骨科手外科骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

骨科手外科骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)一、手指關(guān)節(jié)融合術(shù)二、腕關(guān)節(jié)局限性融合術(shù)三、腕關(guān)節(jié)融合術(shù)第二節(jié)手及腕部關(guān)節(jié)成形術(shù)一、指間關(guān)節(jié)成形術(shù)二、掌指關(guān)節(jié)成形（置換）術(shù)三、第1腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)四、腕關(guān)節(jié)置換術(shù)第三節(jié)腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)第四節(jié)常用內(nèi)外固定技術(shù)一、克氏針內(nèi)固定術(shù)二、微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)三、微型螺絲釘內(nèi)固定術(shù)四、Herbert釘內(nèi)固定術(shù)五、微型外固定架固定術(shù)六、鋼絲內(nèi)固定術(shù)七、可吸收內(nèi)固定材料應用技術(shù)第五節(jié)關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)一、遠指間關(guān)節(jié)切開復位術(shù)二、近指間關(guān)節(jié)切開復位術(shù)三、掌指關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)四、腕關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)第六節(jié)植骨術(shù)一、指骨植骨術(shù)二、掌骨植骨術(shù)三、腕骨植骨術(shù)四、髂骨取骨術(shù)五、腹股溝帶血管蒂取髂骨術(shù)六、橈骨遠端取骨術(shù)第七節(jié)關(guān)節(jié)韌帶損傷修復技術(shù)一、舟月骨分離切開復位韌帶修復術(shù)二、手舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù)三、舟月骨分離閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)四、舟月韌帶重建術(shù)五、尺側(cè)腕屈肌腱移位重建遠端橈尺韌帶術(shù)六、指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修復術(shù)七、掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修復術(shù)第八節(jié)月骨缺血壞死的治療技術(shù)一、血管植入術(shù)二、旋前方肌肌骨瓣植入術(shù)三、橈骨短縮并尺骨延長術(shù)四、頭狀骨短縮截骨術(shù)五、月骨周圍融合術(shù)六、月骨切除假體植入并肌腱充填術(shù)七、骨間背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)第九節(jié) 掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù)第十節(jié) 近節(jié)指間關(guān)節(jié)掌側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮松解術(shù)第十一節(jié)手舟骨骨折的治療一、手舟骨骨折的外固定技術(shù)二、新鮮手舟骨骨折的治療方法三、陳舊手舟骨骨折和骨折不愈合的治療方法四、手舟骨近端骨折端缺血壞死的治療五、橈骨莖突切除術(shù)

第一節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)一、手指關(guān)節(jié)融合術(shù)（一）遠側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）通常情況下，在遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“H”形或“S”形切口，切開皮膚及皮下，切斷指伸肌腱和背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露遠指間關(guān)節(jié)。（2）切開兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，向遠、近端剝離關(guān)節(jié)囊，顯露截骨區(qū)域。