傳染課件：病毒性肝炎

病毒性肝炎

ViralHepatitis朱某，32歲因乏力，食欲不振、惡心、胃區(qū)不適，尿黃一周為主訴入院。查體：神志清，皮膚、鞏膜明顯黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，心肺查體正常，腹軟，肝脾不大，移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。既往于10年前診斷乙肝病毒攜帶者,以后定期復(fù)查肝功正常?；?yàn):ALB38g/L,ALT225u/L,AST120u/L,TBiL367ummol/L,HBsAg+,HBeAg+,抗HEVIgG+,抗HAVIgG+入院診斷：？概述病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起，以肝臟炎癥和壞死為主要病變的一組傳染病。主要通過糞-口、血液或體液而傳播。病因分類：甲、乙、丙、丁、戊臨床表現(xiàn)：疲乏無力、食欲不振、肝臟腫大、肝功異常為主要特征，部分病人出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染者常見甲肝和戊肝主要表現(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁可發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌新發(fā)現(xiàn)的兩種肝炎病毒，HGV和TTV致病性尚未明確甲、乙型可通過疫苗預(yù)防

病原學(xué)

病原體：肝炎病毒（病原學(xué)分型）甲、乙、丙、丁、戊、未分型其他病毒CMV、EBV、SARS、單純皰疹病毒、黃病毒、風(fēng)疹病毒等不屬于此范疇

甲型肝炎病毒HepatitisAvirusHAV

甲型肝炎病毒是甲型病毒性肝炎的病原體1973Feinstone等發(fā)現(xiàn)于急性病人糞便中1987年獲得HAV全長核酸序列1993年將其歸屬于微小RNA病毒科中的嗜肝RNA病毒屬該屬僅有HAV一個(gè)種甲型肝炎病毒

（HepatitisAvirusHAV）

形態(tài)結(jié)構(gòu):球形，直徑27～32nm，無包膜，由32個(gè)亞單位結(jié)構(gòu)組成20面對稱體顆粒電鏡下實(shí)心和空心兩種顆粒；實(shí)心顆粒為完整的HAV，有傳染性；空心顆粒為不成熟的不含RNA顆粒，具有抗原性，無傳染性HAV基因組為單股線狀RNA，7478個(gè)核苷酸組成，HAV分為7個(gè)基因型實(shí)驗(yàn)動物：黑猩猩、狨猴、狒狒、恒河猴、獼猴甲型肝炎病毒HepatitisAVirusHAV在細(xì)胞培養(yǎng)中HAV不引起細(xì)胞病變，也不導(dǎo)致宿主溶解與死亡在體內(nèi)，HAV主要在肝細(xì)胞的胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出抗原抗體系統(tǒng):HAV只有1個(gè)血清型和1個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。IgM型抗體僅存在于起病后8~12周，少數(shù)可達(dá)6個(gè)月，是近期感染的標(biāo)志；IgG型抗體則可持續(xù)存在多年，是既往感染的標(biāo)志HAV抵抗力：能耐受60℃30min，80℃5min，100℃1min，室溫1周。25℃時(shí)在干糞中能存活30天在貝殼類動物、污水、淡水、海水、泥土中能存活數(shù)月-70~-20℃數(shù)年仍有感染力甘油內(nèi)-80℃可長期保存紫外線（1.1W，0.9cm深）1min，余氯1.5~2.5mg/L，15min，3%福爾馬林25℃5min均可滅活。70%酒精25℃3min可部分滅活

1965年Blumberg等報(bào)道澳大利亞抗原1967年Krugman等發(fā)現(xiàn)澳大利亞抗原與肝炎病毒有關(guān)故稱其為肝炎相關(guān)抗原（HAA）1970年Dane等在電鏡下發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒完整顆粒稱為Dane顆粒1972年WHO將其命名為乙型肝炎表面抗HBsAg1979年Galibert測定了乙型肝炎病毒全基因組序列乙型肝炎病毒HepatitisBvirus，HBV乙型肝炎病毒HepatitisvirusHBV

