心律失常的心臟急救

心律失常的心臟急救

1心電監(jiān)護的方法心律失常是心臟嚴重的異常電活動，通常導致心臟猝死。對猝然摔倒的患者或出現(xiàn)心肌缺血、心肌梗死的患者應立即進行心電監(jiān)護。為避免延誤,對需要除顫的患者可采用“除顫電極板作為心電監(jiān)護電極”的方法進行心電監(jiān)護。對于急性心肌梗死(AMI)或心肌嚴重缺血患者來說,最大危險是在出現(xiàn)癥狀后第1小時發(fā)生的嚴重心律失常所致的猝死,此期間應盡可能早地進行心電監(jiān)測。2臨床表現(xiàn):從患者臨床診斷的角度進行診斷所有患者均應進行心電圖檢查和對心律失常的評價。高級生命支持(ACLS)時,由于急救人員僅注意到心臟的異常節(jié)律,而忽略患者的其它臨床表現(xiàn),如機械通氣、給氧、心率、血壓、意識狀態(tài)及其它器官灌注不足征象,這常會出現(xiàn)診斷失誤及導致治療不當。因此,完整的臨床診斷還需對患者代謝及酸堿平衡狀況進行評價。臨床上,還需考慮抗心律失常藥的療效、藥物過量時不良反應及常規(guī)用藥量時藥物的毒副作用。抗心律失常治療后,還應重新檢查心電圖,重新評價心律狀況。2.1室性心動過速進行ACLS的急救人員應對以下心律情況予以識別:①正常竇性節(jié)律;②竇性心動過緩;③各種類型的房室傳導阻滯;④房性期前收縮;⑤室上性心動過速;⑥與旁路有關的過早激動;⑦室性期前收縮;⑧室性心動過速(VT);⑨心室纖顫(VF);(10)心室停搏。2.2快速心力衰竭的分類2.2.1房撲性心動過速①竇性心動過速;②心房纖顫(AF);③心房撲動(房撲);④異位或折返性房性心動過速;⑤多形房性心動過速(MAT);⑥房室結折返性心動過速;⑦交界性心動過速;⑧旁路折返性心動過速。2.2.2波形寬軸運動①VT;②VF;③異常畸變的室上性心動過速(伴束支阻滯、室內傳導延遲)。2.2.3心律失常的處理與鑒別診斷①與旁路傳導有關的房性心動過速;②與旁路傳導有關的房撲或AF;③房室折返性心動過速。行ACLS的急救人員必須能識別室上性與室性心律失常,同時應明確大多數(shù)寬QRS波心動過速均為室性心律失常。如患者出現(xiàn)無脈、休克或充血性心力衰竭(心衰)時,此類危重病情是由室性心律失常所致,如發(fā)生此類病情應立即行12導聯(lián)心電圖檢查,并立即處理心律失常。如對心律失常的性質有質疑,經食管心電圖檢測將對診斷有所幫助。同時急救人員應能判定哪些是干擾因素,并明確其臨床意義,以便對常見心律失常進行正確處理。3臨床醫(yī)學和其他藥物應根據(jù)規(guī)定是否應使用在心臟停采血美國心臟協(xié)會(AHA)1992年版心臟復蘇指南建議減少氯化鈣、碳酸氫鈉、去甲腎上腺素和異丙腎上腺素的應用《國際心臟復蘇指南2000》仍延續(xù)這一觀點。新近研究表明,上述藥物極少有效,因為它們既能用于心臟停搏時,也能用于心臟停搏前心律失常。因此,心臟停搏時,應考慮用藥基于其它方法之后,如急救人員應首先開展基本生命支持(BLS)、電除顫、適當?shù)臍獾拦芾?而非先應用藥物。開始BLS后,才盡快建立靜脈通道,同時考慮應用藥物搶救。3.1中心靜脈穿刺成功率高、并發(fā)癥少心臟停搏前,如無靜脈通道,應首選建立周圍靜脈(肘前或頸外靜脈)通道,建立頸內或鎖骨下靜脈等中心靜脈通道往往會受胸外按壓術的干擾。但外周靜脈用藥較中心靜脈給藥的藥物峰值濃度要低,起效循環(huán)時間較長。外周靜脈給藥到達中央循環(huán)時間需1～2分鐘,而通過中心靜脈給藥時間則較短。但外周靜脈穿刺易操作,并發(fā)癥少,且不受心肺復蘇術的干擾。在復蘇時,行周圍靜脈快速給藥能立即開始,而且在10～20秒內快速推注20ml液體,可使末梢血管迅速充盈。