維持性血液透析患者高血壓的診療策略

維持性血液透析患者高血壓的診療策略TheStrategyofDiagnosisandTreatmentinpatientwithMaintenanceHemodialysisassociatedHypertension1.前言高血壓是維持性血液透析（MHD）患者常見的并發(fā)癥。降壓治療可降低MHD患者心血管疾?。–VD）死亡率和全因死亡率。正確認(rèn)識MHD患者高血壓的常見病因并采取相應(yīng)的診療策略是臨床醫(yī)師的基本功。本演講試圖通過一個個案來解釋和說明MHD患者高血壓的診療策略。2023/11/292.一、病歷摘要3.一般情況林××，女，50歲，因患“IgA腎病，慢性腎功能衰竭（CKD5期），腎性貧血”于2010年12月起開始在我中心行維持性血液透析（MHD）治療。透析方案：4h/次，3/w；干體重52kg，LMWH抗凝，用量3ku/次。24小時尿量2000ml，透析不脫水。Kt/V=1.2。降壓治療方案：CCB（拜新同，30mg，bid）+β-blocker（酒石酸美托洛爾控釋片，25mg，bid）2023/11/294.病情發(fā)展2011年10月，患者出現(xiàn)血壓控制不佳，透前血壓180/100mmHg左右，透后血壓無明顯下降。處理方案：加用α-blocker（鹽酸特拉唑嗪，2.5mg，qd，睡前服）治療效果：血壓控制仍欠佳，透析前血壓160-180/100-120mmHg。且出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，咳嗽等癥狀。2023/11/295.實驗室檢查血Rt：Hb100-110g/L，WBC，PLT正常；尿Rt：蛋白++；生化：透前Scr800-1000μmol/L，ALB38-40g/L，血清鈣磷基本正常；iPTH：420pg/dl；腎臟B超：左腎7.4×3.5×3.3cm，右腎6.8×3.3×3.2cm。腎血流圖：左腎78ml/min，右腎65ml/min2023/11/296.實驗室檢查ECG：竇性心律，左室高電壓胸部正位片：兩肺野尚清晰，心臟增大，心胸比＞0.5。2023/11/297.臨床問題患者持續(xù)性高血壓的主要病因？治療策略？2023/11/298.二、治療經(jīng)過9.MHD患者高血壓的常見病因水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進動脈硬化、血管順應(yīng)性下降其他……2023/11/2910.本病例的病情特點水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進動脈硬化、血管順應(yīng)性下降其他……√√√√2023/11/2911.治療策略增加透析超濾，逐漸達(dá)到干體重；加用ARB類降壓藥（代文?，80mg，bid）；調(diào)整EPO用量；治療鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；其他對癥治療……2023/11/2912.一個月以后……2011年11月：患者干體重下降至50kg；透前血壓控制在130-140/80-90mmHg；未出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥；血色素、血漿白蛋白、血清鈣磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般狀況好轉(zhuǎn)，心功能衰竭癥狀緩解……2023/11/2913.一個月以后……治療后治療前2023/11/2914.四個月以后……2012年2月：患者干體重維持在49kg左右；透前血壓110-140/70-90mmHg；透析中偶爾出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，逐漸停用CCB、β-blocker、α-blocker……停用代文?……2023/11/2915.新的病情變化2012年2月23日：患者行HDF治療；上機體重51.4kg，計劃治療4h，置換液4L/h，凈出超2.5kg，LMWH抗凝，劑量3ku；上機血壓134/85mmHg，治療2h時，患者出現(xiàn)頭痛癥狀，伴惡心，測血壓158/98mmHg；血壓持續(xù)升高，頭痛持續(xù)加重，嘔吐一次；下機時血壓178/103mmHg；2023/11/2916.臨床思路水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進動脈硬化、血管順應(yīng)性下降透析相關(guān)性因素√××××××2023/11/2917.治療策略及療效重新使用ARB!當(dāng)晚，患者服用代文?

80mg；1h后，血壓下降至150/90mmHg；頭痛、惡心等癥狀緩解；自行回家，未住院；繼續(xù)服用代文?