HBV屬嗜肝脫氧核糖核酸病毒（Hepadnavirus）科、正嗜肝DNA病毒屬的一員（唯一的DNA病毒）1.形態(tài)結(jié)構(gòu)與生物學(xué)特征感染者血清中存在三種形式的顆粒大球形顆粒：完整的HBV顆粒又稱Dane顆粒。具有雙層殼的結(jié)構(gòu)，分為包膜與核心兩部分。包膜含HBsAg。核心部分含有環(huán)狀雙股DNA、DNA聚合酶（DNApolymeraseDNAP）和核心抗原（HBcAg），是病毒復(fù)制的主體小球形顆粒：直徑22nm管形顆粒：直徑22nm，長100~1000nm

動物模型靈長類動物黑猩猩是較為理想的動物模型體外培養(yǎng)HBV尚未取得滿意的效果通過HBV轉(zhuǎn)染可獲得一些細(xì)胞株（HepG2)可支持完整病毒的復(fù)制和病毒蛋白的分泌

HBV的抵抗力對熱、低溫、干燥、紫外線及一般濃度的消毒劑能耐受；37℃可存活7天；血清中30~32℃可保存6個(gè)月；-20℃可保存15年；100℃10分鐘；65℃10小時(shí)，高壓蒸汽消毒可被滅活；0.2%苯扎溴銨、0.5%過氧乙酸敏感2.HBV基因組與編碼蛋白

HBV基因組又稱HBVDNA，全長3200bp，為環(huán)狀部分雙股DNA，分為長的負(fù)鏈（L）和短的正鏈（S）兩股。L鏈有4個(gè)開放讀碼框架（S、C、P、X區(qū)）S區(qū)：分為前S1、前S2及S區(qū)，分別編碼前S1、前S2蛋白及HBsAgC區(qū)：由前C基因區(qū)與C基因組成。前C基因區(qū)（87kb）編碼HBeAg。C基因編碼HBcAg（核心抗原）P區(qū)：編碼DNAP（DNA多聚酶），該酶具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性，為HBVDNA生物合成所必需X區(qū)：編碼X抗原（HBxAg），具有廣泛的反式激活（transactivation）功能，與肝癌有關(guān)。9個(gè)基因分型，我國B、C型

HBV基因結(jié)構(gòu)及編碼蛋白3.抗原抗體系統(tǒng)（臨床意義）*HBsAg與抗-HBs:HBsAg：有抗原性，無傳染性，是HBV感染的標(biāo)志之一。有10個(gè)亞型。抗-HBs：是一種保護(hù)性抗體（三種情況）Pre-S1Ag、Pre-S2Ag：病毒復(fù)制的標(biāo)志抗-pre-s2:有清除病毒的作用*HBcAg與抗-HBc：

HBcAg：存在于肝細(xì)胞核內(nèi)，是病毒復(fù)制的指標(biāo)（檢測不到）；抗-HBcIgM：存在于急性肝炎發(fā)作期或慢性肝炎活動期；

抗-HBcIgG：低滴度是過去感染的指標(biāo)，

高滴度時(shí)提示HBV有活動性復(fù)制；

Windowphase（窗口期）：血清中的抗-HBs出現(xiàn)于HBsAg后的3~5周，此時(shí)HBsAg已經(jīng)消失，抗-HBs尚未出現(xiàn)，只檢出抗-HBc和抗-HBe，稱為~*HBeAg和抗-HBe：HBeAg：僅見于HBsAg陽性血清。

是病毒活動性復(fù)制和有傳染性的指標(biāo)；抗-HBe：病毒復(fù)制水平下降，傳染性減低的指標(biāo)HBeAg消失抗-HBe產(chǎn)生稱為血清轉(zhuǎn)換（seroconversion).*HBV的分子生物學(xué)標(biāo)志：HBVDNA:是HBV活動性復(fù)制和傳染性的直接指標(biāo)，定量檢測可判斷病毒復(fù)制程度、傳染性強(qiáng)弱、抗病毒藥物療效。

HBVDNAP：位于HBV核心，具有反轉(zhuǎn)錄酶活性。是判斷病毒復(fù)制、傳染性高低的指標(biāo)之一，因需要特殊的儀器，臨床應(yīng)用受限。

