骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管課件

不良事件討論—非計(jì)劃拔除尿管

骨二（關(guān)節(jié)）

2017.10骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管病例資料

患者郜女士，女，83歲，文盲?；颊?017年8月1日系“摔傷致右髖部疼痛、活動(dòng)受限4小時(shí)余”入院，入院后完善相關(guān)檢查。急診行右髖部X線示：右股骨粗隆間骨質(zhì)連續(xù)性中斷，移位。患者無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，未進(jìn)飲食，大便未解，小便未見明顯異常。診斷：右股骨粗隆間骨折骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管事件經(jīng)過患者于2017年8月3日在全麻下行“右股骨粗隆間骨折閉式復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)畢返回病房?；颊叱霈F(xiàn)譫妄、躁動(dòng)不安。醫(yī)生多次與家屬溝通建議轉(zhuǎn)科至重癥監(jiān)護(hù)室治療，家屬予以拒絕。告知患者家屬留一人24小時(shí)床邊陪護(hù)，醫(yī)護(hù)加強(qiáng)巡視。8月7日3AM患者發(fā)生譫妄性躁狂，自行拔除尿管。測(cè)T36.5℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓117/60mmhg。值班護(hù)士立即通知值班醫(yī)生，對(duì)患者進(jìn)行查體，無明顯不適癥狀。醫(yī)囑予重新留置尿管，并為患者行約束帶約束，家屬表示理解并予以配合。加強(qiáng)巡視。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管處理結(jié)果患者無不適主訴，于8月8日9AM拔除尿管，患者小便可自解，尿液澄清呈淡黃色?；颊呔駹顟B(tài)逐漸好轉(zhuǎn)且意識(shí)清醒，指導(dǎo)患者合理飲食及術(shù)后功能鍛煉。8月17日11AM患者出院。完善出院指導(dǎo)。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管事件原因分析：（1）：患者突發(fā)譫妄性躁狂，未及時(shí)采取有效措施；（2）：護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患；（3）：氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管案例分析一、非計(jì)劃性拔管UEX，英文全稱unplannedextubation。是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管，同時(shí)也指根據(jù)病情需要仍需留，卻因某種因素不得不拔除的實(shí)踐，是ICU常見的問題之一，但是在普通病房也時(shí)有發(fā)生。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管二、病房常見的各種導(dǎo)管（一）、供給性導(dǎo)管：又稱為“生命導(dǎo)管”，進(jìn)行基本生命支持的管道。1、給氧管：如人工氣道、氣管插管等。2、靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICC等。3、胃腸營(yíng)養(yǎng)管：如鼻導(dǎo)管、空腸造瘺管、十二指腸造瘺管等。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管（二）：排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管。（三）：監(jiān)測(cè)性管道：包括動(dòng)脈置管、心電監(jiān)測(cè)管道等。（四）：診療性管道：如造影用的導(dǎo)管、化療用的導(dǎo)管等。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管三、非計(jì)劃性拔管的危害