（3）極度屈曲末節(jié)指骨，顯露關(guān)節(jié)面。去除兩側(cè)軟骨，露出新鮮骨面。（4）將截骨面緊密對合后用合適的內(nèi)固定材料進行固定（如克氏針固定或螺釘固定），修復指伸肌腱，縫合皮膚?！咀⒁馐马棥?.選擇切口時不宜偏遠，以免傷及甲基質(zhì)，影響指甲生長。2.根據(jù)需要融合于適當?shù)慕嵌取ＭǔＧ闆r下截骨時要避免側(cè)方傾斜。3.如截骨后未能露出新鮮骨質(zhì)，或截骨面之間有縫隙，要考慮進行植骨手術(shù)。4.有條件時，打入克氏針后要進行X線透視或攝片檢査.以明確骨面的對合情況及克氏針的位置。5.術(shù)后2周拆線，可以活動近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。骨愈合后拔除克氏針。（二）近側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）通常情況下，在近指間關(guān)節(jié)背側(cè)做縱形或縱弧形切口，切開皮膚，從中間切開中央腱束及關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)牽開，顯祺關(guān)節(jié)面。（2）切斷側(cè)副韌帶，剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，顯露需要切除的骨端。（3）根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。（4）將截骨面緊密對合后，用合適的內(nèi)固定材料進行固定（如克氏針固定或螺釘固定）。如果截骨面之間有縫隙，可以取松質(zhì)骨植入。（5）修復切開之肌腱，縫皮。術(shù)后石膏或支具固定。【注意事項】1.低齡患者，特別是骨骺未閉的患者，慎行此手術(shù)。2.多發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎及特殊職業(yè)患者，慎行此手術(shù)。3.根據(jù)需要融合于適當?shù)慕嵌?，通常情況下不能有側(cè)方傾斜。4.如不需要同時融合遠指間關(guān)節(jié)，則不要損傷側(cè)腱束。5.有條件時，術(shù)中要進行X線透視或攝片檢査，明確截骨面對合的情況和克氏針的位置。（三）掌指關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者。【禁忌證】1.伴有全身疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）通常情況下，選拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做縱弧形切口，切開皮膚及皮下組織。將拇長伸肌腱牽向尺側(cè)，拇短伸肌腱牽向橈側(cè)。切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面。（2）剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，顯露截骨區(qū)域。（3）根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。（4）將截骨面緊密對合后，用合適的內(nèi)固定材料進行固定（如克氏針交叉固定或AO螺釘固定）。（5）修復切開之伸肌腱，縫合皮膚。術(shù)后石膏或支具固定?！咀⒁馐马棥?.掌指關(guān)節(jié)損傷或疾患，可以行關(guān)節(jié)松解、成形術(shù)或置換術(shù)者，除非患者堅決要求，否則應慎用本手術(shù)。2.骨骺未閉的低齡患者慎用本手術(shù)。3.根據(jù)需要融合于適當?shù)慕嵌龋ǔＧ闆r下不能有側(cè)方傾斜。4.為了和手指更好地對掌，可將拇指掌指關(guān)節(jié)融合于輕度旋前的位置。5.如果截骨面之間有縫隙，應進行植骨術(shù)。6.有條件時，應術(shù)中X線透視或攝片，以明確截骨面對合的情況和克氏針的位置。二、腕關(guān)節(jié)局限性融合術(shù)（一）手舟骨-大多角骨-小多角骨關(guān)節(jié)（STT）融合術(shù)【適應證】1.早期月骨缺血壞死者。2.沒有發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的舟月骨分離、術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能直接修復骨間韌帶者。3.STT退行性關(guān)節(jié)炎者。4.腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定者。5.STT脫位者。6.先天性STT軟骨聯(lián)合者。