丙型肝炎病毒（HepatitisCvirus，HCV）

1989年經(jīng)分子克隆技術(shù)發(fā)現(xiàn)1991年將其歸類為黃病毒（Flavivirus）科、丙型肝炎病毒屬1.形態(tài)結(jié)構(gòu)：為30~60nm直徑的球形顆粒，外有脂質(zhì)外殼、囊膜和棘突結(jié)構(gòu)，內(nèi)有由核心蛋白和核酸組成的核衣殼2.基因組結(jié)鉤及編碼蛋白含全長約9400個(gè)核苷酸的單股正鏈RNA基因組?；蚪M兩端分別為5`和3`非編碼區(qū)，中間為ORF（C區(qū)、E區(qū)、NS區(qū)）基因分型：6型11個(gè)亞型，我國以1b為主黑猩猩是目前較理想的動物模型3抗原抗體系統(tǒng):

HCVAg：血清中含量低，檢出率不高；

抗-HCVIgG：HCV感染的標(biāo)志；有助診斷病毒復(fù)制傳染性無保護(hù)性

抗-HCVIgM:肝炎急性期、慢性病毒復(fù)制期；HCVRNA：病毒復(fù)制的標(biāo)志，定量有助于了解病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇、療效的評估。基因分型：治療方案和療程的確定4.抵抗力HCV對有機(jī)溶劑敏感，10%的氯仿可殺滅HCV煮沸、紫外線等亦可使其滅活各種理化因素抵抗力較弱，對酸、熱均不穩(wěn)定沸水煮5min，或血清經(jīng)60℃10h或1：1000福爾馬林37℃6h可使HCV的感染性喪失血制品可用干熱80℃72h或加變性劑使之滅活丁型肝炎病毒（HepatitisDHDV）分類：HDV是一種缺陷病毒。1983年命名形態(tài)結(jié)構(gòu)：直徑35～37nm。病毒顆粒內(nèi)部為由病毒基因組和抗原所組成的核糖核蛋白體，其包膜是HBsAg抗原抗體系統(tǒng):

HDVAg:是HDV唯一的抗原系統(tǒng)僅有一個(gè)血清型感染后最早出現(xiàn)，隨后抗體出現(xiàn)；抗HDV：不是保護(hù)性抗體。

抗-HDVIgM:急性感染短期存在慢性感染長期存在抗-HDVIgG:既往感染慢性長存HDVRNA:病毒復(fù)制的標(biāo)志戊型肝炎病毒（HepatitiseEHEV）分類：尚未完全清楚，現(xiàn)認(rèn)為HEV是

病毒亞組成員。形態(tài)結(jié)構(gòu)：呈球狀，無包膜，直徑27～34nm，單股正鏈RNA病毒

基因組：全長7.2~7.6kb，分為結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)，有3個(gè)ORF,ORF-1編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，ORF-2編碼核殼蛋白，可能是中和抗體的作用靶位，ORF-3與ORF-2部分重疊，可能編碼部分核殼蛋白。4個(gè)基因型，我國以1/4型為主；抗原抗體系統(tǒng):

抗-HEVIgM

抗-HEVIgG

均是近期感染的標(biāo)志；抵抗力：HEV不穩(wěn)定，對高鹽、氯仿、反復(fù)凍融敏感。在液氮中能長期保存，在中性偏堿的環(huán)境中較穩(wěn)定，Mg2＋和Mn2＋的存在對其完整性有保護(hù)作用。流行病學(xué)Epidemiology甲型肝炎人群流行率80%，

全世界HBV攜帶者3.5億，我國1.2億，

全球HCV感染者1.7億，我國3千萬；

丁型肝炎1%；戊型肝炎20%1.傳染源Sourceinfection

1、HA和HE

急性感染病人

亞臨床感染者

2.HBV

HCVHDV

病人和病毒攜帶者2.傳播途徑Routeoftransmission

*HA和HE

糞口途徑-主要傳播途徑密切接觸傳播水源、食物、蔬菜、玩具被污染可造成流行*HB、HC、HD血液和體液傳播：輸血、血制品、注射、手術(shù)、血液透析、器官移植、共用剃刀、牙具等-HCV主要傳播方式

