藥品不良反應(yīng)的報(bào)告的方法

藥品不良反應(yīng)報(bào)告金塔鎮(zhèn)衛(wèi)生院1藥品不良反應(yīng)AdverseDrugReactioritADR2第一部份什么是藥品不良反應(yīng)一、藥品不良反應(yīng)的定義是指合格藥品在正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)或意外的有害反應(yīng)。藥物不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)3二、ADR的種類及其臨床表現(xiàn)(一)副作用(Sideeffect):治療量下與治療目的無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)。產(chǎn)生副作用的原因是藥物選擇性低，作用范圍廣，治療時(shí)所用一個(gè)作用，其它作用就成了副作用。隨著治療目的不同，副作用也可以轉(zhuǎn)為治療作用。(二)毒性作用(Toxiceffect):指治療量下出現(xiàn)的毒性反應(yīng)?？捎刹∪说膫€(gè)體差異、病理狀態(tài)或合用其它藥物引起敏感性增加而出現(xiàn)毒性，如因用量過(guò)大而產(chǎn)生的毒性作用，則不屬于藥品不良反應(yīng)。4（三）后遺效應(yīng)（Residualeffect）（四）停藥反應(yīng)（withdrawaIreaction）（五）變態(tài)反應(yīng)（AlIergicreaction）（六）特異質(zhì)反應(yīng)（Idiosyncraticreaction）又稱特異質(zhì)遺傳素質(zhì)反應(yīng)。（七）其它：依賴性、致癌作用、致突變、致畸作用5三、藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因以1??藥物劑型：制劑中主要成分的分解產(chǎn)物，原料中的副產(chǎn)物，以及制劑中的附加劑、溶劑、穩(wěn)定劑、色素、賦形劑等都可引起不良反應(yīng)。?藥物應(yīng)用引起的藥理作用：如阿霉素引起心臟毒性，皮質(zhì)激素使毛細(xì)管變性出血（皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、痹斑）。6機(jī)體萬(wàn)面：?種族：動(dòng)物種屬間差異，人類白色人種與有色人種間差異，與遺傳因素有關(guān)（藥物代謝酶）。?性別：部分藥物反應(yīng)存在性別差異。藥物皮炎：男：女（3:2）保泰松、氯霉素引起粒細(xì)胞缺乏：男：女（1:3）?年齡：小兒及老年人對(duì)中樞抑制藥、影響水鹽代謝及酸堿平衡藥物敏感性、藥物分布、代謝和排泄的差異。7肝臟損害：腎功能損害個(gè)體差異：藥效學(xué)差異（催眠藥興奮，咖啡因抑制）藥動(dòng)學(xué)差異（藥物代謝）過(guò)敏性病理狀態(tài)：可影響藥效學(xué)及藥動(dòng)學(xué)過(guò)程胃腦道疾病心血管疾病影響口服藥物吸收影響藥物吸收、分布、代謝及排泄影響藥物代謝消除影響藥物排泄8f二、v^nx——/J5'J/J?藥物相互作用：為藥物不良反應(yīng)產(chǎn)生的重要因素，用藥種類越多發(fā)生率越高。合用5種藥物4.2%6~10種7.4%11*15種24.2%16~20種40-0%21種以上45.0%9上市前臨床試驗(yàn)的局限性?觀察對(duì)象樣本量有限?觀察時(shí)間短?病種單一?多數(shù)情況下排除老人、孕婦和兒童罕見(jiàn)的不良反應(yīng)、-t?發(fā)反應(yīng)才口發(fā)生在某些特殊人群的不良反應(yīng)難以發(fā)現(xiàn),需要開(kāi)展藥物上市后監(jiān)測(cè)10六、藥品不良反應(yīng)的判斷方法（我國(guó)SFDA,ADR中心推薦的關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)）1.開(kāi)始用藥的時(shí)間與不良反應(yīng)出現(xiàn)的時(shí)間有無(wú)合理的先后關(guān)系？（是/否〉2.所懷疑的不良反應(yīng)是否符合該藥品已知不良反應(yīng)的類型？（是/否）3.停藥或減量后，反應(yīng)是否減輕或消失？（是/否）4.再次接觸可疑藥品是否再次出現(xiàn)同樣的反應(yīng)？（是/否）5.所懷疑的不良反應(yīng)是否可用并用藥的作用、病人的臨床狀態(tài)或其他療法的影響來(lái)解釋？（是/否）11判定藥品與ADR的關(guān)聯(lián)性:說(shuō)明：+表示肯定；一表示否定；土表示難以肯定或否定；?表示情況不明。12341屢

lj冃7E++++-很可能+++7學(xué)可能+—±?9?土L可能無(wú)關(guān)土？??±?

