中。然而，醫(yī)改沒(méi)有淺水區(qū)，改革的每一步都充滿了不可知性，每一步都是在摸著石頭過(guò)河，甚至無(wú)法向其它經(jīng)濟(jì)部門同樣先擬定發(fā)展模式再認(rèn)真投入貫徹，由于一則別人的外部條件我國(guó)無(wú)法照搬，簡(jiǎn)樸引入別人制度來(lái)解決不了矛盾的核心，二則，醫(yī)改作為世界性的改革難題，各先進(jìn)國(guó)家也都還在繼續(xù)探索、完善最適于本國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的道路，能夠作為我國(guó)學(xué)習(xí)模板的抱負(fù)成例還極少。這就規(guī)定我國(guó)改革者投入更多的思路研究本身問(wèn)題，探索全新道路。因此，即使醫(yī)改方案已經(jīng)擬定，但對(duì)于改革途徑的討論卻從未停止。更重要的是，由于醫(yī)改方案內(nèi)涵廣泛，站在不同的角度解讀會(huì)產(chǎn)生不同的見(jiàn)解，同時(shí)，方案本身就納入了各方意見(jiàn)，造成其中有部分概念存在歧義。有學(xué)者就指出：政府主導(dǎo)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主與市場(chǎng)和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為輔的關(guān)系如何平衡？“政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)”的政策在政府主導(dǎo)的主題下如何有效開(kāi)展等等。這些都是涉及到醫(yī)改途徑的重大問(wèn)題，理解稍有不同，執(zhí)行中便會(huì)產(chǎn)生截然不同的成果。更何況如概念不明確，可能會(huì)造成有關(guān)利益部門在利益的誘導(dǎo)下任意解釋等問(wèn)題的出現(xiàn)。針對(duì)這一問(wèn)題，我認(rèn)為國(guó)家應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確改革思路，同時(shí)要繼續(xù)加強(qiáng)調(diào)研力度，及時(shí)必定各地的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)狀況變化適時(shí)調(diào)節(jié)改革思路。對(duì)于醫(yī)改，我缺少近距離直接觀察的機(jī)會(huì)，難以作出出于真實(shí)感受的判斷，更多的是通過(guò)別人的文章加以理解，但我總認(rèn)為，有某些道理即便是從未關(guān)注過(guò)醫(yī)療改革的人也會(huì)有相似的體會(huì)：例如說(shuō)政府既然無(wú)法同時(shí)顧及公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)那么就該優(yōu)先將資金投入公益性更強(qiáng)的公共衛(wèi)生領(lǐng)域；如果政府拿不出更多資金提供足夠多的醫(yī)療服務(wù)那么就該允許更多的社會(huì)資本進(jìn)入該領(lǐng)域；同樣的道理，既然明知存在價(jià)格管制不合理、醫(yī)療保障體系存在不公平就該放下身段自己革自己的命，如果這樣的狠心下不了，醫(yī)改的結(jié)局注定不會(huì)完美。不想過(guò)多的討論醫(yī)改的途徑問(wèn)題，由于大多并非自己思考的成果，作為