如果電除顫、周圍靜脈給藥均未能使自主循環(huán)恢復,在急救人員有足夠經驗的前提下,盡管有中心靜脈穿刺禁忌證,可能出現(xiàn)并發(fā)癥,但權衡利弊,仍要考慮放置中心靜脈導管。對接受溶栓治療的患者行中心靜脈穿刺更可能發(fā)生并發(fā)癥,行中心靜脈穿刺時血管無法壓迫,無論是否穿刺到血管,均視為相對禁忌證,如果無明顯出血和血腫就作為絕對禁忌證。對要行藥物再灌注治療的患者應盡量避免做中心靜脈穿刺。3.2鹽水與水溶液稀釋po2如在靜脈建立之前已完成氣管插管,腎上腺素、利多卡因和阿托品都可通過氣管給藥,其用藥量應是靜脈給藥的2.0～2.5倍,并用10ml生理鹽水或蒸餾水稀釋。蒸餾水比生理鹽水在氣管內的吸收更好,但對氧分壓(PO2)的不良反應影響大。在氣管末端插入導管,停止胸外按壓,迅速向氣管噴藥,經過幾次快速噴藥形成可吸收的藥霧后,再重新行胸外按壓。4心律失常療效分析《國際心肺復蘇指南2000》中,心臟病學專家研究了關于幾個新指南對常見快速心律失常的推薦治療方案,特別注重臨床療效的結論,也強調心律失常時血流動力學不穩(wěn)定性和不同程度心室功能的損害。由于此指南遵從循證醫(yī)學的原則,因而專家們把準則擴展到所有臨床研究藥物,而并非僅是在某個國家批準應用的藥物。4.1心動過速hr寬QRS波形心動過速的診斷較難,醫(yī)生必須明確其診斷,以便能準確判定寬QRS波心動過速是否穩(wěn)定并需加以處理。其標準如下:①靜息狀態(tài)下,常規(guī)心動過速的心室率大于竇性心動過速的心率120次/min上限;②QRS波形態(tài)均一,寬度大于120ms;③無意識障礙或組織低灌注的癥狀?；颊哐鲃恿W須維持穩(wěn)定,以便有時間明確心律失常的診斷或前往醫(yī)院確診?？箍焖傩穆墒С５乃幬锿瑫r也有降血壓作用,故此類患者應維持足夠的血壓水平以便使用抗心律失常藥物治療,如藥物引起低血壓需立即行電轉復終止異常心律。常見的寬QRS波心動過速包括:①VT;②伴隨室內傳導阻滯的室上性心動過速,包括竇性心動過速,異位或折返性房性心動過速,伴房室傳導阻滯的房撲,房室結折返性心動過速和交結性心動過速;③與旁路有關的過早激動性心動過速,包括房性心動過速,房撲和房室折返性心動過速。4.2寬曲面心律失常的治療以往對成人寬QRS波心動過速的治療,無論是否是室上性,均應用利多卡因。但《國際心肺復蘇指南2000》強調:對血流動力學穩(wěn)定的患者,應該明確診斷心律失常的性質。治療原則的改變基于對寬QRS波心律失常治療的兩條原則:(1)如是室性心律失常,利多卡因治療可使其逆轉為竇性心律;(2)如是室上性心律失常,則用腺苷轉復。指南中,專家們認為腺苷在寬QRS波心律失常治療中已應用過度,特別對利多卡因療效欠佳的室性心律失常,腺苷的過度應用常會延誤其它更有效的治療。情況允許時,應盡可能區(qū)分血流動力學穩(wěn)定的VT與變異的室上性心動過速。有冠心病或其它心臟病史的患者多發(fā)生VT,而以往有心臟節(jié)律異常、旁路傳導、提前激動的束支傳導阻滯或頻率依賴的束支傳導阻滯的患者,如出現(xiàn)寬QRS波,心律失常多提示為室上性心動過速。4.31患者經管教心電檢測在藥物復蘇前、復蘇過程中和藥物復轉為正常心律后,均應作12導聯(lián)心電圖。心電圖的QRS波形態(tài)有助于區(qū)分室上性心動過速與VT,但確診需要經驗。如果12導聯(lián)心電圖診斷價值不大,在設備及人員允許的情況下,經食管心電檢測對診斷會有幫助。仔細分析12導聯(lián)心電圖、心電監(jiān)測及經食管心電監(jiān)測有助于識別房室分離現(xiàn)象、心房電活動(P波)與心室電活動(QRS波)。