I待評(píng)價(jià)：需要補(bǔ)充材料才能評(píng)價(jià)無(wú)法評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)的必須資料無(wú)法獲得12+例1:女，34歲，因流行性腮腺炎采用注射用阿昔洛韋鈉250mg，加入生理鹽水注射液100ml，靜滴，qd。用藥8h后（另1例為12h）患者出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)血尿，終末呈血滴狀，尿樣本分析紅細(xì)胞++++,白細(xì)胞+?++，少量鱗狀上皮細(xì)胞及粘液，為排除月經(jīng)或陰道分泌物干擾v留取中段尿確認(rèn)，并停用阿昔洛韋，4d后,血樣本恢復(fù)正常。接五項(xiàng)標(biāo)填分析："lI2345~結(jié)論：為注射用阿普洛豐的不良反應(yīng)13例2:美國(guó)1名39歲婦女，因皮膚過(guò)敏服用特非那定10mgqd，連續(xù)數(shù)天后，因真菌性陰道炎，自行服用酮康哇，3天后出現(xiàn)暈厥，心電圖檢査QT間期延長(zhǎng)至655usec而住院，入院后10小時(shí)，心電圖顯示“尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速”，停用上述藥物并經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院。分析：發(fā)病前曾用特非那定及酮康哇二藥，該不良事件是否與藥物有關(guān)。接五項(xiàng)括準(zhǔn)分析：結(jié)論：為特_邛定或酮康峻所政不良反應(yīng)。12341+—土？■土？14試驗(yàn)研究結(jié)果：K豚鼠試驗(yàn)：隨特非那定給藥劑量增加，血藥濃度上升，血中特非那定濃度與QT間期延長(zhǎng)呈明顯正相關(guān)。2.4非那定體內(nèi)代謝個(gè)體差異大，6例健康志愿者服10mg特非那定后Cmax可達(dá)25?80mg/ml，其體內(nèi)代謝酶為cyp3A4.3.酮康哇、紅霉素等為cyp3A4抑制劑，與特非那定聯(lián)合應(yīng)用后，使特非那定的代謝減慢，血藥濃度升髙從而產(chǎn)生QT間隔延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可產(chǎn)生“尖端扭轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速”。15藥物流行病學(xué)--是應(yīng)用流行病學(xué)的原理和方法，研究人群中藥物的利用及其效應(yīng)的一門(mén)應(yīng)用科學(xué)。16流行病學(xué)研究方法4描述性研究，分析性研究｛實(shí)驗(yàn)性研究橫斷面研允縱向研究生態(tài)學(xué)研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研宄臨床實(shí)驗(yàn)社E實(shí)驗(yàn)閣1:流行病7研宂方祛按設(shè)汁類型分類17用途(1)?提高上市前臨床試驗(yàn)的質(zhì)量18用途(2)?主要用于上市后研宄__1.補(bǔ)充上市前研宄中未獲得的信息(1)確定ADR發(fā)生率或是有效效益的頻率；(2)了解藥物對(duì)特殊的人群組的作用：(3)研究并發(fā)疾病和合并用藥的影響；(4)比較并評(píng)價(jià)新藥是否更優(yōu)于其它常用藥物。192.獲得上市前研究不可能得到的新信息(1)發(fā)現(xiàn)罕見(jiàn)的或遲發(fā)的不良反應(yīng)，并用流行病學(xué)的方法和推理加以驗(yàn)證；(2)了解人群中藥物利用的情況；(3)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。2021?藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)是指藥品不良反應(yīng)的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、評(píng)價(jià)和控制的過(guò)程。?WHO藥品不良反應(yīng)監(jiān)中心對(duì)‘‘Pha「macovig"ance,’的定義為：Pharmacovigilanceisconcernedwiththedetection,assessmentandpreventionofadversereactionstodrugs.?WHO官員強(qiáng)調(diào)：藥品不良反應(yīng)預(yù)示著繼續(xù)給藥會(huì)有危險(xiǎn)，需要預(yù)防或特定治療措施，或減少劑量t乃至停藥。22ADR監(jiān)測(cè)方法?自原報(bào)告制度(spontaneousreportingsystem;SRS)?義務(wù)性監(jiān)測(cè)J(mandatoryorcompulsorymonitoring)?重點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)(intensivehospitalmonitoring)?重藥4勿監(jiān)測(cè)!I(intensivemedicinesmonitoring)?速報(bào)制度(expeditedreporting)?