經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸胰膽管造影

EndoscopicRetrogradePancreaticocholangiogra0phy.ERCP.

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)1精選ppt經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)〔endoscopicretrogradepancreaticocholangiograph〕是在十二指腸鏡直視下經(jīng)十二指腸乳頭注入造影劑作X線胰、膽管造影檢查，為胰腺、膽道等疾病重要的診治手段之一。自Mccunne等于1968年首次報告成功后，檢查的成功率逐年提高，目的已達95%左右。1974年初，我國協(xié)和醫(yī)院首先開展了經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)，1978年北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，協(xié)和醫(yī)院及沈陽軍區(qū)總醫(yī)院等相繼報道了ERCP的使用經(jīng)驗和體會。2精選ppt湖南省人民醫(yī)院1980年在省內(nèi)首先開展此項檢查，1984年總結(jié)326例，插管成功率為96.3%。2005年底共完成6300例檢查，插管成功率為98.8%，選擇性膽道造影成功率為97%。目前ERCP檢查已成為臨床上診斷胰腺、膽道疾病和肝臟疾病不可缺少的重要手段之一，其診斷價值已得到公認(rèn)，也為外科手術(shù)方式的選擇提供了重要的參考。它與經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)〔PTC〕、B型超聲檢查及CT檢查相互配合，明顯提高了疾病診斷的正確率。3精選ppt一、適應(yīng)證和禁忌證

〔一〕適應(yīng)證1、病因不明的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的阻塞黃疸患者，尢其經(jīng)口服或靜脈膽道造影不能確診者。2、臨床疑有膽石癥一般X線檢查不能證實者。3、疑有膽道、胰腺系統(tǒng)惡性腫瘤者。4、疑有慢性胰腺炎或者各種胰腺囊腫。5、膽囊或者膽道術(shù)后仍反復(fù)發(fā)作病癥者，如發(fā)熱、腹痛或黃疸等。4精選ppt6、X線或內(nèi)鏡檢查疑有來自胃或十二指腸外部壓迫者。7、有病癥的十二指腸乳頭旁憩室。8、疑因胰腺癌引起的糖尿病。9、轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)灶疑在胰、膽系統(tǒng)者。10、原因不明的上腹部疼痛，長期發(fā)熱，經(jīng)一般的常規(guī)檢查未能確診者。11、腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，既往有黃疸，發(fā)熱史，B起檢查提示膽管有擴張者應(yīng)列為常規(guī)檢查。5精選ppt〔二〕禁忌證1、急性胰腺炎或者慢性胰腺炎急性發(fā)作者。2、嚴(yán)重的膽道感染。