縣醫(yī)院急危重癥疾病護(hù)理常規(guī)2023版

急危重癥疾病護(hù)第一 心肺復(fù)蘇急救護(hù)第二 休克患者急救護(hù)第三 心力衰竭護(hù)第四 昏迷護(hù)第五 呼吸衰竭護(hù)第六 肝衰竭護(hù)第七 急性心肌梗死護(hù)第八 急性腎功能衰竭護(hù)第九 多器官功障礙綜合征護(hù)第十 咯血護(hù)第十一 上消化道大出血護(hù)第十二 重癥支氣管哮喘護(hù)第十三 甲亢危象護(hù)第十四 糖尿病酮癥酸中毒護(hù)第十五 脊柱骨折并脊髓損傷護(hù)第十六 急性重癥膽管炎護(hù)第十七 羊水栓塞護(hù)第十八 全麻術(shù)后護(hù)第十九 急性創(chuàng)傷急救護(hù)第二十 胸痛護(hù)第二十一 急性中毒急救護(hù)第二十二節(jié) 災(zāi)害事件急救護(hù)理 第一 心肺復(fù)蘇急救護(hù)心肺復(fù)蘇是研究心跳、呼吸驟停后，因缺血缺氧致機(jī)體細(xì)胞組織器官衰竭的發(fā)生機(jī)制和阻斷其逆轉(zhuǎn)及發(fā)展過(guò)程的方法。目的 30100/分，開(kāi)放氣2續(xù)5個(gè)循環(huán)。比例30:2。4．快速建立心電監(jiān)護(hù)及兩條靜脈通路必要時(shí)中心靜脈置管5．準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行各種搶救醫(yī)囑1．密切監(jiān)測(cè)生命體征變化6．定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、水電解質(zhì)平衡7．復(fù)蘇后根據(jù)醫(yī)囑給予亞低溫治療第二 休克患者急救護(hù)（過(guò)敏、嚴(yán)重感染和創(chuàng)傷等）作用下，引起有效循環(huán)血量的急劇減少，導(dǎo)致機(jī)體組織灌注不足為特征的循環(huán)衰竭狀態(tài)。循環(huán)血容量減少與體液或血液流失所引起的低血容量心排血量減 與心肌收縮力減弱、血容量減少及回 患者去枕平臥，腿部抬高30°,以利最大血流量流便于監(jiān)測(cè)CVP。供氧與保持呼吸道通暢采取高流量或面罩給氧，必要疼痛控制休克患者常有疼痛，遵醫(yī)囑合理使用止痛藥專人護(hù)理嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化，詳細(xì)記注意保溫適當(dāng)加蓋棉被，高熱患者可釆用物理降溫措 防管道脫落，正確使用約束帶，妥善固定各種管道，采用護(hù)欄等 加強(qiáng)生命體征的觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、血壓、心 第三 心力衰竭護(hù)心力衰竭是指在靜脈血液回流正常情況下心肌的收縮力減弱或舒張功能障礙，心排血量減少，不能滿足機(jī)體組織細(xì)胞代謝需引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液的變化，從而出現(xiàn)的一系列癥狀和體征。 （一）環(huán)境安靜舒適，避免不良刺激；保持空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次30min，冬天注意保暖，防止著涼。（二）（三）低鹽（每日食鹽攝入量限制在2.5?5.0g)、低脂、易消化、高維生素、高纖維素飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。（四）問(wèn)有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈、視力模糊、黃綠視等，心率低于60（五）壓、血氧監(jiān)測(cè)，并做好記錄。（六）呼吸困難：取半臥位，吸氧（2?3/min)。如發(fā)生急性肺水腫應(yīng)給予端坐位，兩腿下垂，減少回心血量，減輕肺水腫，高流量吸氧（?8L/min),20%?30%的酒精。24小時(shí)出入量，每日液體攝入量應(yīng)小于1500ml,同時(shí)嚴(yán)格控制輸液速度。（七）（八）1．注意保暖，預(yù)防感冒，避免誘發(fā)因素2．按時(shí)服藥，定期復(fù)診3．保持大便通暢，囑其排便時(shí)勿用力，必要時(shí)給予緩瀉劑第四 昏迷護(hù)昏迷是意識(shí)障礙最嚴(yán)重的階段，指患者生命體征存在，覺(jué)醒對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激的反應(yīng)性完全喪失，不能做出有意識(shí)的反應(yīng)。低效性呼吸形 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān) ．評(píng)估昏迷程度 格拉斯哥昏迷分級(jí)(Glassgow 對(duì)光反射、經(jīng)常呼喚患者，以了解意識(shí)情況。3．并發(fā)癥預(yù) 預(yù)防肺炎定時(shí)翻身拍背，并刺激患者咳痰或予以吸痰?；颊哐雠P時(shí)，應(yīng)將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，床頭抬高30°,及時(shí)清除口鼻預(yù)防口腔炎根據(jù)口腔情況選擇漱口液，每天口腔護(hù)理1?2次。