藥物流行病學(xué)研究方法(pharmacoepidemiology)23本世紀(jì)國(guó)外發(fā)生的重大藥害事件1890叫95<?1900?1949歐美亞歐美甘汞蛋白銀通便、駔蟲(chóng)、制牙粉消毒、抗炎朵中毒死亡兒童＞585人銀扇沉著癥＞100人1930各國(guó)醋酸鉈頭癬佗中毒半數(shù)用藥者—I960死亡（＞1萬(wàn)人）1922各國(guó)氬基比林退熱、止痛粒相胞缺乏死亡＞2082人?19701940各國(guó)硫代硫酸風(fēng)溫病、嗱喘肝、診、骨髓約1/3用藥者金鈉損害1935歐美二硝基酚減肥白內(nèi)障近萬(wàn)人失明?1970死亡9人1937磺胺醎抗菌消炎肝腎損害358人中毒＜含甘二醇）107人死亡1953歐美加非那西丁止痛退熱腎損害、溶血腎?。?000人死亡500人24筠物1954法——irtf———*乙基錫濟(jì)、粉刺神經(jīng)毒性、腦炎、失明中毒270人死亡110人1956美三禾乙畔鬲血股廷白內(nèi)陣、陽(yáng)縷、脫發(fā)>1000人，占1956—1961歐南美曰本反應(yīng)停妊娠反應(yīng)海豹樣畸胎:＞1萬(wàn)人死亡50⑽人1967歐氦苯減肥肺動(dòng)眛高壓70%用藥者1960英美澳異丙腎止喘心率失常、心衰死亡35⑽人1963叫972日本氣碘啥啉碭炎脊髄病變、失明中毒＞7856人死亡5%1933?1972美乙烯雌酚保胎明道腺癌＜女）>3007v1968美心得寧抗心率失常眼、粘膜損害>2257人?197925藥品不良反應(yīng)的危害美國(guó)1994年住院病人嚴(yán)重ADR占6.7%，__致死ADR占0.32%（106000）；藥源性死亡高居美國(guó)人口死亡的第4-6位，僅次于心臟?。?43460）、癌癥（529904）、中風(fēng)（150108）和肺部疾?。?01077）。26ADR致死人數(shù)在2001年我國(guó)軍隊(duì)人員住院死亡譜中位列第二.2001年軍隊(duì)人員住院死亡譜排序：惡性腫瘤:1025人，心血管?。?12人，腦血管?。?40人，支氣管炎：139人.27藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)的起源?美國(guó)1906年《純凈食品藥品法》針對(duì)假冒偽劣藥品、食品等，要求藥物純凈無(wú)污染，并未對(duì)上市后藥品的有效性和安全性作進(jìn)一步要求。?美國(guó)1938年《食品、藥品、化妝品法》規(guī)定上市前必須進(jìn)行毒性試驗(yàn)，提高了上市前的審批標(biāo)準(zhǔn)28藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)的起源?美國(guó)1954年、英國(guó)1964年、瑞典1965年、法國(guó)1973年、日本1965年建立ADR報(bào)告制度，較早建立ADR報(bào)告制度的還有澳大利亞、加拿大、荷蘭、新西蘭、德國(guó)等國(guó)家。例如：美國(guó)叚學(xué)會(huì)建立了針對(duì)某些藥物的重癥血液病報(bào)告制度，英國(guó)藥品安全委員會(huì)的黃卡制度（自愿報(bào)告制度）。29我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)的發(fā)展歷史?我國(guó)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作始于80年代。《藥品毒副反應(yīng)報(bào)告制度》，后改為《藥品不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告制度》?上世紀(jì)八十年代末九十年代初，衛(wèi)生部藥政局和醫(yī)政司先后在北京、上海等地區(qū)共十四個(gè)醫(yī)療單位進(jìn)行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作試點(diǎn)30?1989年，衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心成立?1998年3月，加入WHO國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)合作計(jì)劃組織?1999年，衛(wèi)生部藥品不良反應(yīng)監(jiān)察中心并入國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心，改為國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心?1999年11門(mén)，法規(guī)依據(jù)的頒布——《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法（試行）》31-2001年11月，國(guó)家藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)制度和各地藥品不良反應(yīng)病例報(bào)告情況通報(bào)制度建立?2001年12月1閂開(kāi)始實(shí)施新修訂的《藥品管理法》第71條明確提出“國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度”32?2003年8月18口，《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》正式面向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布?2003年11月，在5個(gè)地區(qū)測(cè)試成功的基礎(chǔ)上，國(guó)家藥品不良反應(yīng)遠(yuǎn)程信息網(wǎng)絡(luò)開(kāi)通，目前正在部分地區(qū)開(kāi)展試運(yùn)行?2004年3月4日，修訂后的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》正式頒布實(shí)施33?