3、有其他內(nèi)鏡檢查禁忌證者，如心、肺功能不全，冠心病，嚴(yán)重心律失常，食道靜脈曲張等。4、碘過敏。6精選ppt二、檢查方法〔一〕術(shù)前準(zhǔn)備1、器械的準(zhǔn)備與消毒：目前最常用的十二指腸鏡是日本歐林巴斯；富士能公司公司生產(chǎn)的電子十二指腸鏡活檢管道大于4.2mm者,專用于乳頭肌切開取石〔EST〕、鼻膽引流術(shù)〔ERBD〕，該型十二指腸鏡管道內(nèi)徑大，觀察能力優(yōu)良，操作十分方便。電子十二指腸鏡，可用于診斷和治療，便于帶數(shù)、教學(xué)，正面觀察及導(dǎo)管插入乳頭均方便，防水性能良好。7精選ppt另備有冷光源及聚四氟乙烯制成的造影導(dǎo)管，其余的與胃鏡檢查準(zhǔn)備相同。為了預(yù)防ERCP檢查后并發(fā)膽道感染，術(shù)前器械應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部?內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)〈2004年版〉?進行。應(yīng)做到一人一鏡一消毒。8精選ppt2、病人的準(zhǔn)備：〔1〕術(shù)前做好患者的解釋工作，以取得病人的積極配合?！?〕碘過敏試驗陽性者不宜作此檢查，或者用碘必樂造影?！?〕檢查血清淀粉酶及白細胞計數(shù)。血清淀粉酶高者或疑有嚴(yán)重感染者應(yīng)先對癥處理，恢復(fù)正常后再做此項檢查?！?〕檢查肝功能、SGPT及HbsAg，有黃疸者測血清膽紅素。〔5〕疑有胃腸道病變或上腹部手術(shù)史致胃腸道狹窄、變形或梗阻者，應(yīng)先做上消化道鋇餐檢查，以了解胃腸道情況。9精選ppt〔6〕檢查前6小時禁食直至檢查完畢?！?〕術(shù)前用藥：檢查前20分鐘左右注射鎮(zhèn)靜藥物，如安定10mg〔肌肉注射〕或度冷丁50mg〔肌肉注射〕；抑制胃腸蠕動解痙藥物，如阿托品0.5mg〔皮下注射〕，解痙靈〔溴東莨菪堿buscopan〕20~40mg〔肌肉注射/靜脈注射〕，654-210mg+50%葡萄糖40mL〔靜脈注射〕以及胰高血糖素〔glucagon〕等?！?〕插鏡前口服祛泡劑〔甲其硅油〕5mL，并用1%地卡因或4%利多卡因咽喉部噴霧麻醉。為配合攝片要求，患者穿著不宜太厚，去除帶金屬物品或影響造影的衣著織物等。10精選ppt〔二〕操作步驟1、體位：受檢查于X線檢查臺上，取俯臥位，左手置于背側(cè)，有時為尋找十二指腸乳頭或調(diào)整乳頭位置使之便于插管，可囑病人在側(cè)臥至俯臥位間轉(zhuǎn)動體位。11精選ppt2、操作方法：分以下四個步驟：〔1〕插鏡。即將十二指腸鏡經(jīng)咽喉、食道插入胃內(nèi)，重點觀察胃內(nèi)有無潰瘍或隆起性病變后，迅速將內(nèi)鏡通過幽門進入十二指腸球部、隨后將內(nèi)鏡順時鐘旋轉(zhuǎn)60°~180°，見到十二指腸上角后，再將內(nèi)鏡先端局部向上，并沿腸腔插入降段，進入降段后再將內(nèi)鏡作逆時鐘旋轉(zhuǎn)復(fù)位，在降段的內(nèi)側(cè)〔視野的中左側(cè)〕壁尋找十二指腸乳頭。插鏡的要點是熟練掌握進胃竇腔及通過幽門的方法，在胃內(nèi)少注氣，停留時間不宜過長。12精選ppt〔2〕尋找十二指腸乳頭。十二指腸縱行皺襞〔包括乳頭上方之口側(cè)隆起及乳頭下方之肛側(cè)小帶縱行皺襞〕和副乳頭是尋托主乳頭的重要標(biāo)志。