母嬰傳播：宮內(nèi)感染、圍生期傳播、分娩后傳播-HBV主要傳播方式

密切接觸傳播

性接觸傳播

其他

3.易感人群susceptibilityofthecrowd

*HA:6月后成為易感者 年齡增長易感性下降 終身免疫

*HB：普遍易感，隨年齡增長易感性下降;

高危人群：HBV陽性母親的新生兒、HBV感染者的家屬、反復(fù)輸血及血制品、血液透析、多個(gè)性伴侶、靜脈藥癮者等

*HC和HE：普遍易感，主要侵犯青壯年

4.流行病學(xué)特征

*散發(fā)性：各型肝炎均有散發(fā)

*流行性：污染的食物和水可引起流行爆發(fā)

*季節(jié)性：

HA:秋冬季高峰

HB、HC、HD、HE：無季節(jié)性，全年散發(fā)；HBVcarrierprevalence

<1%

1-10%

>10%

fewerIncidenceofHCC

100,000 1-3

3-10

10-150

fewerHBVcarriergeographicdistribution&incidenceofHCC

甲型肝炎發(fā)病機(jī)理

★HAV經(jīng)腸道進(jìn)入血流,短暫的病毒血癥,約1周進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制,2周后由膽汁排除體外,復(fù)制同時(shí)引起低濃度的病毒血癥★ＨＡＶ引起肝細(xì)胞病變的機(jī)制尚未明了。感染早期，ＨＡＶ大量增殖，肝細(xì)胞輕微破壞；感染中期，細(xì)胞免疫發(fā)揮重要作用，HAV抗原性強(qiáng)，易激活CD8+T淋巴細(xì)胞，通過直接作用或分泌細(xì)胞因子(如r干擾素）使肝細(xì)胞變性、壞死；感染后期抗-HAV產(chǎn)生后可通過免疫復(fù)合物機(jī)制使肝細(xì)胞破壞。HBeAg+(wild)HBeAg-/抗-HBe+ALTHBV-DNA正?；蜉pCHB中重度CHB中重度CHB正?；蜉p度CHB肝硬化非活動性攜帶狀態(tài)HBeAg–慢乙肝HBeAg+慢乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期再活動期肝硬化109-1010cp/ml104-108cp/ml<103cp/ml>103cp/ml非活動肝硬化慢性HBV感染自然史慢性HBV攜帶者乙型肝炎發(fā)病機(jī)制

肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫狀態(tài)，免疫應(yīng)答可清除病毒，同時(shí)可導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，甚至誘導(dǎo)病毒變異

HBV（復(fù)制過程）

HBV免疫損傷1．肝外損傷致血清病樣表現(xiàn)：

急性乙型肝炎時(shí)黃疸前期CIC沉積血管壁和關(guān)節(jié)腔-發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛；

慢性乙型肝炎時(shí)免疫復(fù)合物沉積血管壁，*導(dǎo)致膜性腎小球腎炎伴發(fā)腎病綜合征（基底膜上可檢出HBsAg、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3）;*免疫復(fù)合物可導(dǎo)致結(jié)節(jié)性多動脈炎

2．肝細(xì)胞損傷A．免疫反應(yīng)攻擊的主要靶抗原

B．HBcAg在肝細(xì)胞表達(dá)直接引起細(xì)胞病變

臨床各型肝炎的發(fā)病機(jī)制

HBcAg(HBeAg)

HLAIantigenCytotoxicTcell3.臨床各型肝炎表現(xiàn)與機(jī)體免疫應(yīng)答

＊機(jī)體免疫正常時(shí)---急性肝炎，成人

＊處于免疫耐受時(shí)---無癥狀攜帶者，新生兒，慢性化＊免疫抑制---慢性肝炎，遺傳因素＊當(dāng)處于超敏反應(yīng)---大量抗原抗體復(fù)合物產(chǎn)生并激活補(bǔ)體系統(tǒng),以及在TNF、IL-1、IL-6內(nèi)毒素等參與下,導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死,發(fā)生重型肝炎

