咳嗽基層診療指南

咳嗽基層診療指南（實踐版·）公布來源：醫(yī)脈通-05-13我要投稿一、概述在內(nèi)科門診，咳嗽是最常見的求診癥狀。按病程咳嗽可分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳（每天痰量>10ml）。根據(jù)X線胸片檢查成果可將慢性咳嗽分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線胸片無明顯異常，以咳嗽為重要或唯一癥狀，即傳統(tǒng)概念的慢性咳嗽。二、病因?qū)W分析病因急性咳嗽的常見病由于普通感冒和急性氣管-支氣管炎，另首先為哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重，或者為環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露。亞急性咳嗽最常見的因素是感染后咳嗽（PIC），另首先為慢性咳嗽的亞急性階段，少部分為遷延性感染性咳嗽。慢性咳嗽常見病因涉及咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和變應(yīng)性咳嗽（AC），共占慢性咳嗽病因的70%~95%。其它病因有慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、氣管-支氣管結(jié)核、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）等藥品性咳嗽、支氣管肺癌和心理性咳嗽等。少見和罕見咳嗽病因所占比例極少，但涉及病因繁多。少部分慢性咳嗽患者即使經(jīng)全方面檢查和治療，病因仍無法明確，稱為不明因素慢性咳嗽或特發(fā)性咳嗽，近年來亦稱之為"咳嗽高敏綜合征"。三、診療辦法與原則（一）病史詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、音色以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、隨著癥狀等，理解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境刺激暴露史、服用ACEI類藥品或其它藥品史等對診療含有重要價值。有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。病史詢問可大致明確咳嗽的分類和性質(zhì)，便于病因探查。結(jié)合咳嗽特點和隨著癥狀等可為慢性咳嗽病因診療提供線索。（二）查體涉及體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔狀況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音等。也要注意與否存在心界擴大、早搏、瓣膜區(qū)器質(zhì)性雜音等心臟體征。多數(shù)慢性咳嗽患者無異常體征。（三）輔助檢查X線胸片、外周血常規(guī)、氣道可逆性檢查、肺功效檢查、誘導(dǎo)痰細胞學檢查、呼出氣一氧化氮、變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查、24h食管pH值-多通道阻抗監(jiān)測、CT檢查、支氣管鏡檢查等。四、急性咳嗽的診治首先排除急性心肌梗死、左心功效不全、氣胸、肺栓塞及異物吸入等危重癥，因多伴有其它癥狀或體征故判斷不難，必要時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。具體診治流程見圖1。圖1急性咳嗽的診療流程圖五、亞急性咳嗽的診治亞急性咳嗽最常見的因素是PIC，另首先為CVA、EB、UACS等慢性咳嗽的亞急性階段，遷延性感染性咳嗽少見。首先要明確咳嗽與否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，如否則可參考慢性咳嗽診療流程進行診治，療效欠佳者應(yīng)進一步檢查或轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。具體診治流程見圖2。圖2亞急性咳嗽的診療流程圖六、慢性咳嗽的診治慢性咳嗽是咳嗽診治中的難點，基本思路為先考慮常見病因，另首先考慮其它病因。在病史、體格檢查基礎(chǔ)上，選擇對應(yīng)的輔助檢查以建立初步診療，再根據(jù)治療反映確立或排除診療。缺少診療條件時應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院進一步診治。具體診治流程見圖3。注：ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑；FeNO呼出氣一氧化氮；UACS上氣道咳嗽綜合征；PNDS鼻后滴流綜合征；CVA咳嗽變異性哮喘；EB嗜酸粒細胞性支氣管炎；纖支鏡纖維支氣管鏡；SPT過敏原皮試；IgE免疫球蛋白E；GERC胃食管反流性咳嗽；AC變應(yīng)性咳嗽；a峰流速平均變異率>10%，或支氣管舒張實驗陽性亦可作為診療原則；bFeNO檢查不可作為病因確實診根據(jù)，但能夠作為嗜酸粒細胞性炎癥有關(guān)咳嗽的參考；c對于經(jīng)濟條件受限或普通基層醫(yī)院的患者，可根據(jù)病史和咳嗽有關(guān)癥狀，進行經(jīng)驗性治療，如果經(jīng)驗治療無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行檢查診療，以免延誤病情圖3慢性咳嗽病因診療流程圖七、慢性咳嗽經(jīng)驗性診治在基層醫(yī)院或?qū)?jīng)濟條件有限的患者，經(jīng)驗性診治能夠作為一種替代方法，彌補輔助檢查手段的局限性。慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療是指病因診療不擬定的狀況下，根據(jù)病情和可能的診療予以對應(yīng)的治療方法，通過治療反映來確立或排除診療。1．以臨床線索為導(dǎo)向的經(jīng)驗性治療：先根據(jù)病史和臨床體現(xiàn)推測慢性咳嗽的可能病因，作為針對性治療的根據(jù)。如重要為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨后燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒后繼發(fā)咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行解決；咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療，如初始治療不成功，再覆蓋治療其它常見病因。將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽、UACS和GERC這3種類型，依次進行覆蓋治療可簡化治療流程，減少治療盲目性，提高治療成功率，懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩和后改用ICS或聯(lián)合β2受體激動劑治療。以臨床線索為導(dǎo)向的經(jīng)驗性治療獲得成功的可能性較大，但應(yīng)注意其癥狀與病因不一致的局限性。如鼻后滴流感或清喉動作并非UACS患者所特有，也見于GERC；部分UACS患者可無鼻后滴流感和清喉動作，近二分之一的GERC患者可缺少典型的反酸和燒心反流癥狀。2．以病由于導(dǎo)向的經(jīng)驗性治療：基于慢性咳嗽病因分布特點，優(yōu)先治療最常見、治療簡樸和見效快的病因，最后解決少見、療程長和起效慢的病因，合用于疾病特性不典型或多個病因同時存在的狀況。如可首先針對CVA（支氣管舒張劑有效者）、UACS、AC等常見病因予以復(fù)方甲氧那明治療1周，有效則繼續(xù)治療；若1周治療無效，則針對CVA（支氣管舒張劑無效者）和EB予以口服激素治療1周，有效者用ICS或聯(lián)合β2受體激動劑維持治療，無效者則切換至針對GERC的抗反流治療（質(zhì)子泵克制劑加促胃動力藥），療程最少2周。此方略亦能獲得較好的效果。經(jīng)驗性診治的缺點經(jīng)驗性診治辦法簡樸方便，利于在基層醫(yī)院使用，但也存在某些缺點。治療有效有時也難于明確病因，特別在針對2種或2種以上疾病聯(lián)合用藥時；治療目的側(cè)重常見病因，易無視其它少見病因；缺少全方面的輔助檢查證據(jù)可能會對某些嚴重疾病造成誤診、漏診，如支氣管肺癌。應(yīng)用時應(yīng)注意這些問題，避免濫用。八、鎮(zhèn)咳與祛痰治療咳嗽治療的核心在于病因治療，鎮(zhèn)咳藥品只能短暫緩和癥狀。輕微咳嗽不需鎮(zhèn)咳，但激烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時，則應(yīng)適宜予以鎮(zhèn)咳