見到十二指腸縱行皺襞就可以沿口側(cè)隆起向下或沿肛側(cè)小帶向上尋找乳頭。假設(shè)先見到副乳頭那么往下左側(cè)2~3cm就可見到主乳頭。乳頭的色澤與十二指腸粘膜不同，往往呈白色或顆粒發(fā)紅，乳頭有時可埋在纏頭皺襞內(nèi)。13精選ppt在乳頭上方有縱行走向的類似粘膜下腫瘤的口側(cè)隆起〔它與膽總管走向相一致，可作為膽管插入方向的標(biāo)志〕，在其外表有條環(huán)形皺襞橫跨而過，緊靠乳頭上方的環(huán)形皺襞叫纏頭皺襞，乳頭肛側(cè)有1~3條略呈八字形走向的縱形皺襞稱為小帶。但有少數(shù)情況下以上特征并不都明顯，僅僅在粘膜皺襞上有一開口部，造成識別困難。14精選ppt乳頭形態(tài)可分為：①乳頭型〔粘膜突起高于十二指腸粘膜1cm以上〕，約占30%左右；②半球型〔直徑約8mm〕，約占50%左右；③扁平型，此型鏡下表現(xiàn)為淺黃色或粉紅色縱行粘膜皺襞，有時不易識別，約占20%左右。尋找乳頭的關(guān)鍵在于使十二指腸降段處于低張狀態(tài)，減少其蠕動。假設(shè)蠕動頻繁時，可加用654-210mg〔肌肉注射〕或解痙靈40mg〔肌肉注射〕。十二指腸內(nèi)泡沫多影響觀察時，可通過活檢孔道插入塑料導(dǎo)管，并注入稀釋5倍的甲基硅油3~5mL，泡沫即可消失。15精選ppt〔3〕插管。為使插管成功，關(guān)鍵在于首先調(diào)整好乳頭的位置，使其開口部在視野的中央，有利于插管。調(diào)整的方法，可通過旋轉(zhuǎn)鏡身、調(diào)節(jié)角度鈕或鏡深，有時輔以充氣、抽氣及轉(zhuǎn)動病人的體位，使乳頭開口部位于視野中央。調(diào)整好乳頭位置后，不應(yīng)盲目插管，必須先認(rèn)清乳頭開口部，乳頭開口部按其形態(tài)可分為五型：16精選ppt①絨毛型，占52%。整個乳頭外觀均勻一致，由較粗的絨毛組成，開口部不明顯，往往需要采用導(dǎo)管刺激或試插的方法尋找開口。②顆粒型，占15%。開口部絨毛粗大明顯，略帶白色，活動較頻繁。③裂口型，占13%。裂口狀開口，外表有凹陷感，易于識別。④縱口型，占11%。開口部呈縱形絨毛狀裂口，其開口多位于裂隙頂端。⑤硬化單孔型，占3%。開口部為小孔狀，硬而固定，經(jīng)常保持一定的形狀。17精選ppt有學(xué)者主張乳頭開口部無法識別時，可靜脈注射吲哚氰綠或注射膽囊收縮素等幫助識別。膽總管和胰管通向乳頭開口的方式按Millbonn意見可分為三組，80%為胰膽管集合后進入十二指腸乳頭，開口部至集合部〔共同管〕長度約1~10mm，平均5mm〔Ⅰ型〕；6%膽總管與胰管在乳頭部集合〔Ⅱ型〕；8%為兩管分別開口于頭部〔Ⅲ型〕。18精選ppt插管時還應(yīng)注意導(dǎo)管插入的深度和方向，插管過深多數(shù)僅能使單管顯影，導(dǎo)管插入0.5~1.0cm為宜，可使胰膽管均顯影。選擇性插管應(yīng)注意插管的方向，僅作胰管造影者，那么導(dǎo)管應(yīng)從乳頭正面垂直插入乳頭開口部；假設(shè)需作膽管造影者，那么需借助于抬鉗器或者角度扭向上的力量，使導(dǎo)管從乳頭的下方向左上方插入。選擇性胰管與膽管造影的插管方向相差30°左右。局部患者的括約肌有時易發(fā)生痙攣，此時可直接注入0.5%~1%利多卡因2~3mL。