我國(guó)目前的ADR監(jiān)測(cè)只收集病例資料，沒(méi)有人群數(shù)據(jù)，尚不能計(jì)算ADR的發(fā)生率，十分有必要建立健全醫(yī)院的病歷和處方登記報(bào)告系統(tǒng)，并與ADR監(jiān)測(cè)資料鏈接，獲得真實(shí)可靠的發(fā)生率。3435《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第七十一條國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須經(jīng)?？疾毂締挝凰a(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用的藥品質(zhì)量、療效和反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)可能與用藥有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，必須及時(shí)向當(dāng)?shù)厥?、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。具體辦法由國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)會(huì)冋國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)制定。36對(duì)已確認(rèn)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥品，國(guó)務(wù)院或者省、自治K、直轄市人民政府的藥品監(jiān)督管理部門(mén)可以采取停止生產(chǎn)、銷售、使用的緊急控制措施，并應(yīng)當(dāng)在五日內(nèi)組織鑒定，自鑒定結(jié)論作出之日起十五日內(nèi)依法作出行政處理決定。37其它法規(guī)關(guān)于藥品ADR的相關(guān)規(guī)定?藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范——80、81條?藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范——80條?醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范——65條38我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)的新進(jìn)展?與ADR監(jiān)測(cè)相關(guān)的各種法規(guī)建設(shè)?ADR監(jiān)測(cè)技術(shù)體系逐步完善?ADR病例報(bào)告數(shù)量成倍增長(zhǎng)，反饋渠道進(jìn)一步擴(kuò)大?藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)宣傳培訓(xùn)在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展__?國(guó)際間的交流與合作水平得到不斷提高392、架構(gòu)中人員組成與責(zé)任?(1)領(lǐng)導(dǎo)小組：?人員組成：主管院長(zhǎng)任組長(zhǎng)；醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)、藥劑科主任任副組長(zhǎng)；護(hù)理部主任、各大科主任任組員;專職收集員任秘書(shū)。?職責(zé)：負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指導(dǎo)全院的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，督促臨床各醫(yī)務(wù)人員及時(shí)報(bào)告不良反應(yīng)信息。40?(2)不良反應(yīng)評(píng)價(jià)專家組?人員組成：臨床科、護(hù)理部、藥劑科專家。?責(zé)任：對(duì)重大、復(fù)雜、疑難的藥品不良事件進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。41?(3)臨床科監(jiān)測(cè)員：__?人員組成：住院總或主治醫(yī)、護(hù)士長(zhǎng)?職責(zé)：收集木科室所發(fā)生的不良反應(yīng)情況，及時(shí)向?qū)Ｂ毷占瘑T報(bào)告。42力?職責(zé)：負(fù)責(zé)不良反應(yīng)（事件）報(bào)告的收集；深入科室協(xié)助醫(yī)生填寫(xiě)藥品不良反應(yīng)報(bào)告；對(duì)不良事件進(jìn)行初步的分析、評(píng)價(jià)；對(duì)重大、嚴(yán)重、復(fù)雜、疑難的藥品不良事件建議領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家進(jìn)行評(píng)價(jià)；及時(shí)向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)藥品不良反應(yīng)檢測(cè)中的其他重大問(wèn)題。?