寬QRS波心動過速對判斷是室性或是室上性非常關鍵,常見的錯誤是將VT誤診為變異性室上性心動過速,而采用治療變異性室上性心動過速藥物治療VT。4.4單次給藥劑量利多卡因是治療室性心律失常的常用藥物,對AMI患者可能更為有效。發(fā)生AMI時,預防性使用利多卡因可減少早期VF的發(fā)生,但并不能降低病死率。因該藥的中毒劑量和治療劑量接近,故并不建議AMI患者常規(guī)預防性使用利多卡因。在沒有除顫設備的情況下,如果是單支病變的AMI或心肌缺血,若出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮(PVC)可給予利多卡因?；谶@一用法,有學者認為利多卡因還可用于:(1)電除顫和給予腎上腺素后仍表現(xiàn)為VF或無脈性VT;(2)控制已引起血流動力學改變的PVC;(3)血流動力學穩(wěn)定的VT。在上述情況下,利多卡因只作為其它藥物無效時的第二選擇(胺碘酮、普魯卡因酰胺和索他洛爾)。給藥方法:心臟停搏患者,初始劑量為靜注1.0～1.5mg/kg,快速達到并維持有效濃度。頑固性VT或VF,可酌情再給予1次0.50～0.75mg/kg沖擊量,3～5分鐘內給完。總劑量不超過3mg/kg(或>200～300mg/h)。VF或無脈性VT時,除顫或腎上腺素無效,可給予大劑量的利多卡因(1.5mg/kg)。只有在心臟停搏時才采取沖擊量療法,但對心律轉復成功后是否應給予維持用藥尚有爭議。有較確切的研究資料支持在循環(huán)恢復后預防性給予抗心律失常藥或持續(xù)用藥維持心律的穩(wěn)定是合理的。靜滴速度最初應為1～4mg/min,若再次出現(xiàn)心律失常則應小劑量沖擊性給藥(0.5mg/kg),并可加快靜滴的速度(最快為4mg/min)。24～48小時后,利多卡因在肝臟中的代謝會受到抑制,半衰期延長,因此,24小時后應減量或測定血藥濃度。若患者出現(xiàn)心排血量降低(如AMI患者發(fā)生低血壓或休克,心衰,外周循環(huán)不良),或為年齡>70歲的老人和肝功能不全者也應減量。這些患者首次用藥的沖擊量不變,維持量應減至常規(guī)劑量的一半。外周靜脈沖擊性給藥后,藥物達到中心循環(huán)的時間為2分鐘。須嚴密觀察療效及有無不良反應,包括口齒不清、意識改變、肌肉顫動和心動過緩,監(jiān)測血藥水平可指導治療。利多卡因作為治療寬QRS波心律失常的常用一線藥,但事實上利多卡因對于室上性心動過速并無治療作用。研究表明,應用利多卡因并不能區(qū)別VT或難以確定起源的寬QRS波心動過速。利多卡因對急性心肌缺血或AMI引起的室性心律失常有效,但預防性用藥常能導致較高的病死率,并已禁止預防性應用。兩項研究提示,利多卡因對終止血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性VT無效;同時在治療VT時,靜注普魯卡因酰胺和索他洛爾較利多卡因效果要好。綜上所述,利多卡因對血流動力學穩(wěn)定的單形或多形的VT有效,主要為以下4種情況:①心功能正常;②心功能異常但為單形VT;③伴有QT間期正常;④QT間期延長。需要注意的是,對上述4種情況,利多卡因并非是首選藥物。4.5腺苷的不良反應及對策腺苷是一種內生性嘌呤核苷,可抑制房室結和竇房結。陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)最常見的形式是包括房室結在內的折返,腺苷可有效終止這類心律失常。若心律失常并非由包括房室結或竇房結在內的折返所致(如房撲、AF,房性或室性心動過速),腺苷則無法中斷心律失常,但會產生一過性的房室或反向(室房)阻滯,有助于明確診斷。腺苷作用時間短暫,因為它很快會被血或周圍組織中的酶降解。