在注藥前應(yīng)注意詢問患者有無對利多卡因的過敏史，一般如在咽喉部麻醉時不發(fā)生過敏反響，在十二指腸壺腹部注藥亦不會發(fā)生過敏。19精選ppt〔4〕造影和攝片。造影導(dǎo)管確實插入乳頭開口內(nèi)后，即可在X線電視屏監(jiān)視下注入造影劑，如30%-60%泛影葡胺〔Urografine〕、50%泛影鈉等。推注造影劑應(yīng)注意以下幾點：1推注造影前作好一切攝片準(zhǔn)備。2推注造影劑前先排盡導(dǎo)管內(nèi)的空氣，否那么注入胰膽管內(nèi)的空氣造成偽影，可被誤認(rèn)為結(jié)石負影。③開始注入時可用高濃度造影劑，以便在透視下較易辯認(rèn)胰膽管的影像，一旦確認(rèn)胰膽管顯影，可改注30%之造影劑，以防止過濃的造影劑遮掩膽道內(nèi)結(jié)石或蛔蟲負影。有電視監(jiān)視屏設(shè)備的放射機，一開始就注入30%的造影劑亦可以較滿意觀察到胰膽管之顯影像。20精選ppt④推注造影劑的全過程應(yīng)在透視或電視監(jiān)視屏下進行，以觀察胰膽管是否被充盈及其充盈程度，同時可觀察造影劑是否反流積聚在腸道內(nèi)，造影劑在腸道內(nèi)過多積聚會影響胰膽管影像的觀察，從而造成診斷上的困難。⑤推注造影劑時，應(yīng)控制推注的速度、壓力及劑量，尤其在胰管顯影時更應(yīng)注意。速度進快，壓力過大、量過多時可引起胰腺實質(zhì)顯影，并可發(fā)生“化學(xué)性胰腺炎〔或稱注射性胰腺炎〕〞。推注速度一般以每秒0.2-0.6ML為宜。推注劑量一般胰管造影只需2-5ML，膽總管及肝內(nèi)膽管約需10-20ML，充盈膽囊那么需50-80ML左右。21精選ppt造影劑注完后，即可取不同的體位攝片，一般要求有兩張充盈照片，有條件可加照點片動態(tài)觀察，應(yīng)根據(jù)能清楚地顯示病變的要求攝片。在無梗阻的情況下，由于造影劑在胰管排空時間短，僅1-2秒至3-4分鐘即排空，故當(dāng)見胰管及其分支顯影時，應(yīng)迅速取左側(cè)臥或俯臥位攝片，必要時邊推注造影劑邊照片。造影劑在膽管系停留時間較長，可待膽總管、肝膽管及膽囊顯影后再攝片。變動病人體位，借助于造影劑的重力可使膽管顯影良好，如頭低位易使肝內(nèi)膽管顯影良好；右斜位易使右側(cè)肝膽管顯影；左側(cè)臥可使胰管遠端完全充盈；取俯臥位時右側(cè)肝膽管及膽囊有時顯影欠佳或不顯影，但此時取右斜位或仰臥可使其顯影。疑有胰膽管梗阻時，在插管30分鐘或更長一點的時間后應(yīng)再攝片，假設(shè)此時造影劑仍存在擴張時胰膽管內(nèi)，應(yīng)考慮梗阻的存在22精選ppt三、特殊情況下的內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)1、小兒的ERCP：應(yīng)用小兒胃鏡在全麻下進行ERCP檢查，有助于小兒黃疸的鑒別診斷及先天性膽道疾病的診斷。2、手術(shù)后的ERCP：〔1〕畢氏Ⅰ式手術(shù)：與非手術(shù)病人相似，尋找十二指腸乳頭較容易，但因手術(shù)后解剖位置的改變，乳頭位于視野右側(cè)，加之內(nèi)鏡端部難于固定，故插管較困難23精選ppt〔2〕畢氏Ⅱ式手術(shù)：ERCP檢查時需從吻合口輸入袢逆行插鏡，內(nèi)鏡進入輸入袢后需強烈向上彎曲以通過屈氏韌帶，然后沿肛側(cè)小帶尋找乳頭，采用前視型GIF-P小兒胃鏡較為方便?！?