【禁忌證】1.月骨缺血壞死，已出現(xiàn)橈腕關(guān)節(jié)炎或全腕關(guān)節(jié)炎者。2.已發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的舟月骨分離者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）在腕關(guān)節(jié)橈背側(cè)，橈骨莖突遠端做橫形切口。（2）打開拇長伸肌腱鞘管，牽開肌腱。游離橈動脈，用橡皮條保護。（3）橫向切開橈背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露STT關(guān)節(jié)。（4）分別向遠近端剝離并牽開關(guān)節(jié)囊，去除舟大多角骨關(guān)節(jié)、舟小多角骨關(guān)節(jié)及大小多角骨間的關(guān)節(jié)軟骨面，直到露出正常松質(zhì)骨為止。（5）在大、小多角骨內(nèi)各打入1枚克氏針，針尖要稍突出截骨面。（6）將舟骨維持在屈曲45°?50°位，用2或3枚克氏針分別固定舟月關(guān)節(jié)及舟頭關(guān)節(jié)I或用其他合適的內(nèi)固定材料進行固定。（7）取新鮮松質(zhì)骨植入截骨后的間隙內(nèi)，然后將大、小多角骨內(nèi)的克氏針穿入手舟骨內(nèi)，完成固定。（8）逐層縫合，術(shù)后石膏制動。【注意事項】1.在手術(shù)過程中，注意保護橈神經(jīng)淺支和橈動脈。2.植骨時要保持外側(cè)排腕骨的高度。3.為了避免出現(xiàn)橈舟關(guān)節(jié)炎，可以切除橈骨莖突。4.手術(shù)過程應在透視或拍片控制下進行。5.先用長臂拇人字石膏固定4周，然后再用短臂拇人字石膏繼續(xù)固定2?3周。（二）月三角骨融合術(shù)（L-T）【適應證】1.月三角骨分離者。2.月三角骨間關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎者。3.有癥狀的月骨三角骨先天性軟骨聯(lián)合骨。【禁忌證】1.伴有局部或全腕關(guān)節(jié)炎的月骨三角骨分離者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）在腕背側(cè)第4、第5鞘管之間做一縱形切口P然后在三角纖維軟骨遠端橫行切開關(guān)節(jié)囊。（2）剝離尺腕韌帶復合物及背側(cè)橈三角韌帶，顯露月骨三角關(guān)節(jié)。（3）去除關(guān)節(jié)軟骨面，露出松質(zhì)骨。（4）取皮松質(zhì)骨塊，修整后植入間隙內(nèi)，用克氏針暫時固定。（5）X線攝片檢査，如果位置滿意，使用合適的內(nèi)固定材料進行固定。（6）逐層縫合，術(shù)后石膏制動?！咀⒁馐马棥?.使用松質(zhì)骨塊植骨，維待關(guān)節(jié)間隙的寬度。2.必須修復尺腕韌帶復合物及背側(cè)橈角韌帶，防止發(fā)牛旋轉(zhuǎn)移位和掌插入部分不穩(wěn)定（VISI）。3.先用長臂拇人字石膏固定4周，然后再用短臂拇人字石膏繼續(xù)固定2?3周。（三）頭月關(guān)節(jié)（C-L）融合術(shù)【適應證】1.III期腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（橈舟和頭月骨關(guān)節(jié)炎），往往與舟骨切除術(shù)同時進行。2.頭月關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者?！窘勺C】1.腕中關(guān)節(jié)嚴重塌陷，頭月關(guān)賀不能很好對位者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）以Lister結(jié)節(jié)為中心，做弧形或橫切口。（2）在第3、第4伸肌腱鞘管之間切開皮膚及皮下組織及伸肌支持帶，將伸指總肌腱和伸腕肌腱向兩側(cè)牽開。沿背側(cè)橈三角和背側(cè)腕骨間韌帶切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊。（3）將關(guān)節(jié)囊瓣向橈側(cè)掀起，顯露橈腕和腕中關(guān)節(jié)。（4）將舟骨完整切除。（5）鑿除頭月關(guān)節(jié)軟骨面，露出松質(zhì)骨。（6）取橈骨遠端或髂骨松質(zhì)骨植骨。用門形釘或克氏針固定。（7）逐層縫合，石膏制動。【注意事項】1.該手術(shù)適應證較窄，多需與手舟骨切除術(shù)同時進行。2.維持舟月對線關(guān)系至關(guān)重要，植骨和固定后一定要在透視下證實。