預(yù)防角膜損傷患者眼瞼不能閉合時(shí)，應(yīng)涂以抗生素預(yù)防壓瘡保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身、拍背、按4．飲食護(hù)理給予高營(yíng)養(yǎng)飲食不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予第五 呼吸衰竭護(hù)壓（Pa02)降低，伴有或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaC02)增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。 生活自理能力缺 與長(zhǎng)期臥床或氣管插管有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失 低于機(jī)體需要量，與慢性疾病消耗有關(guān) 焦慮/恐 （一）（二）2．慢性呼吸衰竭代償期，可適當(dāng)下床活動(dòng)（三）（四）（五）50imnH80%以上。 （六） 心功能不全時(shí)，靜脈點(diǎn)滴不宜過(guò)快、過(guò)多。4．機(jī)械通氣的護(hù)（1）熟悉掌握呼吸器操作流程及故障處理（4）預(yù)防并發(fā)癥（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生（七）2．堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，改善肺功能3．加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲第六 肝衰竭護(hù) （一）（二）1．照顧患者的飲食起居，腹水者取半臥位2．絕對(duì)臥床休息（三）（四）（五）4出入量，以便動(dòng)態(tài)觀察腹水消長(zhǎng)情況，定期測(cè)血電解質(zhì)，維持水 減少氨的產(chǎn)生和吸收，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，用37?38°C的溫水100ml加食醋50ml灌腸，每日1?2次，或乳果糖500ml+溫水500ml保留灌腸（肝性腦病者禁用肥皂水灌腸)，使血氨降低并發(fā)癥的護(hù)理患者免疫功能低下，容易合并感染，特（六）（七）2．指導(dǎo)患者注意飲食，限制動(dòng)物性蛋白質(zhì)的攝入3．指導(dǎo)患者保持大便通暢，每日1?2次4．指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查第七 急性心肌梗死護(hù) 自理能力缺 與醫(yī)療限制，心肌缺血、缺氧有關(guān) （一）（二）急性期絕對(duì)臥床休息，釆取平臥位或半坐臥位，協(xié)助患者進(jìn)h后患者可坐床邊椅；5?7天后可病室內(nèi)行走。若有并發(fā)癥適若出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促、心律失常等情況應(yīng)立即停止活動(dòng)。（三）（四）使用抗凝藥物的護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行抗凝藥物的治療，溶栓藥物應(yīng)按要求在30min內(nèi)滴完，溶栓后要定時(shí)抽查心胸痛的緩解，酶峰值提前出現(xiàn)，ST段下降，心肌再灌注的心律失（五）持續(xù)低流量吸氧2?3L/min（六）1．胸（2）溶栓療法和急診PTCA是解除疼痛最根本的方法,對(duì)有適2．心力衰竭控制輸液速度和液體總量，243．保持大便通暢，嚴(yán)防便秘（七）（八）第八 急性腎功能衰竭護(hù)急性腎衰竭(AR)是多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）腎功能急劇惡化，引起急性少尿或無(wú)尿，氮質(zhì)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)儲(chǔ)留，從而產(chǎn)生一系列水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，并引發(fā)循環(huán)、? 體液過(guò) 與腎臟不能排出過(guò)多體液和電解質(zhì)有關(guān) （一）（二）（三）（四）（五）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，每日側(cè)體重（六）（七）（八）1．指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病2．增加抵抗力，減少感染的發(fā)生3．避免使用傷害腎臟的食物和藥物第九 多器官功障礙綜合征護(hù)多器官功能障礙綜合征（MO)是指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損傷h后，有兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能改變構(gòu)成的綜合征。焦慮/恐 監(jiān)測(cè)尿量、尿色，每天尿量低于400ml時(shí)，應(yīng)立即告知2．