〕膽道手術(shù)后的ERCP：除手術(shù)后粘連影響腸腔位置外，一般不影響乳頭的插管。膽總管十二指腸吻合術(shù)后患者作ERCP檢查，術(shù)前最好明確吻合口的位置，以便尋找。因吻合口較大，故從吻合口插管較容易，但注入的造影劑易迅速逆流入腸腔，膽道系顯影欠佳而且腸道氣體易由吻合進入膽道，造成氣泡，使診斷困難。如吻合口在十二指腸球部，也可選用前視或斜視型內(nèi)鏡檢查。24精選ppt〔4〕膽總管十二指腸瘺：常為膽總管下端結(jié)石的并發(fā)癥，慢性穿透性潰瘍亦可引起。瘺口多在乳頭側(cè)縱行皺襞或纏頭皺襞上，直接從瘺口插管造影，膽管多顯影，假設(shè)從乳頭開口插入那么需將異管插至瘺口上方才能使膽管顯影滿意，淺插那么造影劑自瘺口溢出，取頭低腳高位，低壓緩慢注入造影劑膽管可以滿意顯影?！?〕乳頭旁憩室：乳頭多位于憩室的左下方或右側(cè)壁，一般可沿乳頭小帶向上找到乳頭及其開口，插管并不困難，但選擇性插管那么有一定難度。深而大的憩室且乳頭在憩室內(nèi)者，ERCP很困難，可用導(dǎo)管或乳頭切開刀順放射狀皺襞試探性挑起，尋找到開口后造影25精選ppt〔6〕結(jié)石嵌頓于壺腹部或壺腹癌：前者乳頭多隆起，腫大，其開口偏向下方，因膽總管下端梗阻導(dǎo)管插入較淺，造影劑不易進入膽管，可利用引導(dǎo)鋼絲經(jīng)造影管道內(nèi)插入梗阻上方后，固定導(dǎo)管拔出引導(dǎo)鋼絲造影。后者乳頭腫大、隆起，可呈菜花狀外觀，開口難于辯認(rèn)，可在隆起中央試插，假設(shè)亂插容易出血，亦有文獻報道用自制的注射針插入乳頭上方隆起縱行皺襞內(nèi)，用空針抽出膽汗后造影，或在縱行皺襞上用針狀切開刀做人造瘺，再從瘺口插管造影。造影成功后由于造影劑難于排出，故必須密切觀察膽源性敗血癥并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后使用有效的抗生素，放置鼻膽管引流等，必要時及時外科手術(shù)治療。26精選ppt四、ERCP拉直法1977年Cotton等開拓了拉直法，對提高胰膽管造影的成功率有重要價值，也為治療如乳頭肌切開取石、內(nèi)置管、鼻膽引流術(shù)的開展打下了根底，這一方法被廣泛采用。湖南省人民醫(yī)院于1987年開始采用并熟練地掌握了該法，1994-1995年就傳統(tǒng)的推進法和拉直法作了比較研究隨機將受檢者分為兩組，每組各60例，分別比較其插管成功率、選擇性膽管顯影成功率、胰膽管先顯示影率，記錄每種方法操作時間。結(jié)果見表10-3。27精選ppt表10-3推進法和拉直法比較插管成功率選擇性膽管顯影成功率

胰管先顯影率膽管先顯影率時間（分鐘）推進法拉直法95%（57/60）98.3%（59/60)93.3%(50/60)98.3%(59/60)57.9%(33/57)18.6%(11/59)42.1%(21/57)81.4%(48/59)37±2116±9X2=1.0345P>0.05X2=1.0345P>0.05X2=18.971P＜0.01

X2=18.971P＜0.01U=6.81

P＜0.01