（四）舟月關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應證】急性期以后的舟月骨分離（沒有發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎）者?！窘勺C】1.已出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的舟月骨分離。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）?（3）與C-L融合術(shù)的相應步驟相同。（4）去除舟月骨間隙內(nèi)的瘢痕，鑿除舟月骨關(guān)節(jié)軟骨面，露出松質(zhì)骨。（5）取橈骨遠端或髂骨松質(zhì)骨植骨。用門形釘或克氏針固定舟月關(guān)節(jié)。（6）逐層縫合，石膏制動。【注意事項】1.該手術(shù)目前已較少采用，并發(fā)癥發(fā)生率較髙。2.術(shù)后用長臂拇人字石膏固定2周，之后改為短臂石膏，（五）舟頭關(guān)節(jié)（S-C）融合術(shù)【適應證】早期月骨缺血壞死（沒有發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎）者?！窘勺C】1.晚期月骨缺血壞死者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）-（3）與C-L融合術(shù)的相應步驟相同。（4）用小骨刀鑿除舟頭關(guān)節(jié)軟骨面，用2枚克氏針固定舟頭關(guān)節(jié)。取髂骨松質(zhì)骨植入舟頭間隙內(nèi)。（5）逐層縫合，術(shù)后石膏固定?！咀⒁馐马棥?.須在X線透視或攝片控制下進行手術(shù)。2.首先用長臂拇人字石膏固定4周，再用短臂拇人字石膏固定2?3周。（六）頭鉤三角月關(guān)節(jié)（C-H-T-L）融合術(shù)?！具m應證】舟月區(qū)進行性塌陷（SLAC）型骨性關(guān)節(jié)炎?！窘勺C】1.橈月關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者。2.月骨缺血壞死者。3.近排腕骨嚴重尺側(cè)移位。4.伴有全身性疾病、不能耐受乎術(shù)者。5.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）自第2和第3掌骨基底至Lister結(jié)節(jié)近端2cm處做一縱弧形切口，切開皮膚及皮下組織，保護腕背靜脈及橈神經(jīng)淺支。（2）切開第3伸肌鞘管，將拇長伸肌腱牽向橈側(cè)，指伸總肌腱牽向尺側(cè)，顯露關(guān)節(jié)囊。（3）切斷骨間背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支。平行背側(cè)橈三角韌帶方向切開關(guān)節(jié)囊。將其剝離后顯露橈骨遠端和背側(cè)腕掌關(guān)節(jié)。（4）把手舟骨鑿碎后用咬骨鉗將其完整取出。（5）用小的咬骨鉗將頭月、頭鈞、月三角及三角鉤之間的關(guān)節(jié)軟面咬除。（6）用克氏針固定頭月關(guān)節(jié)和鉤月關(guān)節(jié)。X線攝片后如果對位滿意，取髂骨松質(zhì)骨植入腕骨間隙內(nèi)。再用2枚克氏針分別固定三角鉤關(guān)節(jié)和三角月關(guān)節(jié)。（7）修復關(guān)節(jié)囊，逐層縫合。（8）術(shù)后石膏制動。6周后去除石膏，取出克氏針，進行功能鍛煉?！咀⒁馐马棥?.該手術(shù)適應證較廣，幾乎適用于所有類型的SLAC關(guān)節(jié)炎。2.去除手舟骨前，一定要探査橈月關(guān)節(jié)。如果此處有退行性改變，要更改手術(shù)方案。3.在固定頭月關(guān)節(jié)（C-L）和鉤月關(guān)節(jié)（H-L）之前，一定要在X線透視或攝片監(jiān)視下調(diào)整月骨的位置，糾正其旋轉(zhuǎn)。4.克氏針不要穿透月骨近端的關(guān)節(jié)軟骨面。5.可用門形釘加強固定的效果。三、腕關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應證】各種原因引起的腕關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，癥狀嚴重，不能采用其他方法改善者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）背側(cè)入路法①通常做腕背縱弧形切口，起自第2和第3掌骨中段，止于Lister結(jié)節(jié)近端。②掀起皮膚及皮下組織后，分離保護橈神經(jīng)淺支，在第3和第4伸肌支持帶之間縱行切開，將伸肌腱向兩側(cè)牽開，顯露關(guān)節(jié)囊。