良性前列腺增生診

良性前列腺增生診斷與治療1.定義良性前列腺增生〔BPH〕是引起老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體增生、解剖學(xué)上的BPE、LUTS為主的臨床病癥及尿動(dòng)力學(xué)上的BOO。2.流行病學(xué)組織學(xué)上BPH的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加隨年齡的增長(zhǎng)，排尿困難等病癥隨之加重3.病因?qū)WBPH的發(fā)生必須具備兩個(gè)重要條件1年齡的增長(zhǎng)2有功能的睪丸相關(guān)因素：雄激素及其與雌激素的相互作用、前列腺間質(zhì)-腺上皮細(xì)胞的相互作用、生長(zhǎng)因子、炎性細(xì)胞、遺傳因素等。4.病理所有BPH結(jié)節(jié)發(fā)生移行帶〔腺體〕和尿道周圍腺體區(qū)〔間質(zhì)〕間質(zhì)中的平滑肌和前列腺尿道周圍組織主要受腎上腺能神經(jīng)支配前列腺和膀胱頸部有豐富的a受體,激活后可提高尿道阻力解剖包膜的存在,增生的腺體受壓向尿道和膀胱膨出

5.病理生理改變后尿道延長(zhǎng)、受壓變形、狹窄和尿道阻力增加，引起膀胱高壓膀胱壓力增加，出現(xiàn)逼尿肌代償性肥厚、逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱順應(yīng)性降低逼尿肌失代償，繼發(fā)上尿路改變6.臨床表現(xiàn)最早病癥——尿頻典型表現(xiàn)——進(jìn)行性排尿困難急迫性尿失禁充盈性尿失禁肉眼血尿合并感染膀胱刺激癥腎積水、腎功能損害7.診斷一、初始評(píng)估8.1詢問病史〔推薦〕〔1〕下尿路病癥的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及伴隨病癥〔2〕手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔〔3〕既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔4〕藥物史是否服用了影響膀胱出口功能的藥物〔5〕國(guó)際前列腺病癥〔I-PSS〕評(píng)分是目前國(guó)際公認(rèn)的判斷BPH患者病癥嚴(yán)重程度的最正確手段9.國(guó)際前列腺病癥〔I-PSS〕評(píng)分表最近一月內(nèi)是否有一下癥狀？

無在五次中癥狀評(píng)分＜1次＜半數(shù)半數(shù)＞半數(shù)幾乎每次1.尿不盡感0123452.排尿間隔＜2h0123453.間斷性排尿0123454.排尿等待0123455.尿線變細(xì)0123456.用力才能排尿0123457.夜尿次數(shù)沒有1次2次3次4次5次012345輕度癥狀0~7分中度癥狀8~19分重度癥狀20~35分10.2體格檢查〔推薦〕〔1〕外生殖器檢查：有無尿道外口狹窄、畸形〔2〕直腸指診：了解前列腺的大小、形態(tài)、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、中央溝及肛門括約肌情況〔3〕局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查11.3尿常規(guī)〔推薦〕可以確定患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿及尿糖等12.4血清PSA〔推薦〕是由前列腺上皮細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白，正常值0~4ng/ml。它的產(chǎn)生具有特異性，對(duì)疾病的診斷不具有特異性。引起升高因素：〔1〕前列腺癌〔2〕BPH〔3〕CP〔4〕泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、導(dǎo)尿、DRE、前列腺按摩13.5超聲檢查〔推薦〕可以了解前列腺形態(tài)、大小、有無異常回聲、突入膀胱的程度以及剩余尿量TURS可精確測(cè)定前列腺體積可以了解泌尿系有無積水、擴(kuò)張，結(jié)石或占位性病變14.6尿流率檢查〔推薦〕兩項(xiàng)主要指標(biāo)：Qmax和Qave，以Qmax更為重要存在個(gè)體差異和容量依賴性，保證尿量在150~200ml檢查較準(zhǔn)確正常值Qmax＞15ml/s，如＜15ml/s，表示排尿不暢，如＜20ml/s，說明嚴(yán)重梗阻15.二、根據(jù)初評(píng)結(jié)果進(jìn)一步檢查排尿日記可鑒別夜間多尿和飲水過量血肌酐疑心腎功能不全I(xiàn)VU伴反復(fù)感染、血尿、疑心腎積水或輸尿管返流、泌尿系結(jié)石尿道造影疑心尿道狹窄尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)引起膀胱出口梗阻的原因有疑問或需要對(duì)膀胱功能進(jìn)行評(píng)估及排除神經(jīng)源性膀胱尿道膀胱鏡合并尿道狹窄、膀胱占位16.三、不推薦檢查工程計(jì)算機(jī)斷層掃描〔CT〕和磁共振成像〔MRI〕由于檢查費(fèi)用高，一般情況下建議行該項(xiàng)檢查。17.鑒別診斷膀胱頸孿縮多為炎癥所致，發(fā)病年齡較輕，前列腺體積不大，膀胱鏡檢查可鑒別前列腺癌質(zhì)硬，可及結(jié)節(jié)或PSA升高，穿刺活檢可鑒別膀胱癌膀胱鏡檢查可鑒別尿道狹窄有尿道損傷或感染史，尿道膀胱造影或尿道鏡檢查可鑒別神經(jīng)源性膀胱伴中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害的病癥和體征18.BPH的治療一、觀察等待19.觀察等待適應(yīng)證輕度下尿路病癥〔I-PSS評(píng)分≤7〕的患者，以及中度以上病癥〔I-PSS評(píng)分≤8〕同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者20.觀察等待內(nèi)容〔1〕患者教育：提供BPH疾病及前列腺癌的相關(guān)知識(shí)〔2〕生活方式的指導(dǎo)：適當(dāng)限制飲水，但每日攝入量≥1500ml。限制酒精類和咖啡類飲料的攝入。指導(dǎo)膀胱排空的技巧，精神放松排尿，鼓勵(lì)適當(dāng)憋尿?！?〕隨訪：開始后半年進(jìn)行第一次隨訪，以后每年進(jìn)行一次隨訪21.二、藥物治療〔1〕a-受體阻滯劑〔酚芐明、特拉唑嗪等〕機(jī)制：阻滯前列腺和膀胱頸部平滑肌外表的腎上腺能受體，松弛平滑肌，緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻?！?〕5-a復(fù)原酶抑制劑〔非那雄胺、依立雄胺〕機(jī)制：抑制睪酮轉(zhuǎn)為雙氫睪酮，降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，縮小前列腺體積?！?〕植物藥〔前列康〕〔4〕中藥22.三、外科治療一、手術(shù)適應(yīng)癥1反復(fù)尿潴留2反復(fù)血尿3反復(fù)尿路感染4膀胱結(jié)石5繼發(fā)性上尿路積水6其他〔合并膀胱憩室、腹股溝疝、痔瘡或脫肛等〕23.二、手術(shù)方式〔1〕一般手術(shù)1TURP治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn),適合Pv＜8