1、UEX 發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng)，會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間（機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)），甚至導(dǎo)致死亡。2、文獻(xiàn)報(bào)道：發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達(dá)25%。3、有研究顯示：與計(jì)劃性拔管比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高，UEX再置管率在56%~80%。4、造成組織黏膜再損傷，增加院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)總置管時(shí)間。（氣管插管患者UEX后出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果）。5、會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管非計(jì)劃性拔管的原因1、醫(yī)護(hù)方面：A：管道評(píng)估能力不足，觀察不到位，巡視不及時(shí)。管道護(hù)理內(nèi)容掌握不全，不重視。（護(hù)士缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，交接班不認(rèn)真，執(zhí)行力不強(qiáng)。研究發(fā)現(xiàn)，在116例非計(jì)劃性拔管患者有76例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng)度無關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)插管的滑脫未引起重視有關(guān)。多篇文章提出護(hù)士睡眠狀態(tài)患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)，因而主動(dòng)巡視不夠。護(hù)士夜間工作思想放松，觀察病人不認(rèn)真，巡視患者不及時(shí)）骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管B：未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜措施C:未滿足患者舒適的需要D：對(duì)不合作患者未采取有效的肢體約束多篇文獻(xiàn)報(bào)道：因四肢未加約束或約束不當(dāng)而自行拔管的占非計(jì)劃性拔管患者的16.8%~90.32%。意外拔管的患者多為昏迷躁動(dòng)患者。有研究表明，由于身體約束，使患者身心疲憊，發(fā)生氣氛、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。（建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時(shí)調(diào)整約束方案。）骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管E：管道固定不牢固，連接處不緊密（病人因出汗、口腔分泌物和嘔吐物污染使腳步失去粘性，無法起到固定作用）F：健康宣教不到位，宣教形式單一、效果差。（ICU病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。責(zé)護(hù)宣教不到位，不擅于溝通、次數(shù)少，缺乏專業(yè)知識(shí)）G：護(hù)理人員操作不當(dāng)（翻身移動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)活動(dòng)幅度過大，使管道受牽拉。）骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管2、患者方面：A：舒適度的改變，不能耐受。（約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管）B：對(duì)置管的目的及重要性不理解，不能有效配合。（長(zhǎng)期臥床患者，留置時(shí)間過長(zhǎng)，舒適度降低，患者情緒不穩(wěn)定。）C:管道自我護(hù)理知識(shí)缺乏骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管D：意識(shí)障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動(dòng)無意識(shí)拔管。（本科室常見于全麻患者術(shù)后不良反應(yīng)之一）E:患者年齡（高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低。大腦缺血缺氧，對(duì)異物刺激敏感性高，易發(fā)生一過性的意識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認(rèn)知理解能力下降、牙齒缺如致發(fā)音不清等情況，從而導(dǎo)致護(hù)患溝通交流受限）F：患者家屬不配合。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管3、導(dǎo)管方面：A：理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性及對(duì)組織的化學(xué)刺激性等，不同理化特征的導(dǎo)管材料對(duì)患者造成的不適感程度不同。B：由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動(dòng)、夜間人力資源較白天稍差等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段。C:中夜班護(hù)士少，工作繁忙巡視不到位（調(diào)查發(fā)現(xiàn)43%發(fā)生在夜間，77%發(fā)生于護(hù)士不在床旁等）骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管五、降低非計(jì)劃性拔管的措施A:充分評(píng)估患者的合作意識(shí)及狀態(tài)程度，合理運(yùn)用約束措施；B：科學(xué)有效固定；C：合理使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；D：加強(qiáng)管道護(hù)理，提高置換患者舒適度；E:加強(qiáng)患者心理護(hù)理和健康宣教F：開展護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)安全意識(shí)G：加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，調(diào)高防范能力H：加強(qiáng)高位時(shí)段的防護(hù)，焦點(diǎn)患者，重點(diǎn)交班。I：?？萍寄堋⒗碚撆嘤?xùn)。關(guān)注低年資護(hù)士的培養(yǎng)，規(guī)范操作（翻身、吸痰、移動(dòng)、口腔護(hù)理等）掌握UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧。加強(qiáng)責(zé)任心教育增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。骨科不良事件-非計(jì)劃拔除尿管吸取經(jīng)驗(yàn)1.對(duì)心理、精神或意識(shí)異常的患者重點(diǎn)關(guān)注，提高對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性。2.提高中夜班護(hù)士的慎獨(dú)意識(shí)，節(jié)假日或薄弱時(shí)段嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，加強(qiáng)巡視患者，認(rèn)真床頭交接班。3.術(shù)后、高齡、危重或特殊情況的置管患者全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)，放置警示標(biāo)識(shí)，提前采取防范措施。4.注重宣教效果，對(duì)患者及家屬反復(fù)進(jìn)行健康宣教，使其了解疾病相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng)。5.陪護(hù)人員相對(duì)固定，