（4）不良反應(yīng)專職收集員（秘書(shū)兼）?人員：由高年資的主管藥師或以上的藥學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任，具有對(duì)不良事件有初步的分析、評(píng)價(jià)能43?（5）各藥房、臨床藥學(xué)室收集站?人員組成：全體所在的藥學(xué)人員?職責(zé)：收集到的不良反應(yīng)（事件）信息，及吋向?qū)Ｂ毷占瘑T通報(bào)；臨床藥學(xué)室對(duì)懷疑引起不良反應(yīng)（事件）的藥品檢定后（尤其“輸液反應(yīng)”）同時(shí)報(bào)告專職收集員。44（二）如何收集藥品不良事件?1.醫(yī)生護(hù)士主動(dòng)向各信息收集站或?qū)Ｂ毷占瘑T報(bào)告（目前比例較少）?2.出現(xiàn)注射反應(yīng)或“輸液”反應(yīng)，同批藥品經(jīng)檢驗(yàn)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，由臨床藥學(xué)室向?qū)Ｂ毷占瘑T報(bào)告。（約占30%）?3.患者使用藥品以后出現(xiàn)不良事件，醫(yī)生需要退、換藥品時(shí)實(shí)行強(qiáng)制填報(bào)而獲得（大部分）?4.專職收集員下臨床收集不良事件信息45?藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)常用方法:自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)、處方事件監(jiān)測(cè)、醫(yī)院集中監(jiān)測(cè)、病例對(duì)照研宄、隊(duì)列研究和向動(dòng)記錄數(shù)據(jù)庫(kù)的應(yīng)用。4647《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》《藥品群體不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》《藥品不良反應(yīng)/事件定期匯總表》在線報(bào)告48一、《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》適用對(duì)象：境內(nèi)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、各級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)?；鶎訂挝皇〖?jí)中心上報(bào)要求：一般（）--監(jiān)測(cè)期內(nèi)新的、嚴(yán)重（）或'死亡（）進(jìn)口藥品境外新的、嚴(yán)重（)群體事件典型病例（）國(guó)家中心49報(bào)告程序報(bào)告主體發(fā)生（發(fā)現(xiàn)）ADRI填表X負(fù)責(zé)本單位ADR監(jiān)測(cè)工作的有關(guān)人員和機(jī)構(gòu)I當(dāng)?shù)厮幤凡涣挤磻?yīng)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)50報(bào)告程序省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)屮心國(guó)際藥品監(jiān)測(cè)合作中心（烏普薩拉監(jiān)測(cè)中心UMC）51報(bào)告表的信息分類報(bào)告表的一般項(xiàng)冃患者情況和原發(fā)疾病信息ADR信息（ADR的表現(xiàn)、處理、轉(zhuǎn)歸、對(duì)原患疾病的影響、相關(guān)文獻(xiàn)、關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)和分析）致ADR的可疑藥品的信息（名稱、廠家、批號(hào)、劑型、用法用量、并用藥品）報(bào)告人及報(bào)告單位信息52報(bào)吿表一般項(xiàng)目的填寫(xiě)?編號(hào)：不填，但為便于中心進(jìn)行報(bào)表的反饋，請(qǐng)各單位在報(bào)表右上角空f(shuō)l處對(duì)本單位報(bào)表按年度進(jìn)行統(tǒng)-?編號(hào)，如“2002001”。?IK院名稱：?jiǎn)D院的全稱?電話（表格上方第一行）：應(yīng)填寫(xiě)此報(bào)表報(bào)告科別的聯(lián)系電話?報(bào)告日期：該表填寫(xiě)日期，而不是上報(bào)屮心日期。...........53患者情況和原發(fā)疾病信息?患者情況一般資料性項(xiàng)目要逐一填寫(xiě)，包括患者姓名、性別、出生日期（年齡）、民族、體重、職業(yè)。?原患疾病信息原患疾病、既往藥物不良反應(yīng)史、家族藥品不良反應(yīng)史、以及通訊聯(lián)系方法等。54原患疾?。阂话銘?yīng)填寫(xiě)與本次用藥相關(guān)的疾病，其他包括長(zhǎng)期用藥的慢性疾?。ㄈ缒X梗塞、高血壓、冠心病、糖尿病等）和近期的感染性疾?。ㄈ绺忻啊⒎尾扛腥镜龋?，而在用藥原因欄應(yīng)分別具體填寫(xiě)（注：原患疾病與用藥原因有時(shí)是不一致的，如在慢性病基礎(chǔ)上并發(fā)感染性疾病時(shí)）