腺苷的半衰期<5秒,建議初始劑量6mg快速(1～3秒內)推注完畢,給藥后再靜注20ml生理鹽水。若1～2分鐘內無反應,可以同樣方式重復給藥,劑量12mg。因大劑量用藥經驗有限,但已用茶堿類藥物患者對腺苷的敏感性差,應加大劑量。腺苷的不良反應往往呈一過性:以面色潮紅、呼吸困難和胸痛最常見。由于半衰期短,PSVT可能再次發(fā)作。此時,可再給腺苷或鈣通道阻滯劑。若心律失常未能終止,腺苷往往可能會促發(fā)持續(xù)性低血壓。腺苷的一些藥物配伍反應較為重要,治療劑量的茶堿類藥物或相關的甲基黃嘌呤(包括咖啡因或可可堿)會阻斷腺苷的電生理和血流動力學效應所作用的受體。Dipryidamole能阻斷腺苷的攝取并抑制其作用。對使用卡馬西平和施行神經阻斷性心臟移植的患者,腺苷的作用也會延遲。上述這些患者應調整藥物劑量或換用其它治療方法。對血流動力學穩(wěn)定的各種起源不明的心動過速是否使用腺苷鑒別VT和竇室性心動過速(SVT)尚存爭議,不應鼓勵這一作法。腺苷只應用于高度懷疑的SVT患者。腺苷通常對室性心律失?；駻F或房撲等治療無效。雖然腺苷有短效的血管舒張作用,但常常不恰當?shù)赜糜谥委烿T。有報道,用腺苷治療VT可使原來代償性血壓發(fā)生變化。理論上,腺苷有引發(fā)心絞痛、支氣管痙攣、心動過速和加速旁路傳導的危險。故腺苷主要用于血流動力學穩(wěn)定的窄QRS波的室上性心動過速和寬QRS波的VT。4.6抗心律失常藥物的應用靜脈使用胺碘酮的作用復雜,可作用于鈉、鉀和鈣通道,并且對α受體和β受體有阻滯作用,可用于房性和室性心律失常。其臨床應用:(1)對快速房性心律失常伴嚴重左室功能不全患者,在使用洋地黃無效時,胺碘酮對控制心室率可能有效。(2)對心臟停搏患者,如有持續(xù)性VT或VF,在電除顫和使用腎上腺素后,建議使用胺碘酮。(3)可控制血流動力學穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復雜心動過速。(4)可作為頑固性PSVT、房性心動過速電轉復的輔助措施,以及AF的藥物轉復方法。(5)可控制預激房性心律失常伴旁路傳導的快速心室率。對嚴重心功能不全患者靜注胺碘酮比其它抗房性或室性心律失常的藥物更適宜。如患者有心功能不全、射血分數(shù)小于0.40或有充血性心衰征象時,胺碘酮應作為首選的抗心律失常藥物。在相同條件下,胺碘酮作用更強,且比與其它藥物致心律失常的可能性更小。給藥方法為先靜推150mg/10min,后按1mg/min持續(xù)靜滴6小時,再減至0.5mg/min。對再發(fā)或持續(xù)性心律失常,必要時可以重復給藥150mg。一般建議,每日最大劑量不超過2g。有研究表明,胺碘酮相對大劑量(如125mg/h)持續(xù)24小時(全日用量可達3g)時,對AF有效。心臟停搏患者如為VF或無脈性VT,初始劑量為300mg溶于20～30ml生理鹽水或葡萄糖內快速推注。對血流動力學不穩(wěn)定的VT患者用藥的研究提示,對有反復或頑固性VF或VT,應增加劑量再快速靜推150mg,隨后按1mg/min的速度靜滴6小時,再減量至0.5mg/min,每日最大劑量不超過2g。胺碘酮主要不良反應是低血壓和心動過緩,預防的方法可減慢給藥速度,若已出現(xiàn)臨床癥狀,可通過補液,給予加壓素、改變時相劑或臨時起搏。胺碘酮通過改變旁路傳導而對治療室上性心動過速有效。雖對胺碘酮治療血流動力學穩(wěn)定的VT研究不多,但對于治療血流動力學不穩(wěn)定的VT或VF效果較好。胺碘酮與普魯卡因酰胺一樣均有擴血管和負性肌力的作用,這些作用會使血流動力學變得不穩(wěn)定,但常與給藥的量和速度有關,而且通過血流動力學觀察,靜脈應用胺碘酮較普魯卡因酰胺有更好的耐受性。