③在腕掌關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)之間的關(guān)節(jié)囊上做“工”形切口，用薄骨刀將腕背關(guān)節(jié)囊、骨膜及淺層骨皮質(zhì)一同掀起，形成兩側(cè)的復合組織瓣。④去除腕骨背側(cè)半、橈骨遠端及第2和第3掌骨基底部分骨質(zhì)。⑤于髂骨翼外側(cè)取一片相應面積的骨塊，修整后嵌人腕背。在剩余的骨間隙內(nèi)植入松質(zhì)骨。⑥縫合復合組織瓣，縫皮。術(shù)后長臂石奔托制動。（2）橈側(cè)入路法①通常自第2掌骨至橈骨莖突近端做弧形切口，切開皮膚及皮下組織，牽開并保護橈神經(jīng)淺支。②在第1與第2伸肌腱鞘管之間切開伸肌支持帶_將拇長展、拇短伸肌腱及拇長伸肌腱向兩側(cè)牽開。③切斷橈側(cè)腕長伸肌腱的止點，將其向近端翻轉(zhuǎn)，顯露腕背關(guān)節(jié)囊。④切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)面。用電鋸或骨刀將近排腕骨近端和橈骨遠端的關(guān)節(jié)軟骨面切除。⑤在橈骨遠端與第2和第3掌骨之間鑿一條長的骨槽，取相應大小的植骨塊植入其中，用克氏針固定植骨塊、⑥修復韌帶及橈側(cè)腕長伸肌腱的止點，逐層縫合。⑦術(shù)后石膏制動。（3）A0腕關(guān)節(jié)鋼板融合法①以Lister結(jié)節(jié)為中心做腕背縱形切口，遠端至第2或第3掌骨間遠1/3處，近端至拇短展肌肌腹的近側(cè)緣。②切開皮膚及皮下組織，打開第3伸肌腱鞘管，向橈側(cè)牽開拇長伸肌腱。分離切斷骨間背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支。③在第2和第4伸肌鞘管之間縱形切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及第3腕掌關(guān)節(jié)。④用骨刀鑿除Lister結(jié)節(jié)，然后用咬骨鉗或骨刀去除橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)及第3腕掌關(guān)節(jié)的軟骨面，露出新鮮松質(zhì)骨。如果需要將近排腕骨切除，則在切除近排腕骨后，去除橈骨遠端、頭狀骨近端、頭鉤關(guān)節(jié)及第3腕掌關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨面。⑤取髂骨或切除的近排腕骨的松質(zhì)骨植入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)，用特制的AO腕關(guān)節(jié)融合鋼板進行固定。⑥修復關(guān)節(jié)囊及伸肌支持帶，縫皮，用短臂石膏托固定4周。術(shù)后第1天即開始進行手指的活動。【注意事項】骨遠端骺損傷、非優(yōu)勢手患病的老年患者、活動期后的類風濕關(guān)節(jié)炎等不宜行本手術(shù)。2.髂骨是最為常用的移植骨來源。3.融合的角度要因人而異，一般界于10°屈曲至30°背伸位。4.AO腕關(guān)節(jié)融合鋼板的遠端較薄，一定程度上避免了肌腱磨損等情況。5.使用A0鋼板融合后固定時間較短，甚至不需要固定。而其他方法均需要較長時間固定，一般先用長臂石膏固定3?4周，再改為短臂石膏繼續(xù)固定6?7周。6.當伴有遠端尺橈關(guān)節(jié)退行性改變、不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)僵硬時可以考慮同時切除尺骨下段。第二節(jié)手及腕部關(guān)節(jié)成形術(shù)一、指間關(guān)節(jié)成形術(shù)（一）遠指間關(guān)節(jié)成形術(shù)很少應用。（二）近指間關(guān)節(jié)成形術(shù)【適應證】各種原因引起的手指近指間關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開一側(cè)中央腱束。（2）楔形切除近節(jié)指骨頭，并切除中節(jié)指骨基底關(guān)節(jié)軟骨面。（3）牽引下早期活動關(guān)節(jié)?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.掌指關(guān)節(jié)同時行關(guān)節(jié)成形術(shù)者慎用本術(shù)式。3.示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)慎用本術(shù)式。（三）近指間關(guān)節(jié)置換術(shù)【適應證】各種原因引起的近指間關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）根據(jù)術(shù)中情況考慮切開中央腱束，保護伸肌止點。