實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀（1）遵醫(yī)囑進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)（4）中毒病人及時(shí)進(jìn)行毒物測(cè)定，判斷中毒程度和療效道濕化和霧化，及時(shí)、徹底清除呼吸道分泌物。（3）及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張2．腎功能障礙病人的護(hù)5．休克病人的護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)病人的末梢循環(huán)狀態(tài)（三）保證營(yíng)養(yǎng)與熱量的攝入，MODS病人機(jī)體處于聞代謝狀態(tài)（四）第十 咯血護(hù)聲門以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為“咯血”（Hemtyi)。其表現(xiàn)可以是痰中帶血或大量咯血。因此臨床上常根據(jù)病人的咯血量多少，將其分為：少量咯血、中等量咯血和1100ml,或24hml有窒息的危 與大咯血時(shí)血液不能及時(shí)排出有關(guān) 焦慮/恐 引流傾斜45?90拍背。如無(wú)效則立即行氣管插管。5．準(zhǔn)確記錄病情及咯血色、量、性狀（二）1．遵醫(yī)囑使用止血藥物：靜脈點(diǎn)滴緩慢注入垂體后葉溶于10?20ml生理鹽水至少10分鐘推完，并觀察有無(wú)惡心便2．適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑：慎用鎮(zhèn)定藥，以免抑制呼吸（四）食刺激性食物,保持排便通暢，避免過(guò)度用力劇烈咳嗽。（五）（4）迅速抬高病人床腳，使成頭低足高位如病人神態(tài)不清則應(yīng)速將病人上半身垂于床邊并一手（六）生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者建立良好的生活習(xí)慣、勞逸結(jié)合，疾病知識(shí)指導(dǎo) 指導(dǎo)患者和家屬了解疾病的發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過(guò)程。與患者和家屬共同制訂長(zhǎng)期防治計(jì)劃及積極治療呼吸感染根除上呼吸道感染灶指導(dǎo)患者保持呼吸道通暢掌握有效咳嗽、霧化吸入、體位引流方法以及抗生素的作用、用法與不良反應(yīng)。定期門診復(fù)查，癥狀加重時(shí)及時(shí)就醫(yī)。第十一 上消化道大出血護(hù) 囊阻塞氣道、血液反流入氣管有關(guān)。 生活自理能力缺 與失血后頭暈、乏力、心悸有關(guān) （一）（二）大小便。嘔血時(shí)抬高床頭10?15頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸。（三）食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)?2（四）（五）1．監(jiān)測(cè)生命體征變化，必要時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)2．準(zhǔn)確記錄24h出入量，準(zhǔn)確及時(shí)記錄病情變化2．便血患者做好肛周皮膚護(hù)理3．定時(shí)翻身，防止壓瘡（七）（八）第十二 重癥支氣管哮喘護(hù)氣體交換受 與支氣管痙攣、平滑肌水腫有關(guān) 與心悸/憋氣有關(guān)體液不 與發(fā)作時(shí)呼吸頻率快、丟失水分有關(guān) （一）（二）（三）（四）2．觀察發(fā)作誘因及飲食習(xí)慣，以便尋找過(guò)敏原（五）（六）2．指導(dǎo)患者正確使用吸入器，按醫(yī)囑服藥4．定期到門診復(fù)查，有不適及時(shí)就診第十三 甲亢危象護(hù) 體溫過(guò) 與高代謝水平，高感染或甲亢危象有關(guān) （一）（二）（三）（四）（五）（六）1．給予氧氣吸入4．注意眼部護(hù)理（七）（八）2．指導(dǎo)便秘者行腹部按摩TSH等。交待患者出院后，一旦出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、低體溫第十四 糖尿病酮癥酸中毒護(hù)糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病代謝紊亂加重致酮體、血酮在體內(nèi)增高、尿酮排出增多，臨床上統(tǒng)稱酮癥。當(dāng)代謝紊亂進(jìn)一步有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與神經(jīng)病變所致的感覺(jué)減退有感染的危險(xiǎn)與血糖水平升高、組織灌注下降、抵抗活動(dòng)無(wú)耐 與嚴(yán)重代謝紊亂、蛋白質(zhì)分解增加有關(guān) （一）（二）（三）（四）2．對(duì)于出現(xiàn)昏迷的病人。立即搶救生理鹽水，補(bǔ)液量和速度視病情和失水程度而定。鉀時(shí)機(jī)、補(bǔ)鉀量、補(bǔ)鉀速度。心律失常、腎衰竭、腦水腫、急性胃擴(kuò)張等。（五）（六）3．指導(dǎo)病人正確使用胰島素，定期復(fù)查4．