HBV與HCC密切相關(guān)由于HBV在肝細(xì)胞內(nèi)與人體染色體整合，這是癌變的啟動因素，整合后的肝細(xì)胞易于受到刺激而發(fā)生轉(zhuǎn)化；HBV的X蛋白和截?cái)嗟那癝2/S多肽作為增強(qiáng)子可反式激活各種細(xì)胞促進(jìn)因子，與各種細(xì)胞因子、生長因子的共同作用下促進(jìn)已整合的肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化；某些原癌基因的激活和抑癌基因的突變作用；家系遺傳背景

丙型肝炎發(fā)病機(jī)制主要為免疫損傷包括：直接作用；宿主免疫因素；自身免疫；細(xì)胞凋亡慢性化的機(jī)制１．ＨＣＶ的高度變異性；２．ＨＣＶ對肝外細(xì)胞的泛嗜性；３．ＨＣＶ在血液中的低濃度。丁型肝炎戊型肝炎

主要為免疫損傷

病理改變（自學(xué)）基本病變：肝細(xì)胞變性（氣球樣變、嗜酸性變）、壞死（點(diǎn)狀、灶狀、PN、BN、融合壞死）；不同程度炎性細(xì)胞浸潤；間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生

急性肝炎

﹡氣球樣變

﹡嗜酸性變性

﹡局灶性壞死

重型肝炎

急性重型肝炎大塊壞死2/3以上，網(wǎng)狀支架塌陷，無纖維組織增生，無肝細(xì)胞再生；

亞急性重型肝炎

大塊壞死1/3以下，肝細(xì)胞再生，纖維組織增生；

慢性重型肝炎

慢性肝炎和肝硬化基礎(chǔ)上加上亞急性重型肝炎的病理改變慢性肝炎

﹡輕度局灶性壞死

輕度碎屑狀壞死﹡中度中度碎屑狀壞死

橋狀壞死 纖維間隔形成

﹡重度重度碎屑狀壞死 多處橋狀壞死 早期肝硬化淤膽型肝炎

急性肝炎的病理變化；

淤膽、毛細(xì)膽管擴(kuò)張和膽栓形成明顯。慢性乙型肝炎（CHB）治療的復(fù)雜性宿主病毒藥物

cccDNA難以清除2

復(fù)制保守性2,3預(yù)存耐藥2變異對病毒適應(yīng)性的影響1準(zhǔn)種復(fù)雜性1,3

抗病毒活性3

接觸藥物的程度1

化學(xué)結(jié)構(gòu)1

需要克服藥物抑制的變異數(shù)量1

抗病毒療效不佳2

順應(yīng)性1

免疫狀態(tài)1包含變異的感染細(xì)胞的長期存在3

代謝3

體重31.ZoulimF.AntiviralRes2004;64:1–152.FungSK,etal.AntivirTher2004;9:1013–263.LocarniniS,etal.AntivirTher2004;9:679–93

病理生理黃疸﹡肝細(xì)胞性黃疸小膽管壁上的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致管壁破裂，膽汁回流入血竇。﹡阻塞性黃疸（1）腫脹的肝細(xì)胞和炎性細(xì)胞壓迫膽小管。（2）膽栓形成﹡肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、分泌膽紅素減少

肝性腦病*

血氨和其他毒性物質(zhì)增加（短連脂肪酸、硫醇、色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸）*

氨基酸失衡在肝性腦病時(shí)，AAA增加，使BcAA/AAA=0.6—1.2(3.0—3.5),AAA競爭入腦抑制兒茶酚胺的合成。

*

假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說

假性神經(jīng)遞質(zhì)（苯乙醇胺）取代正常神經(jīng)遞質(zhì)（去甲腎上腺素和多巴胺）導(dǎo)致肝昏迷。*

其他誘發(fā)因素

★致血氨增高的因素：低鉀、低鈉、消化道出血、進(jìn)蛋白過多。

★感染、鎮(zhèn)靜劑、放腹水

出血

1.凝血因子缺乏

2.DIC 3.血小板減少

4.再障急性腎功不全

1.急性腎小管壞死

2.肝腎綜合征（繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的非器質(zhì)性腎功不全）腎血管痙攣血流量下降皮質(zhì)向髓質(zhì)分流皮質(zhì)缺血腎功衰過功能受損內(nèi)毒素血癥血管活性物低血容量低前列腺素E