80mg，bid；血壓維持良好……2023/11/2918.三、討論19.血壓控制對透析患者預(yù)后的影響大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因目前尚無控制高血壓對透析患者死亡率影響的RCT研究，降壓治療常以對左心室肥厚（LVH）的影響作為替代終點（LVH與死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)）透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合應(yīng)用降壓藥AJKD2002;39:227SeminarsDial2004;17:2882023/11/2920.高血壓是CKD患者CVD的危險因素2023/11/2921.CKD患者CVD死亡風(fēng)險明顯增加1268例慢性腎臟病患者（eGFR<60ml/min/1.73m2），中位隨訪9.7年2011年CVD死亡風(fēng)險是ESRD風(fēng)險的6倍DalrympleLS,etal.JGenInternMed.2011Apr;26(4):379-85.2023/11/2922.透析患者高血壓治療策略透析患者的高血壓與原發(fā)性高血壓有所不同！2023/11/2923.限鹽和充分透析：減少高血壓

提高生存率法國deReinArtificielinTassin中心的經(jīng)驗：限鹽和長時間透析（24h/w），使高血壓發(fā)生率減少至2%（未用降壓藥），20年存活率43%（n=445）CharraB,etal.KidneyInt1992;41:1286土耳其一家中心用HD+HF（3/周，4~5h/次）嚴(yán)格控制容量（平均Kt/V1.3），同時限制鹽攝入（70mmol/d）。218例中僅9例需用降壓藥，死亡率2/1000病人年OzkahyaM,etal.NDT2006;21:35062023/11/2924.至關(guān)重要的環(huán)節(jié)——降壓藥降壓藥利尿劑α-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARB2023/11/2925.透析患者降壓藥物的使用幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析患者藥物的劑量、給藥頻率需考慮ESRD和透析對藥代動力學(xué)的影響限制鹽的攝入，保持理想干體重和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素2023/11/2926.透析患者降壓藥物的應(yīng)用情況2023/11/2927.透析患者降壓藥物的選擇－ARBARB的療效：降壓和心血管保護代文?或坎地沙坦明顯降低HD患者的收縮壓，對舒張壓影響不大代文?使HD患者LVH逆轉(zhuǎn)，作用強于依那普利或氨氯地平（隨機對照研究，n＝30）Nephron2002;90:2562023/11/2928.權(quán)威指南一致推薦：

RAS抑制劑是CKD患者首選的降壓藥物ARB/ACEI是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選的抗高血壓藥之一2007年ESC高血壓防治指南JournalofHypertension2007,25:1751–1762K/DOQIAmericanJournalofKidneyDiseases,February2007中國醫(yī)學(xué)論壇報/detail/30532.html

2011年KDIGOCKD患者高血壓指南ARB/ACEI是蛋白尿/微蛋白尿、腎功能不全的首選抗高血壓藥2010年中國高血壓防治指南衛(wèi)生部心血管病防治研究中心伴白蛋白尿的CKD患者，首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）2023/11/2929.RASI是糖尿病腎病及非糖尿病腎病降低尿蛋白的常規(guī)用藥中國醫(yī)學(xué)論壇報/detail/30532.html2011KDIGOCKD高血壓治療指南無白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90mmHg，選擇合適降壓藥物有白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤130/80mmHg，首選ARB和（或）ACEI血壓靶目標(biāo)2023/11/2930.危險因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能障礙/炎癥微量白蛋白尿大量蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.代文?全程降低蛋白尿HKVIN2023/11/2931.代文?降低合并CKD的高危高血壓患者心腦血管事件及心衰發(fā)生風(fēng)險SawadaT,etal.PresentedatESC2011SawadaT,etal.PresentedatESC2011HR=0.1495%CI0.03-0.61P=0.009終點事件(%)隨機（月）HR0.53(95%CI0.36-0.77)P=0.00106121824303642480510152025非ARBCKD71/501(14.2%)

無CKD78/959(8.1%)纈沙坦CKD36/480(7.5%)

無CKD46/989(4.7%)心衰發(fā)生風(fēng)險纈沙坦（n=480）非ARB（n=480）合并CKD的高危高血壓患者2023/11/2932.Val-HeFT研究二次分析：代文?顯著降低心衰合并CKD患者的死亡率和發(fā)病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴張劑4小時以上；CKD定義：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率Val-HeFT研究事后分析：對2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險回歸模型進行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%*）安慰劑組(38.1%*)月累計生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件）10080604020035100纈沙坦對合并CKD心衰患者獲益更多治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件，纈沙坦需治療100例心衰但非CKD患者，但僅需治療35例心衰合并CKD患者2023/11/2933.ARB降低透析患者CVD發(fā)病率的

機理：RAS阻斷BongartzLG,etal.EurHeartJ2005;26(1):11-7.BongartzLG,etal.Hypertension2004;43(4):e14.2023/11/2934.ARB適用于透析患者的益處2023/11/2935