28精選ppt1、方法：患者取左側(cè)臥位，左手置于背側(cè)，操作者以最快的速度將內(nèi)鏡送至十二指腸降部，在胃內(nèi)盡量少注氣，觀察降部發(fā)現(xiàn)乳頭后囑患者俯臥位，操作者將右扭右旋至盡頭固定，身體向右旋轉(zhuǎn)90°，緩慢拉直鏡身，乳頭逐漸上移至視野中央，然后調(diào)整乳頭的位置至最正確插管位置，于11點鐘左上平行降部方向為膽管方向，1點鐘垂直降部為胰管方向，注射造影劑可以獲得理想的顯影。此時鏡身在體內(nèi)的長度約60cm左右。29精選ppt2、優(yōu)點：〔1〕、拉直法可以獲得較高的膽管先顯影率，在推進法膽管顯影困難時改用拉直法可順利地獲得膽管顯影。〔2〕胰管先顯影率低，對于無需胰管造影的患者可防止術(shù)后化學(xué)性胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生。〔3〕可明顯地縮短檢查時間，減少鏡身對胃大彎側(cè)的壓迫牽拉，病人的痛苦小?！?〕防止了鏡身與胰管的重疊，可以獲得清晰的全胰管影像?！?〕內(nèi)鏡在體內(nèi)的長度縮短，減少X線對內(nèi)鏡的照射，延長內(nèi)鏡的壽命。30精選ppt3、缺點：鏡身拉直后易與膽總管下段重疊甚至壓迫膽總管下段，造成膽總管下段顯影不佳，可在造影結(jié)束退鏡后，讓患者頭高腳低位，膽道內(nèi)造影劑順流充填膽總管下段時立即攝片31精選ppt五、術(shù)后處理造影成功患者常規(guī)給予抗生素3天，以防感染，常用藥物如青霉素、頭孢素、安滅菌、慶大霉素、丁胺卡那霉素等。另外術(shù)后3小時測定血清淀粉酶，血清淀粉酶增高者，應(yīng)按急性胰腺炎處理，每日復(fù)查血清淀粉酶直至恢復(fù)正常，除此需觀察體溫、腹痛情況及血常規(guī)改變，協(xié)助判斷是否存在繼發(fā)感染。其他本卷須知與胃鏡檢查相同。32精選ppt六、并發(fā)癥及其預(yù)防與處理ERCP檢查一般較為平安，大多數(shù)病人能耐受。但如操作不慎，可發(fā)生各類并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。據(jù)美國內(nèi)鏡學(xué)會統(tǒng)計，在3884次ERCP中并發(fā)癥發(fā)生率為21.6%；死亡4例。竹本統(tǒng)計日本120所醫(yī)院21181次ERCP，并發(fā)癥發(fā)生率為1.19%，死亡率0.12%，其中以術(shù)后胰膽管感染的發(fā)生率最高，占全部并發(fā)癥的55%。北京協(xié)和醫(yī)院在304例ERCP中發(fā)生急性胰腺炎7例，膽源性敗血癥3例，上消化道出血1例，因膽源性敗血癥引起死亡2例。北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院連續(xù)150例ERCP中，發(fā)生術(shù)后胰腺炎2例，“解痙靈〞中毒2例，均出現(xiàn)在開展ERCP的初期階段，無一例死亡。湖南省人民醫(yī)院2005年共完成ERCP6300例，無一例死亡。33精選ppt臨床常見并發(fā)癥有：1、血清淀粉酶升高及誘發(fā)急性胰腺炎，據(jù)文獻報道約有半數(shù)患者在ERCP術(shù)后血清淀粉酶有一時性增高，多為輕、中度，術(shù)后3-18小時達頂峰，一般2-3日自行恢復(fù)，這可能是造影劑刺激胰腺所致，故稱“化學(xué)性胰腺炎〞或“注射性胰腺炎〞。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性胰腺炎的病癥，有發(fā)生壞死性胰腺炎引起死亡的報道。