靜脈注射索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺對室上性心動過速,包括有或無提前激動的房性心律失常均有效。有缺血性心臟病的患者應用Ic類藥物如氟卡因和普魯帕酮,其病死率增加,故對此類患者要避免應用Ic類藥物。4.7產物能阻斷作用溴芐胺可用于對電除顫和腎上腺素治療無效的VT和VF。溴芐胺的心血管作用復雜,注射初時可引起兒茶酚胺釋放,后產生節(jié)后腎上腺素能阻斷作用,常常出現(xiàn)低血壓。1999年后因不再生產,由此引發(fā)了對該藥的總結,提出理論上可繼續(xù)使用溴芐胺治療VF或VT,并提出了一些適應證,包括低溫致心臟停搏。相繼,在ACLS治療流程和指南中均取消推薦該藥,主要原因是其不良反應、來源受限,而且已有同樣有效又更為安全的藥物。4.8對持續(xù)性心臟停采集的劑量設計阿托品作用于逆轉膽堿能心動過緩,使血管阻力降低和血壓下降。可治療竇性心動過緩,對發(fā)生在交界區(qū)的房室阻滯或室性心臟停搏可能有效,但懷疑為結下部位阻滯時(MobitzⅡ型),不用阿托品。使用方法:治療心臟停搏和緩慢性無脈的電活動,即給予1.0mg靜注;若疑為持續(xù)性心臟停搏,應在3～5分鐘內重復給藥;仍為緩慢心律失常,可每間隔3～5分鐘靜注1次0.5～1.0mg,至總量0.04mg/kg體重。總劑量3mg(約0.04mg/kg)的阿托品可完全阻滯人的迷走神經。因阿托品可增加心肌氧需求量并觸發(fā)快速心律失常,完全阻斷迷走神經的劑量可逆轉心臟停搏。如劑量小于0.5mg時,阿托品有擬副交感神經作用,并可進一步降低心率。阿托品氣管內給藥也可很好吸收。AMI患者應慎用阿托品,因致心率過速會加重心肌缺血或擴大梗死范圍。靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT。阿托品不適用于發(fā)生在浦肯野氏纖維水平的房室阻滯(Ⅱ型房室阻滯和伴寬QRS波的Ⅲ度阻滯),此時,該藥很少能加快竇房結心率和房室結傳導。4.9不同給藥劑量及劑量β受體阻滯劑對急性冠狀動脈綜合征患者有潛在益處,包括非Q波心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。若無其它禁忌證,β受體阻滯劑可用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者。β受體阻滯劑也是一種有效的抗心律失常藥,再灌注時代前的研究已證實,β受體阻滯劑可降低VF的發(fā)生率,作為溶栓的輔助性藥物可減少致死性再梗死和心肌缺血的復發(fā),而不適宜溶栓的患者早期使用β受體阻滯劑也可降低病死率。氨酰心安、倍他樂克和普萘洛爾可顯著降低未行溶栓心肌梗死患者VF的發(fā)生率。一般建議使用劑量為5mg,緩慢靜注(5分鐘以上),觀察10分鐘,如患者能夠耐受,可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上),而后每12小時口服50mg。倍他樂克按每5分鐘緩慢靜注5mg1次至總量達15mg,靜注15分鐘后開始口服50mg,每日2次,如患者能耐受,24小時后改為100mg,每日2次。Esomolol是一種靜脈用的短效(半衰期2～9分鐘)β受體阻滯劑,建議SVT緊急治療應用,包括PSVT,并在以下情況中用于控制心率:非預激AF或房撲、房性心動過速、異常竇性心動過速和尖端扭轉性VT或心肌缺血。Esomolol用藥劑量控制較復雜,需要使用輸液泵。靜脈應先給予負荷量0.5mg/kg,1分鐘給完,而后按50μg·kg-1·min-1維持4分鐘,如藥物作用不充分,可再予沖擊量0.5mg/kg,1分鐘內給完,并將維持量增至100μg/kg?？擅?