（2）切除近節(jié)指骨頭，使間隙可容納假體。（3）用髓腔鉆擴開髓腔，將假體放人指骨，屈伸活動時不松動。（4）如切開中央腱束則須縫合之，同時修復可重建的側(cè)副韌帶。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.示指近指間關(guān)節(jié)慎用本術(shù)式。3.掌指關(guān)節(jié)同時行關(guān)節(jié)假體置換者慎用本術(shù)式。4.術(shù)后被動伸直支具，4周左右后可主動伸屈。5.屈伸指肌腱功能障礙者慎用本術(shù)式。二、掌指關(guān)節(jié)成形（置換）術(shù)（―）掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)【適應證】各種原因引起的掌指關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.掌指關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）縱形切開指伸肌腱擴展部和背側(cè)關(guān)節(jié)囊。（2）截除僵直的關(guān)節(jié)，近節(jié)指骨基底修成凹面，掌指頭修整為楔狀。（3）骨斷端間距1cm左右，然后用關(guān)節(jié)周圍的軟組織如側(cè)副韌帶、掌板或自身游離軟組織（如肋筋膜）形成軟襯墊。（4）牽引下早期關(guān)節(jié)活動。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.手指屈伸肌腱及內(nèi)在肌功能障礙者慎用本術(shù)式。3.術(shù)后手的握力有所下降。4.牽引下早期關(guān)節(jié)活動。（二）人工掌指關(guān)節(jié)置換術(shù)【適應證】各種原因引起的掌指關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開一側(cè)指伸肌腱擴張部及關(guān)節(jié)囊。（2）根據(jù)人工關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軸的長和寬而截除掌骨頭和部分近節(jié)指骨基底。（3）用髓腔擴大器或骨鉆擴大兩端髓腔。（4）屈曲手指、把兩軸柄置入兩髓腔內(nèi)。（5）被動屈伸手指，置入的人工關(guān)節(jié)，檢査不會滑脫?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.硅橡膠關(guān)節(jié)不可髙壓消毒。3.硅橡膠關(guān)節(jié)的體或柄存在裂隙時不宜使用。4.其他金屬或髙分子聚乙烯等人工關(guān)節(jié)的置換應根據(jù)不同規(guī)格進行不同的操作。5.指屈伸肌腱功能障礙者慎用本術(shù)式。（三）拇指掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)【適應證】各種原因引起的拇指掌指關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）縱形切開拇長伸肌腱擴張部。（2）截除僵直的關(guān)節(jié)，近節(jié)指骨基底修成凹面，掌骨頭修整成錐形或楔形，間隙保留約1cm。（3）用關(guān)節(jié)周圍的軟組織如側(cè)副韌帶、掌板或自身游離軟組織（如肋筋膜）形成軟襯墊。（4）可于遠節(jié)指骨橫行穿入克氏針，術(shù)后行骨牽引?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.術(shù)后在牽引下行早期功能鍛煉。三、第1腕掌關(guān)節(jié)成形術(shù)（一）切除加肌臁團塊充填術(shù)【適應證】各種原因引起的拇指腕掌關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）確認大多角骨與第1掌骨及手舟骨的關(guān)節(jié)位置。（2）切除大多角骨。（3）切取合適的肌腱編織成適當大小的肌腱團塞人間隙內(nèi)。（4）縫合關(guān)節(jié)囊。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.石膏固定3周后功能鍛煉。（二）韌帶重建加肌臚填充術(shù)【適應證】各種原因造成的第1腕掌關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的切口。4.手術(shù)搮作（1）打開關(guān)節(jié)囊，剝離大魚際肌，找到大多角骨。（2）切除大多角骨的遠端約1/2部分，切除掌骨和大多角骨之間的關(guān)節(jié)軟骨面。第1掌骨橈側(cè)皮質(zhì)做約6mm孔。