保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累過(guò)度第十五 脊柱骨折并脊髓損傷護(hù)低效型呼吸形 與呼吸肌神經(jīng)損傷及活動(dòng)受限有關(guān)軀體活動(dòng)障 與神經(jīng)肌肉損傷、肌無(wú)力及制動(dòng)有關(guān) 焦 與對(duì)疾病治療缺乏信心，對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂有關(guān) （一）評(píng)估患者監(jiān)測(cè)生命體征，了解患者基本情況。詳細(xì)觀察術(shù)前準(zhǔn)備①完善相關(guān)檢查如心肺功能、影像學(xué)檢查、實(shí)一日皮膚準(zhǔn)備、藥物過(guò)敏試驗(yàn)；④術(shù)前晚根據(jù)患者需要服用鎮(zhèn)4．飲食護(hù)理給予高蛋白、豐富維生素及高熱量飲食。全麻及硬膜外麻醉的病人術(shù)前1日晚開(kāi)始禁食12小時(shí)，禁飲4?6?。ǘ? ①頸椎手術(shù)后頸部保持中立位，平臥2小時(shí)如要側(cè)臥位，一般側(cè)臥30?40°即可。②腰椎術(shù)后需平臥8小傷口管道護(hù)理①觀察傷口敷料滲出情況，滲濕后應(yīng)及時(shí)注意無(wú)菌操作 過(guò)渡至普食。三天內(nèi)不吃甜食及豆類食品預(yù)防腹脹多食水果、6．功能鍛煉指導(dǎo)病人床上活動(dòng)，鍛煉肢體功能第十六 急性重癥膽管炎護(hù)（A0SC)型，又稱急性重癥膽管炎。 （一）病情觀察密切觀察意識(shí)、生命體征及腹部體征變化及皮維持體液平衡準(zhǔn)確記錄24維持正常體溫根據(jù)體溫升高的程度，采取藥物或物理降位，休克病人取仰臥中凹位。選擇合適給氧方式，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)P2了解呼吸功能狀況。術(shù)前準(zhǔn)備 ①完善相關(guān)檢查如心電圖B超胸部X片血常規(guī)、凝功能等。②術(shù)前一日做好腸道準(zhǔn)備及皮膚準(zhǔn)備。③根據(jù)醫(yī)囑做藥物過(guò)敏試驗(yàn)并記錄④術(shù)日晨遵醫(yī)囑插胃管和導(dǎo)尿管佩戴手腕帶。交術(shù)中用藥、病歷、影像學(xué)資料與手術(shù)室護(hù)士。 （二） 傷口觀 觀察傷口患者敷料有無(wú)滲液、滲血情況 4．T管護(hù)理①妥善固定，防止扭曲脫落；②保持通暢，觀操作；④術(shù)后10?14天試夾管，期間觀察患者有無(wú)發(fā)熱，腹痛，5．并發(fā)癥的觀察與護(hù) 膽瘺若患者腹腔引流管引流出黃綠色膽汁樣液體或（三）1．進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食2．注意休息，避免勞累3．帶T管出院患者做好出院指導(dǎo)4．定期復(fù)查，不適隨診第十七 羊水栓塞護(hù)氣體交換受 與肺血管阻力增加，肺功能有關(guān) 與失血和DIC有關(guān) 1．加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)前置胎盤、胎盤早剝等并發(fā)癥2．嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，正確使用催產(chǎn)素，防止宮縮過(guò)強(qiáng)3．病情觀4．積極補(bǔ)充血容量，增加有效循環(huán)血量 6．健康指避孕方法，平產(chǎn)后1年，身體各器官完全恢復(fù)后。42第十八 全麻術(shù)后護(hù)有受傷害的危險(xiǎn)與麻醉未完全清醒或感覺(jué)為完全恢復(fù)潛在并發(fā)癥反流與誤吸、呼吸道梗阻、通氣不足、低（一）生命體征和病情的觀察蘇醒前有專人護(hù)理，常規(guī)監(jiān)測(cè)量呼吸功能的維持常規(guī)給氧，保持呼吸道通暢，注意病人 （二）（三）反流與誤吸麻醉未清醒前，病人應(yīng)平臥頭側(cè)向一邊，防呼吸道梗阻開(kāi)放氣道，解除呼吸道痙攣，保持呼吸道通通氣量不足根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，正確使用呼吸機(jī)。低氧血癥查明發(fā)生原因，一旦發(fā)生，及時(shí)給氧，必要時(shí) 第十九 急性創(chuàng)傷急救護(hù)創(chuàng)傷是指機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。根據(jù)發(fā)生地傷和局部創(chuàng)傷，嚴(yán)重創(chuàng)傷可引起全身反應(yīng)，如致命的大出血、休骨折脫位時(shí)有畸形及功能障礙。 2．監(jiān)測(cè)生命體征3．保持呼吸道通暢，合理氧療控制感染：應(yīng)用抗生素；開(kāi)放性傷注射破傷風(fēng)素1500U6．及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情XMRI第二十 胸痛護(hù)胸痛原因多種多樣，如炎癥、心肌缺氧、機(jī)械壓迫、異物刺激、化學(xué)刺激、外傷腫瘤等。 部分生活自理能力缺 與限制活動(dòng)及各種管路有關(guān) 給予吸氧，依據(jù)缺氧程度給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧5危重患者留置尿管，記錄24小時(shí)出入量協(xié)助患者完善各種檢查，如：X線胸片、B超、CT等12．對(duì)緊張焦慮的患者，態(tài)度和藹，聽(tīng)取主訴