分鐘重復給予沖擊量0.5mg/kg和維持量(按50μg·kg-1·min-1遞增),直至最大劑量300μg·kg-1·min-1,如有必要,可持續(xù)48小時靜滴。β受體阻滯劑的不良反應包括:心動過緩、房室傳導延遲和低血壓,有少數(shù)患者會出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克,因此,對嚴重充血性心衰患者應禁用。輕、中度心衰的患者用β受體阻滯劑應注意加強監(jiān)護,并酌情給予利尿劑。β受體阻滯劑的絕對禁忌證為:Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯、低血壓、嚴重充血性心衰、與支氣管痙攣有關的肺部疾病。此外,對有預激性竇房結性心動過緩和病態(tài)竇房結綜合征(病竇)的患者應慎用。4.10異博弈定和異果定位異搏定和硫氮艸卓酮屬于鈣通道阻滯劑,可減慢房室結傳導并延長其不應期,此作用可終止經房室結的折返性心律失常。對AF、房撲或頻發(fā)房性期前收縮患者,給予鈣通道阻滯劑可控制心室率。由于此類藥物可能降低心肌收縮力,因此對嚴重左心功能不全者可能會導致心功能惡化。靜脈給予異搏定可有效終止窄QRS波形的PSVT,并可用來控制AF時心室率。但須注意,腺苷應是治療窄QRS波形PSVT的首選藥物,但由于腺苷的半衰期極短,在控制AF或房撲心室率時往往無效。異搏定初始劑量為2.5～5.0mg,2分鐘內靜脈給藥完畢,若無效或無不良反應,可每15～30分鐘重復給藥5～10mg,最大劑量20mg。只有存在窄QRS波形PSVT或確定為室上性心律失?；颊卟攀褂卯惒ā．惒ㄇ胁荒苡糜谧笫夜δ苁軗p或有心衰的患者。硫氮酮初始劑量為0.25mg/kg,第2次劑量為0.35mg/kg,與異搏定作用相似,其優(yōu)點是心肌抑制作用比異搏定強。硫氮艸卓酮控制AF或房撲心室率的給藥方法為5～15mg/h靜滴。4.11兒茶酚胺的作用多巴胺是一種內源性兒茶酚胺類藥物,對多巴胺受體、β和α受體均有激活作用,在3.0～7.5μg·kg-1·min-1給藥劑量范圍,對β受體激活作用明顯,可增加心排血量和心率。但人們往往更重視其類似異丙腎上腺素的作用,以及靜滴速度易調節(jié)的優(yōu)點。多巴胺的正性肌力作用與多巴酚丁胺比較,一般認為多巴胺更安全。對阿托品治療無效的心動過緩或有用阿托品禁忌證時,可用于替代異丙腎上腺素。多巴胺可引起肺靜脈收縮已被增加用藥劑量而增加肺毛細血管嵌壓所證實,左室充盈壓增高不明顯。此外,兒茶酚胺貯備量減少時會出現(xiàn)藥物失敏現(xiàn)象。小劑量多巴胺(2μg·kg-1·min-1)有腎血管舒張作用,但對急性少尿性腎功能衰竭(腎衰)并無治療作用,因而并不建議在急性少尿性腎衰時使用。4.12上腺素的用量異丙腎上腺素是β受體激動劑,具有正性肌力作用和加速時相效應,可增加心肌氧耗、心排血量和心臟作功,對缺血性心臟病、心衰和左室功能受損患者會加重缺血和心律失常。建議在抑制尖端扭轉型VT前給予異丙腎上腺素可作為臨時性措施。此外,對已影響血流動力學的心動過緩,而用阿托品和多巴酚丁胺無效,又尚未行經皮或經靜脈起搏處置時,給予異丙腎上腺素可作為臨時性治療措施。但在上述情況中,異丙腎上腺素均非作為首選藥。小劑量使用時,異丙腎上腺素有加快心率作用,會引起血壓升高以代償血管擴張作用。用藥方法:建議靜滴速度為2～10μg/min,并根據(jù)心率和心律的反應進行調節(jié)。將1mg異丙腎上腺素加入500ml液體中,濃度為2mg/L。治療心動過緩時必須非常小心,只能小劑量應用;大劑量時會導致心肌耗氧量增加,擴大梗死面積并導致惡性室性心律失常。異丙腎上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者。