仲景脈學思想新探

仲景脈學思想新探

張仲景是中國中醫(yī)史上的著名醫(yī)生。他寫了《傷寒雜病論》這本書，介紹了萬世法的起源，確立了中醫(yī)臨床辨證治療的基礎。在仲景辨證論治體系中,平脈辨證又是辨證論治的一個重要依據,他認為臨床診治當病、脈、證、治并舉,強調辨脈寓于辨證之中,如《傷寒論》每卷皆冠以“辨……脈”二字,足見仲景對脈診之重視。仲景之后東晉醫(yī)家王叔和編撰《脈經》承《傷寒雜病論》脈學之旨,此書被后世譽為最接近《傷寒雜病論》原貌精神的中醫(yī)脈學發(fā)展傳世之作,在仲景學術思想的研究中具有舉足輕重的地位。為更好地探討王叔和《脈經》對仲景辨證論治理論的發(fā)展及對日后傷寒學派的影響,現從以下5方面探討《脈經》對仲景脈學的發(fā)揮。1脈診脈部位的單獨切口1.1低切序診中的低血氣運用“壁”:壁兩中之“各氣”寸口為主手足并診仲景以前,診脈部位煩瑣雜亂,并無統一,如《內經》所載,便有數種脈法并行。仲景在前人基礎上提出診病辨證以寸口脈診為主,如“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”,即以寸口脈候全身十二經氣血變化,說明少陰病是以全身性虛衰為病理特征的疾病。盡管仲景強調寸口脈診的重要性,但仲景并沒具體闡述寸關尺的定位,即使《內經》所提出的“尺脈”在《傷寒雜病論》中也并無提及,僅以“關上”代之,如論述熱痞證脈象時便言“其脈關上浮者”。正是仲景對于獨取寸口仍有所保留,故多次提及手足并診法,即選人迎、趺陽、少陰、少陽四脈分診脾胃心腎,如仲景論述脾約證時言:“趺陽脈浮而澀……其脾為約,麻子仁丸主之”,以趺陽脈候脾胃之氣的盛衰,說明脾約證胃強脾弱的病機特點。1.2切病診脈部位獨取寸口寸關尺定王叔和吸取了仲景脈診的內容,尤為重視寸口脈診,開篇便旗幟鮮明地指出“寸口者,脈之大會,……即五臟六腑之所終始,故法取于寸口”,說明寸口是五臟六腑經脈營衛(wèi)之氣運行起止交會的部位,可反映五臟六腑的情況,明確提出“獨取寸口”的主張,認為查病診脈,不需診其他脈位,只診寸口一部足矣。為了更好地方便臨床診脈,王叔和對寸關尺部位的確定也有新的發(fā)揮,其在《脈經·首卷·分別三關境界脈候所主第三》中詳細描述“從魚際至高骨,卻行一寸,其中名曰寸口。從寸至尺,名曰尺澤,故曰尺寸。寸后尺前,名曰關。陽出陰入,以關為界”,清楚的劃分了寸、關、尺的部位、定位方法和各占的長度,即高骨處為“關”,“關”前為“寸”,“關”后為“尺”,“關”、“寸”長度各占6分,“尺”長度為7分,共1寸9分。王叔和的這種規(guī)定,最終成為歷代脈診的基石,沿用至今。2寸口，待腸道對應2.1不同途徑同虛形三部診法分候臟腑寸口分候臟腑,早在《內經》時代便已提及,如《脈要精微論》有“尺外以候腎……左外以候肝……右外以候胃,內以候脾”的描述,后世多認為此即寸口分候臟腑的雛形。仲景在《內經》臟腑分候的前提下,多以寸口候肺心,如《金匱要略》11條言“寸脈沉大而滑,沉則為實,滑則為氣,實氣相博,血氣入臟即死,入腑則愈,此為卒厥”,明確指出左寸候心主血,右寸候肺主氣,此證脈沉為血實,滑為氣實,為氣血失調之征。除以寸口候肺心外,仲景尚以趺陽候脾胃,少陰候腎,少陽候肝膽,如論水氣病有“少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難”一說,提示少陰脈候腎之病變,少陰脈緊而沉,系因腎陽不足,不能化氣行水,故致水飲內停。由此可見仲景是以三部分候臟腑,寸口多候心肺。2.2心部在右關前尺中是也,足少陰經也寸口臟腑一一相配王叔和同意仲景寸口候肺心的看法,并在此基礎上進一步完善了“寸口三部”與臟腑的對應關系,如在《兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七》篇中引用《脈法贊》之說:“心部在右手關前寸口是也,即手少陰經也?！I部在右手關后尺中是也,足少陰經也”,并根據臟腑表里關系:將小腸配左寸,膽配左關,膀胱配左尺;大腸配右寸,胃配右關,三焦配右尺。這是最早的有關寸、關、尺分候臟腑的說法,后世雖略有變化,但基本以此為綱。又在《脈經·卷四》中指出:“所謂三部者,寸關尺也,九候者,……所以別三部九候,知病之所起,審而明之?！边M一步明確了寸口脈三部的具體位置、主病部位及其三部九候的意義。至此,寸口脈法已基本成熟,后世醫(yī)學著作和醫(yī)家的寸口分候臟腑總體上宗于《脈經》,并未改變。3需要分類的脈象類別3.1此名陽也此陰也陰陽為綱脈辨病機張仲景在《傷寒雜病論》中提出脈證并舉的思想,共記錄了如數、急、弱、浮、緊等26種脈象,以陰陽為綱總領全部脈象,提出“凡脈大、浮、數、動、滑,此名陽也;脈沉、澀、弱、弦、微,此名陰也”的辨脈基本思想。