2.利鈉激素下降

3.門脈高壓

4.白蛋白減少

醛固酮升高鈉、水儲留竇內(nèi)壓升高1.腎皮質(zhì)缺血門靜脈阻塞

腹水肝肺綜合征

慢性肝炎和肝硬化出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張和胸腔積液、低氧血癥等。（Pa02<10.6KPa)原因：1.肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張

2.動-靜脈分流 3.內(nèi)毒素

臨床表現(xiàn)（臨床分型）

潛伏期

HA30天（15—45）

HB70天（30—180）

HC50天（15—150）

HE40天（10—70）甲與戊肝表現(xiàn)相似，發(fā)病急，發(fā)熱多，黃疸型多，有急性，暴發(fā)型和淤膽型，少有慢性。乙和丙肝臨床表現(xiàn)相似，丙肝略輕，起病緩，常無發(fā)熱，除急性、重型、淤膽型外，有慢性，可發(fā)展為肝硬化和肝癌急性肝炎

各型病毒可引起，甲、戊型不轉(zhuǎn)為慢性，乙型約10%、丙型超過50%，丁型約70%轉(zhuǎn)為慢性

1.急性黃疸型肝炎（3期經(jīng)過） （1）黃疸前期（5~7天）

毒血癥癥狀 消化道癥狀尿黃 少數(shù)有上呼吸道感染癥狀 血清病樣表現(xiàn)肝功異常

1.急性黃疸型肝炎（3期經(jīng)過）

（2）黃疸期（2~6W)

黃疸-梗阻性黃疸表現(xiàn) 肝脾腫大，觸痛 肝功異常：ALT升高，BIL升高 （3）恢復(fù)期（2W—4M)

黃疸消退 癥狀消失 肝脾和肝功恢復(fù)正常

2.急性無黃疸型肝炎

比黃疸型常見 無黃疸 癥狀輕慢性肝炎

病程超過6月或發(fā)病日期不明而臨床有慢肝表現(xiàn)者 1.輕度輕度癥狀和體征 輕度肝功異常

2.中度介于輕度和重度之間3.重度

癥狀：嚴(yán)重體征：肝脾腫大（Ⅱ度），肝掌蜘蛛痣、肝病面容。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 持續(xù)肝功異常

A/G<1, 白蛋白<32/L TBIL>85.5UMOL/L PTA:60%--40%慢性肝炎分度實(shí)驗(yàn)室參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT(u)≤3倍≥3~≤10倍>10倍BIL(umol/)≤34.234.2~85.5>85.5A(g/L)≥3534~33≤32rep(%)≤2122~25≥26A/G1.5~1.31.2~1.0≤0.9PTA(%)79~7170~6160~40重型肝炎（fulminanthepatitis）

（1）誘因：

肝炎病毒重疊感染、擅自停用抗病毒藥物；

過勞；營養(yǎng)不良；過度飲酒；應(yīng)用傷肝藥物；妊娠；

感染；存在合并癥等

肝衰竭癥候群：極度乏力；嚴(yán)重的消化道癥狀；中毒性鼓腸、肝臭神經(jīng)、精神癥狀；出現(xiàn)并發(fā)癥：感染、腎功不全、肝性腦病、出血化驗(yàn)重：PTA<40%；血氨升高；膽紅素升高迅速(每天上升17.1umol/L)；總膽紅素》10倍正常值。

1.急性重型肝炎（2）病后2周內(nèi)（3）有重型肝炎癥狀

癥狀重：高度乏力、嚴(yán)重消化道癥狀；

黃疸重：膽紅素升高迅速(每天上升17.1umol/L)；

并發(fā)癥重：腎功不全、肝性腦病‖度以上、出血；

化驗(yàn)結(jié)果重：總膽紅素》10倍正常值,PTA<40%.