2、感染。胰膽系統(tǒng)有梗阻性病變時易發(fā)生繼發(fā)感染，嚴(yán)重時可發(fā)生胰膽源性敗血癥，其死亡率高達10%-20%，故術(shù)前對器械應(yīng)嚴(yán)格消毒及術(shù)后應(yīng)常規(guī)使用抗生素。有學(xué)者主張在造影劑內(nèi)加放抗生素預(yù)防感染，對有梗阻病變感染而難于控制者，宜及早手術(shù)治療。34精選ppt3、操作不慎所致的并發(fā)癥。常見有乳頭損傷或腸粘膜損傷造成造影劑注入粘膜下，推注造影劑過快，壓力過大可引起劇烈腹痛和胰泡顯影，甚至胰膽管破裂。4、造影劑所致的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)做碘過敏試驗，結(jié)果陽性患者禁作此項檢查，如臨床必需者可用碘必樂作造影劑，該藥價格昂貴。少數(shù)患者造影后，因造影劑由胰肝吸收引起雙腎盂、腎盞顯影。5、其他。如腦血管意外、假性胰腺囊腫破裂、上腹劇痛等。35精選ppt七、X線表現(xiàn)〔一〕膽道1、正常膽道像：正常膽道像表現(xiàn)為膽總管向上逐漸分叉變細，如樹干或樹枝樣分布，邊緣光滑整齊，境界清晰。肝內(nèi)膽管呈圓錐形，膽囊管呈蠕曲的鋸齒樣細管，膽總管平均直徑約8mm，肝總管直徑3-6mm。36精選ppt2、異常膽管圖像：〔1〕膽石?。褐饕憩F(xiàn)為膽道系統(tǒng)內(nèi)可見一個或多個結(jié)石負影，有結(jié)石的膽管擴張。當(dāng)有梗阻時，其遠端膽管擴張巨型結(jié)石梗阻可有倒杯口狀之負影或“蛋殼征〞。肝總管及肝總管泥沙樣結(jié)石病例可表現(xiàn)為膽管完全閉塞，管壁及斷端光滑。對膽道完全閉塞病例應(yīng)結(jié)合PTC以及CT檢查，以了解梗阻上段的膽道情況。膽囊結(jié)石可見膽囊內(nèi)有結(jié)石負影，膽囊壁光滑；膽囊頸或膽囊管有結(jié)石時，膽囊可不顯影。個別病例膽囊內(nèi)負影需與膽囊癌相鑒別。37精選ppt〔2〕膽管癌〔包括壺腹部癌、膽管癌及膽囊癌〕：①壺腹部癌：在內(nèi)鏡直視耳下見乳頭部腫物，局部梗阻患者可顯現(xiàn)膽總管或胰管末端缺損陰影，梗阻遠端膽總管、肝膽管擴張。完全梗阻患者那么難于插管成功，乳頭部腫物需與膽總管末端嵌頓性結(jié)石，乳頭炎，胰頭癌或膽總管末端癌浸潤相鑒別。②膽管癌：造影圖像的主要表現(xiàn)為膽管不規(guī)那么狹窄及上端擴張或膽管完全閉塞，斷端呈鋸齒型、倒V型、倒U型、圖釘型及U字型，膽囊可不顯影。癌腫侵犯膽總管，表現(xiàn)如膽管癌的圖像?！?〕膽道蛔蟲癥：主要表現(xiàn)為膽管內(nèi)可見條狀均勻的透光陰影。38精選ppt〔4〕膽道良性狹窄或梗阻：引起膽道狹窄或閉塞的原因有膽道術(shù)后粘連、慢性膽管炎及膽管外淋巴腺炎壓迫等。狹窄病例的X線圖像表現(xiàn)為膽管狹窄，管壁光滑、整齊及遠端膽管擴張。膽管閉塞病例，膽管完全閉塞，其斷端呈鳥嘴狀，管壁光滑整齊，這類病例手術(shù)前常常難于作出病因診斷?！?〕膽囊切除術(shù)后綜合癥：膽囊切除術(shù)后的反復(fù)出現(xiàn)病癥的患者約有80%，多存在器質(zhì)性病變，常見的有膽道術(shù)后狹窄或擴張等。這些病變在ERCP中均不難發(fā)現(xiàn)。