仲景脈象并非單純以脈論脈,尤喜在脈象當中寓以病因病機,指導診療預后,如仲景論述結胸證時借“寸脈浮,關脈沉”以解釋結胸證痰水與邪熱相博結的病機。但正是由于仲景過于注重“脈辨病機”,導致對于脈象的指感形態(tài)卻不愿著墨多言,以《傷寒論》為例,明確描述脈象特點的僅結代等數種脈象,造成后學者于臨床實踐當中難以揣摩仲景26脈象的真諦,如仲景言及葛根芩連湯證時曾言“利遂不止,脈促者”,后世對此傷寒促脈形態(tài)眾說紛紜,未有統一。3.2“浮而軟,軟而硬”,“浮而軟,緩與尺相類,緩與尺相類”規(guī)范脈象同類鑒別王叔和在仲景26脈象的基礎上,將其歸納簡化為浮、芤、洪、滑、數、促、弦、緊、沉、伏、革、實、微、澀、細、軟、弱、虛、散、緩、遲、結、代、動24種脈象,并針對仲景未能將脈象一一描述的缺漏,在《脈經》中著重對脈象的名稱和形態(tài)指感加以規(guī)范統一,在第一卷《脈形狀指下秘訣第一》中對每種脈象的形態(tài)特征都進行了詳盡的描述,如描述芤脈“浮大而軟,按之中央空、兩邊實”,這樣規(guī)定每一種脈象的具體形態(tài),讓后學易于明了,并在明確脈名的基礎上首次提出了“浮與芤相類,弦與緊相類,革與實相類,滑與數相類,沉與伏相類,微與澀相類,軟與弱相類,緩與尺相類”的脈象歸類鑒別思想,為后人對脈象的分類分綱打下了基礎。王叔和對脈象進行規(guī)范整理后,脈象指征具體明確,臨證運用易于操作,最終成為后世脈法的準則。4脈搏疾病的主要癥狀是脈搏跳動4.1太陽病:“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”以脈代證可資鑒別張仲景《傷寒雜病論》中提出“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的觀點,強調脈證對于辨證論治的重要性,提出脈象亦可作為一個證指導臨床診治,如論述太陽病言“太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒”,以“脈浮”提示太陽病病位在表,乃外邪侵襲,衛(wèi)氣浮盛于表之表現,總領太陽病各篇章,即大凡條文見太陽字樣,多具“脈浮”之證。其后在太陽病分類中又以脈象之“緩”“緊”區(qū)別太陽中風證和太陽傷寒證,以此說明二者皆屬風寒所致,因體質不同而有中風、傷寒之異。但《傷寒雜病論》所重仍是理法方藥,對于脈證主病的考究不多,如《傷寒論》一書絕大部分湯證皆無脈證,縱有脈證亦多為一方多脈又或一脈多方,缺乏脈象與疾病之間的相對關系,降低脈證在臨床辨證論治的可操作性。4.2脈象主病,主某癥或主某證脈象主病一一相應王叔和繼承仲景脈象主病的思想,認為脈象作為機體氣血陰陽盛衰變化的外在表象,其對疾病本質的反映具有一定的規(guī)律性,提出應將脈象與病癥有機地結合在一起,如“遲則為寒”,“洪則為熱”,并針對仲景未能完全將脈病相結合的遺漏,在《脈經》采用了某脈主某病、主某癥或主某證的形式對脈象主病進行詳細具體的論述,如在“寸口脈浮,中風發(fā)熱頭痛,宜服桂枝湯……寸口脈洪大,胸簫滿,宜服生姜湯,白薇丸”中詳盡記載了寸脈在浮、緊、微、數、緩、滑、弦、弱、澀、芤、伏、沉、濡、遲、實、細、洪大時所一一對應的癥狀、方藥和針法,使脈證在辨證論治四診合參中占有一定的地位。因此王叔和這種以“脈”為中心列出一系列病癥的基本思路,在脈象與病癥相結合方面做出了巨大的貢獻,降低了臨床探究“脈”與“病癥”關系的難度,對于初學者理解和掌握脈診的臨床意義起到極大的作用。5婦女與孩子的脈象脈法5.1國外研究的內容新增婦人初具雛形張仲景開中醫(yī)婦科之先河,在《金匱要略》中專立3篇論述婦人妊娠、產后和雜病,對祖國醫(yī)學中的婦科疾病作出系統的記載。仲景有感于婦人脈象有其特殊性,故于《金匱要略》中又尤重于婦人生理和病理情況下的脈象,對其進行了詳細的專題論述。如在開篇第1條便言“婦人得平脈,陰脈小弱”,指出陰脈較寸關脈稍見小弱雖異于常人,但卻屬于婦人妊娠早期生理的平和之脈,并在接下來各篇章依次論述了婦人妊娠的病理脈象與之對比,如言及妊娠腹痛時謂其脈“脈弦”,弦脈主寒主痛,恰恰暗示此時腹痛正是陽虛寒盛所致。盡管婦人脈象有其特殊性,但其辨證論治仍與前同,為了凸顯這點,仲景在婦人雜病再次重申“三十六病,千變萬端,審脈陰陽,虛實緊弦……其雖同病,脈各異源”,說明婦人雖有雜病36種,變化多端,但只要審脈之陰陽,辨其虛實寒熱,那么無論多么錯綜復雜也能切中病機,轉危為安。5.2妊娠和妊娠合并心臟病放置脈象婦人小兒脈法大成王叔和在仲景婦人脈象的基礎上進行了相應補充,尤其是對于妊娠脈象的補充,如首次總結出妊娠臨產的脈證,詳細描述了“婦人懷妊離經,其脈浮……為今欲生也”和“婦人欲生,其脈離位”的脈象,為妊娠臨產提供了脈學依據。王叔和又認為“婦人妊娠四月,欲知男女法