（4）病程三周2.亞急性重型肝炎＊起病15天~26周＊肝衰竭癥候群＊腦病型或腹水型＊晚期出現(xiàn)難治性并發(fā)癥肝性腦病、消化道大出血、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、低血糖、低膽固醇、低膽堿酯酶、肝腎綜合癥——預(yù)后差3.慢性重型肝炎＊在肝硬化的基礎(chǔ)上，肝功能逐漸減退、出現(xiàn)腹水、門脈高壓、凝血障礙、肝性腦病等；4.慢加急性（亞急性）重型肝炎＊在慢性肝炎、HBV攜帶者、肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性重型肝炎的表現(xiàn)；分期：淤膽型肝炎 ＊肝內(nèi)梗阻性黃疸持續(xù)３Ｗ~數(shù)月 ＊輕度消化道癥狀、瘙癢、白便、肝大質(zhì)軟 ＊梗阻性黃疸的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，ALT輕度增高

5、肝炎肝硬化

活動性肝硬化靜止性肝硬化特殊人群肝炎的表現(xiàn)（自學(xué)）

＊小兒病毒性肝炎

＊老年病毒性肝炎

＊妊娠期肝炎

實(shí)驗(yàn)室檢查一.肝功能

1.血清酶的檢測

ALT、AST、CHE、ALP、γ-GT等。ALT>AST；CHE降低肝功損傷明顯；ALP/γ-GT升高注意梗阻性黃疸、自身免疫性肝??；

2、血清蛋白的檢測

白蛋白降低肝功損傷嚴(yán)重（注意有無尿蛋白），球蛋白升高注意免疫損傷；實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽色素檢測

總膽紅素升高，以直接膽紅素為主；凝血酶原時(shí)間檢測

是肝臟損傷的重要標(biāo)志，PTA<40%是診斷重型肝炎的金指標(biāo)；血氨檢測

是肝臟代謝能力的體現(xiàn)；受進(jìn)食蛋白過多等因素影響，升高容易引起肝性腦病。二.肝炎病毒標(biāo)志物檢測甲肝：抗HAVIgM陽性：急性甲肝、近期感染；抗HAVIgG陽性：既往感染或接種過疫苗乙肝：急性乙肝：HBsAg/HBeAg/抗HBcIgM/IgG陽性；或HBsAg陰性/HBeAg陰性/抗HBcIgM/IgG陽性

慢性乙肝（肝硬化）：HBsAg/HBeAg/抗IgG陽性；HBsAg/HBeAb/IgG陽性;HBsAg/IgG陽性;丙肝：急性、慢性抗HCV抗體陽性，戊肝：抗HEV抗體IgM/IgG陽性。HBVDNA、HCVRNA：復(fù)制活躍、傳染性強(qiáng)、抗病毒療效判斷三.肝活體組織檢查四.影像學(xué)檢查五.其它實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、AFP、血糖、膽固醇等并發(fā)癥肝性腦病、上消化道出血、感染、HRS.

診斷

一.流行病學(xué)資料

1.接觸史：乙肝2.輸血注射史：丙肝3.污染的食物和水：甲肝、戊肝二.臨床診斷1.急性肝炎：既往無肝炎病史，甲乙丙戊均可以2.慢性肝炎：乙丙，6月以上3.重型肝炎：甲乙丙戊均可以4.淤膽型肝炎：甲乙丙戊均可以，老年戊肝更常見；三.病原學(xué)診斷根據(jù)特異性抗原、抗體、RNA和DNA進(jìn)行診斷

鑒別診斷

一.黃疸的鑒別二.其它原因引起的肝炎

預(yù)后HA-自限性，無慢性

HB-約10%轉(zhuǎn)為慢性肝炎

HC-50~80%轉(zhuǎn)為慢性肝炎

HE-自限性,妊娠婦女死亡率20-39%重型肝炎-死亡率>70%

治療

一.急、慢性肝炎的治療

治療原則：以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，

輔以恰當(dāng)用藥。避免飲酒、

過勞、損肝藥。（一）適當(dāng)休息（二）合理營養(yǎng)（三）恰當(dāng)用藥1、改善和恢復(fù)肝功能⑴非特異性護(hù)肝藥多種維生素、還原型谷胱甘肽、肝太樂等；⑵降酶藥、很多⑶退黃藥，很多2、免疫調(diào)節(jié)胸腺肽等。3、抗纖維化丹參等4、抗病毒-慢性肝炎-適應(yīng)癥-盡早-roadmap治療目的：抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能，減輕肝組織病變，提高生活質(zhì)量，減少或延緩肝硬化、肝衰竭、肝癌發(fā)生。適應(yīng)癥：乙肝：HBVDNA>104copies/ml,ALT>2xULN；ALT<2xULN,結(jié)合肝組織學(xué)檢查。