胡發(fā)慶等總結(jié)163例膽囊切除術(shù)后綜合癥的ERCP檢查資料中，發(fā)現(xiàn)存在器質(zhì)性病變者為83.5%，多數(shù)患者有兩種以上的病變，病因中以膽道剩余結(jié)合或再發(fā)結(jié)石居多，其次為膽道梗阻、狹窄、擴張等，還有膽道蛔蟲。作膽道造影后，采用X線連續(xù)攝片檢查，可以了解有無膽道運動功能異常。39精選ppt〔6〕膽總管與十二指腸瘺：在內(nèi)鏡直視下，可在乳頭上方見到瘺管開口，通過瘺口插管造影，膽總管顯示擴張，造影劑很快自瘺管漏入十二指腸腸腔?！?〕先天性膽總管擴張癥：造影圖像表現(xiàn)為膽總管囊樣擴張，亦可伴有膽囊及肝內(nèi)膽管擴張?！?〕肝臟疾?。航暧袑W(xué)者采用ERCP檢查研究肝臟其他疾病，如肝癌、肝硬化、毛細膽管型肝炎等。①毛細膽管型肝炎：毛細膽管型肝炎與肝外阻塞性黃疸的鑒別診斷常遇到困難，兩者的處理原那么又完全不同，順行膽道造影多不能解決問題，而ERCP檢查有助于鑒別，造影時假設(shè)見肝內(nèi)膽管及分支影像皆正常那么考慮為毛細血管型肝炎。②肝癌：造影圖像與癌細胞類型有關(guān)，肝細胞癌主要表現(xiàn)為彌漫性肝內(nèi)膽管受壓或肝膽管閉塞，而膽管細胞癌那么呈現(xiàn)肝內(nèi)膽管不規(guī)那么狹窄及擴張。40精選ppt③肝硬化：造影圖像多表現(xiàn)為膽內(nèi)膽管呈枯枝狀，亦可見狹窄伴末梢擴張，或肝內(nèi)膽管因結(jié)節(jié)壓迫而偏位等。④肝膿腫：造影圖像假設(shè)膿腫與膽管相通，那么可見膿腔陰影。假設(shè)膿腫與膽管不通，那么可見肝內(nèi)膽管受壓，邊緣光滑?！捕骋裙?、正常胰管像：胰腺全長約15cm，分為胰頭、胰體、胰尾三局部，主胰管貫穿全長，主胰管是一輪廓光滑，由頭至尾逐漸變細的管腔，其內(nèi)徑大小因研究方法不同而異，胰腺頭部內(nèi)徑約4mm，體部3mm，尾部2mm。41精選ppt胰管造影后可見有三級分支，約1/3患者可見副胰管。主胰管的走向通常有上行型、水平型、乙字型及下行型，亦有呈M型等，主要分支有頭下支〔a〕、體上支〔b〕、尾上支〔c〕和尾下支〔d〕。2、異常胰管圖像：胰管發(fā)生病變時，主胰管的主要改變有閉塞、狹窄〔可伴有尾側(cè)胰管擴張〕、擴張，受壓移位及僵硬等，其分支可有僵硬、不規(guī)那么或囊泡狀擴張、狹窄及微細胰管排列紊亂等。42精選ppt〔1〕、胰腺癌：胰腺癌的胰管圖像可分為以下四型：①狹窄型：主胰管一局部呈局限性狹窄，邊緣不規(guī)那么，呈鼠咬狀。狹窄局部支消失或呈不規(guī)那么中斷，狹窄遠端擴張。此型有時與慢性胰腺炎難于鑒別。②閉塞型：主胰管在癌腫處突然中斷，中斷部邊緣不規(guī)那么呈鋸齒狀。重度慢性胰腺炎、纖維化或伴有結(jié)石病例亦出現(xiàn)此中斷現(xiàn)象，可以斷端及周邊分支光滑與否作為鑒別的參考。③圓錐型：特征是主胰管廣泛受壓，向遠端逐漸變細，呈圓錐狀，邊緣不規(guī)那么，呈硬化現(xiàn)象，無狹窄及擴張。④其他型：包括胰野缺損，造影劑在胰泡內(nèi)潴留，主胰管呈假性囊腫擴張等。在胰頭癌病例中亦有發(fā)現(xiàn)正常胰腺造影圖像，有時與慢性胰腺炎的圖像難于鑒別，膽管同時顯影病例中亦可見膽管受壓而狹窄。43精選ppt〔2〕慢性胰腺炎：根據(jù)病變程度不同，其圖像變化如下：①輕度：