4.13快速給藥嚴重缺鎂也可導致心律失常、心功能不全或心臟性猝死。低鎂時可能發(fā)生頑固性VF,并阻礙K+進入細胞。緊急情況下可將1～2g硫酸鎂用100ml液體稀釋后快速給藥,1～2分鐘注射完畢。但必須注意,快速給藥有可能導致嚴重低血壓和心臟停搏。有學者建議,鎂劑可能是治療藥物引起的尖端扭轉型VT的有效方法,即使在不缺鎂時也可能有效。給藥方法:負荷量1～2g(8～16mmol),加入50～100ml液體中,5～60分鐘給藥完畢,然后,靜滴0.5～1.0g/h(4～8mmol/h),根據(jù)臨床癥狀調整劑量和滴速。但不建議AMI患者常規(guī)預防性補鎂。心臟停搏者一般不給予鎂劑,除非懷疑患者心律失常是由缺鎂所致或發(fā)生尖端扭轉型VT。4.14靜滴方式及劑量普魯卡因酰胺可抑制房性和室性心律失常,可用于轉復室上性心律失常(尤其是AF或房撲),控制預激性房性心律時旁路傳導所致的快速心室過速,或無法確定是室上性還是室性的心動過速。按20mg/min的速度靜滴至心律失常得以控制。沖擊量給藥可出現(xiàn)不良反應、嚴重低血壓,而對給藥速度的限制影響了該藥在緊急情況中的應用。一般情況緊急,可按50mg/min給藥,至總劑量為17mg/kg體重。心臟停搏患者快速給予普魯卡因酰胺的危險性需進一步研究,維持劑量為1～4mg/min靜滴。腎衰患者需減低維持量,且持續(xù)靜滴3mg/min以上,超過24小時者需監(jiān)測血藥濃度。預激性QT延長和尖端扭轉型VT的患者禁用該藥,給藥期間需持續(xù)進行心電圖和血壓監(jiān)測,給藥速度過快可能出現(xiàn)血壓急劇下降。4.15效不應期的作用根據(jù)Williams分級,二異丙吡胺屬于Ⅰa類抗心律失常藥,可減慢傳導速度,延長有效不應期,其作用類似于普魯卡因酰胺。有抗膽堿能作用、負性肌力作用和低血壓等不良反應。用量為2mg/kg體重,10分鐘內靜推完畢,然后再持續(xù)靜滴(0.4mg·kg-1·h-1)。由于本藥的給藥速度相對較慢,因而在急診情況下使用不實際,效果也不確切。4.16治療室性或室上性心律失常普羅帕酮與氟卡胺屬Ic類藥物,可減慢傳導并具有負性肌力作用。此外,該藥可非選擇性阻斷β受體,在美國允許無器質性心臟病的患者口服用于治療室性或室上性心律失常,靜脈用藥(在美國未獲許可)的適應證與氟卡胺相似。由于有明顯的負性肌力作用,因而左室功能受損者禁用。由于普羅帕酮與氟卡胺屬于同一類抗心律失常藥,而已證實后者可增加心肌梗死患者的病死率,因此,疑有冠心病的患者禁用本藥。給藥方法:靜脈給藥劑量為1～2mg/kg體重,給藥速度為10mg/min。不良反應包括心動過緩、低血壓和胃腸道反應。4.17氟卡胺a在美國允許口服氟卡胺治療無器質性心臟病伴室上性和室性心律失常者。氟卡胺為鈉通道阻滯劑,可明顯減慢傳導,屬Ic類抗心律失常藥,靜注氟卡胺(在美國未或許可)可有效終止房撲和AF,以及異位房性心動過速、房室結折返性心動過速和與旁路有關SVT,包括預激性AF。該藥有較強的負性肌力作用,因而左室功能受損者禁用。已發(fā)現(xiàn)氟卡胺會增加心肌梗死患者的病死率,因此懷疑有冠心病的患者禁用。給藥方法:2mg/kg,10分鐘內給藥完畢。主要不良反應有心動過緩、高血壓、神經系統(tǒng)癥狀如口唇感覺異常和視力模糊。4.18給藥劑量及給藥方式Ibutilide為短效抗心律失常藥,可延長心肌細胞的不應期,屬Ⅲ類抗心律失常藥?？捎糜谥委熜柁D復的房撲或AF,或作為電轉復無效時的輔助手段。由于作用時程短,因此在竇性節(jié)律恢復后,其維持效果較其它藥物差。對發(fā)作時間相對較短的AF或房撲,Ibutilide是最有效的轉復藥物。給藥方法:體重≥60kg的成人