丙肝：HCVRNA陽性。療效判斷：完全應(yīng)答、部分應(yīng)答、無應(yīng)答。（四）抗病毒治療

*干擾素（1）作用機(jī)制：多方面抗病毒-阻止、抑制（2）指征：慢性乙、丙、丁型肝炎；影響療效因素：活動期、病程、女性、病毒低滴度、非1型HCV等；（3）適應(yīng)癥：病毒復(fù)制并肝炎活動（4）劑量：普通IFN300~600MU,每周三次，長效干擾素180微克，每周一次，療程1年以上。丙型肝炎聯(lián)合利巴韋林每天900-1500毫克，po

（5）注意禁忌癥及不良反應(yīng)膽紅素〉2倍；失代償肝硬化；自身免疫肝病；嚴(yán)重心、腎、糖尿病、甲功高低、神精異常。類流感；骨髓抑制；神精癥狀；皮疹脫發(fā)；誘發(fā)自身免疫病。核苷類似物（核苷、核苷酸）抑制HBV-DNA多聚酶的逆轉(zhuǎn)錄活性適應(yīng)癥較寬 不良反應(yīng)輕

有耐藥產(chǎn)生

長期治療，停藥后易復(fù)發(fā)HBV病毒株拉米夫定替比夫定恩替卡韋阿德福韋替諾福韋野生型SSSSSM204lRRISSL180M+M204VRRISSL180M+M204V/I±I169T±

V173L±

M250VRRRSSL180M+M204V/I±T184G±S202I/GRRRSSA181T/VISSRSN236TSSSRIR=耐藥;S=敏感;I=中等/敏感性降低.AdaptedfromEASLguidelines.JHepatol2009;50:227–42.ADV與LAM、ETV、LDT均無交叉耐藥核苷類似物聯(lián)合治療藥物選擇原則*拉米夫定

抑制HBV-DNA多聚酶的逆轉(zhuǎn)錄活性 適應(yīng)癥100mgqdpo；

療程4年以上；禁忌癥：幾乎沒有。 不良反應(yīng)輕停藥后復(fù)發(fā)耐藥變異：1~5年分別為：14%、38%、49%、67%、69%*阿德福韋10mgqdpo注意事項(xiàng):腎毒性.復(fù)查血肌酐和血磷耐藥變異：e抗原陽性1~5年分別為0%、3%、11%、18%、29%

e抗原陰性1~3年分別為0%、3%、5.9~11%。*恩替卡韋0.5~1mgqdpo耐藥發(fā)生率：3年，初治0%，變異5.8%，1年，注意復(fù)查乳酸*替比夫定600mgqdpo，耐藥率：2年22%，妊娠安全性分類B級。注意事項(xiàng):肌肉損傷，復(fù)查心肌酶譜*替諾福韋300mgqdpo，耐藥率：3年0%，妊娠安全性分類B級。注意事項(xiàng):腎毒性.復(fù)查血肌酐和血磷

目前可及核苷類似物有五種：拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋；按照《2015慢性乙型肝炎防治指南》首選：恩替卡韋和替諾福韋抗病毒強(qiáng)度耐藥率副作用注意LAM＋＋＋＋＋＋＋＋ADV＋＋＋＋＋＋＋腎功能、血磷LdT＋＋＋＋＋＋＋＋＋心肌酶譜ETV＋＋＋＋＋＋TDF＋＋＋＋＋＋腎功能、血磷二.重性肝炎的治療

（一）一般支持治療

*絕對臥床休息

*適量蛋白飲食（<0.5g/kg/day)

*給10%~25%的葡萄糖、白蛋白、新鮮血漿、v-k和v-c。

*維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡（二）促進(jìn)肝細(xì)胞再生

*G-I療法

*肝細(xì)胞生長因子

*前列腺素E1

（三）并發(fā)癥治療

1上消化道出血的防治

分析出血原因

*足量止血藥

*Losec、ranitidine

*積極處理DIC

*生長抑素、內(nèi)鏡止血

2肝性腦病的防治

（1）氨中毒的防治