胸膜腔穿刺術(shù)課件

胸膜腔穿刺術(shù)唐家榮同濟醫(yī)院心內(nèi)科臨床意義

胸膜腔穿刺術(shù)（thoracentesis）常用于檢查胸腔積液的性質(zhì)、抽液減壓或通過穿刺胸膜腔內(nèi)給藥方法囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部穿刺點應(yīng)選擇實音明顯處，一般位于肩胛線或腋后線第7－8肋間，腋中線6－7肋間或腋前線第5肋間穿刺前應(yīng)結(jié)合超聲波定位，用龍膽紫作標(biāo)記方法常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層充分進行局部浸潤麻醉，邊進針邊回抽有無血液方法術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住，將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，松開止血鉗，抽取胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，取下注射器，將液體注入容器中，以便記錄或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織方法也可用帶三通活栓的穿刺針（附圖）進行胸膜穿刺，進入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要抽液完畢后可注入藥物抽液畢拔出穿刺針，消毒、蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定注意事項操作前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，對精神緊張者，適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛（安定、可待因）操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣促、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml或進行其它對癥處理注意事項一次抽液不宜過多、過快，診斷性抽液50~100ml即可。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽盡疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。作細(xì)胞學(xué)檢查（找腫瘤細(xì)胞等）至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶注意事項嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器惡性胸腔積液，可在胸腔內(nèi)注入抗腫瘤藥或硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟、壁層胸膜粘連，閉合胸腔臨床操作考站（胸腔穿刺）評分標(biāo)準(zhǔn)項目

得分1囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上2穿刺點應(yīng)選擇實音明顯處，一般位于肩胛線或腋后線第7－8肋間，腋中線6－7肋間或腋前線第5肋間3穿刺前應(yīng)結(jié)合超聲波定位，用龍膽紫作標(biāo)4常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾5用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層充分進行局部浸潤麻醉，邊進針邊回抽有無血液6術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚7右手將穿刺針后的膠皮管用血管鉗夾住8將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器9松開止血鉗，抽取胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管臨床操作考站（胸腔穿刺）評分標(biāo)準(zhǔn)10取下注射器，將液體注入容器中，以便記錄或送檢11助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺組織12也可用帶三通活栓的穿刺針進行胸膜穿刺，進入胸膜腔后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與胸腔相通，進行抽液13注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體14抽液畢拔出穿刺針，消毒、蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定氣胸治療對癥狀輕、氣量少、肺壓縮在20％以下的閉合性氣胸，不需排氣，?？勺孕形铡ΠY狀重、氣量多、肺壓縮在30％以上者需行排氣治療氣胸治療

（一）簡易排氣法

用100ml注射器在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，至氣急緩解后，再進行其它處理氣胸治療

（二）水封瓶閉式引流

主要用于開放性氣胸及高壓性氣胸。在患側(cè)鎖骨中線第2肋間插入橡皮導(dǎo)管，連接水封瓶，當(dāng)胸腔壓力增高時，通過水封瓶引流排氣（三）負(fù)壓吸引水封瓶閉式引流適用于高壓性氣胸，開放性氣胸及液氣胸，療效較好，在水封瓶排氣管中安裝一個壓力調(diào)節(jié)瓶調(diào)節(jié)負(fù)壓臨床操作考站（氣胸穿刺）評分標(biāo)準(zhǔn)項目

得分1患者取座位2通過叩診（病變胸腔為鼓音）并結(jié)合胸透或胸片結(jié)果確定穿刺部位3常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾4用2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋上緣的穿刺點自皮膚至胸膜壁層充分進行局部浸潤麻醉，邊進針邊回抽有無血液5術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚6右手用100ml注射器在患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，至氣急緩解后，再進行其它處理7在患側(cè)鎖骨中線第2肋間插入橡皮導(dǎo)管，連接水封瓶，當(dāng)胸腔壓力增高時，通過水封瓶引流排氣腰椎穿刺術(shù)唐家榮同濟醫(yī)院心內(nèi)科臨床意義

腰椎穿刺術(shù)（lumbarpuncture）常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等，有時也用于鞘內(nèi)注射藥物方法患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針方法確定穿刺點，通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處，相當(dāng)于第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套，蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶（注意回抽有否血液）作局部麻醉方法術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入，成人進針深度約4－6cm，兒童約2－4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感（突破感）。此時可將針芯慢慢抽出（防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出方法放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70－180mmH2O（0.098kpa=10mmH2O）或40－50滴/分鐘方法作Queckenstedt試驗，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即升高一倍左右，解除壓迫后10－20秒，迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，提示蛛網(wǎng)膜下腔通暢；若壓迫靜脈后，不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗陽性，提示蛛網(wǎng)膜下腔完全性阻塞；若施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，提示有不完全阻塞。顱內(nèi)高壓者，禁作此試驗方法撤去測壓管，收集腦脊液2－5ml送檢；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌試管留標(biāo)本術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定去枕俯臥（如有困難則平臥4－6小時），以免引起術(shù)后低顱壓頭痛注意事項嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)高壓者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者，禁忌穿刺。有休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌注意事項穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，立即停止操作，并作相應(yīng)處理鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再用等量藥液注入（置換）臨床操作考站（腰椎穿刺）評分標(biāo)準(zhǔn)項目

得分1患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干盡可能彎曲呈弓形2另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針3確定穿刺點，通常以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點4常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套，蓋洞巾5用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶（注意回抽有否血液）作局部麻醉6術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚7右手持穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部的方向緩慢刺入成人進針深度約4－6cm，兒童約2－4cm8當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失落空感（突破感）臨床操作考站（腰椎穿刺）評分標(biāo)準(zhǔn)9此時可將針芯慢慢抽出（防腦脊液迅速流出，造成腦疝），可見腦脊液流出10放液前先接上測壓管