（3）切取10-12cm橈側(cè)腕屈肌，保留止點。（4）克氏針固定第1和第2掌骨，使拇指處于外展位。橈側(cè)腕屈肌腱遠斷端從背側(cè)經(jīng)髗腔內(nèi)穿過掌骨的小孔并從皮質(zhì)橈側(cè)穿出，抽緊肌腱，縫合在側(cè)方骨膜和軟組織上。（5）將剰余肌腱卷成團放人大多角骨切除后的間隙內(nèi)，并與掌側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.如虎口攣縮，可將大多角骨全部切除。3.石膏制動3周，3周后拔除克氏針。（三）Swanson假體或其他類型的腕掌關(guān)節(jié)假體置換成形術(shù)【適應證】各種原因造成的第1腕掌關(guān)節(jié)畸形或活動障礙者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）在關(guān)節(jié)囊止于大多角骨處切開。（2）松解拇長展肌腱，保留其滑動以備加強關(guān)節(jié)囊。（3）切除大多角骨，保留附著于掌側(cè)關(guān)節(jié)囊的小骨塊，以保持其完整，防止術(shù)后半脫位、其他類型的假體可保留大多角骨。（4）用髓腔擴大器或骨鉆擴大髓腔。（5）放人假體，確定其穩(wěn)定。（6）置拇指于外展伸直位縫合關(guān)節(jié)囊，部分橈側(cè)腕屈肌腱反折至關(guān)節(jié)囊背側(cè)縫合。（7）縫合皮膚?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.拇屈伸及外展障礙者慎用本術(shù)式。3.術(shù)后適當制動后開始功能鍛煉。4.術(shù)中注意保護橈神經(jīng)淺支及橈動脈背支。四、腕關(guān)節(jié)置換術(shù)（一）手舟骨假體置換術(shù)【適應證】各種原因造成的手舟骨粉碎性骨折或不可修復的手舟骨病變及脫位、舟月骨分離者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方法。2.體位根據(jù)手木需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）拇長伸肌腱及橈側(cè)腕長、短伸肌腱之間切開關(guān)節(jié)，顯露手舟骨，全部切除手舟骨，（2）于橈骨下端背側(cè)緣與關(guān)節(jié)軟骨面背側(cè)緣鉆3個孔，分別穿入3根2-0滌綸絲線。（3）大多角骨和月骨上鉆孔，用1-0滌綸絲線經(jīng)過月骨穿入手舟骨假體的縫合孔內(nèi)，見假體的柄插入大多角骨的骨孔內(nèi)并平整放人手舟骨假體，結(jié)扎月骨與假體的縫合線。（4）用橈骨下端的3根滌綸絲線縫合關(guān)節(jié)囊。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.術(shù)后石膏制動6周左右。（二）月骨假體置換術(shù)【適應證】各種原因造成月骨缺血性壞死或中晚期月骨脫位者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）分離拇長伸肌腱及指總伸肌，顯露關(guān)節(jié)囊并切開，顯露月骨，并確認無誤后全部切除月骨。（2）橈骨下端背側(cè)緣與關(guān)節(jié)面背側(cè)緣處鉆2個小孔，分別穿入2根2.0滌綸絲線，根據(jù)假體縫合孔的位置和方向分別在鄰近的手舟骨和三角骨上鉆孔，用P0線與細鋼絲穿過假體縫合孔，冉穿過手舟骨和三角骨縫合孔，放人假體，固定牢固。（3）縫合關(guān)節(jié)囊，縫合腕背支持帶。（4）縫合皮膚、放引流。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.石膏托固定腕關(guān)節(jié)于功能位6周左右。（三）近排腕骨切除術(shù)【適應證】各種原因造成腕關(guān)節(jié)僵直或嚴電腕關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手舟骨和月骨血液循環(huán)喪失者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手本需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）從橈側(cè)和尺側(cè)分開指總伸肌支持帶。（2）分別于指總伸肌與橈側(cè)腕短伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間縱形切開關(guān)節(jié)囊，暴露近排腕骨。（3）分別切除月骨、三角骨和手舟骨。（4）放引流條或負壓吸引?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.橈骨遠端關(guān)節(jié)面及頭狀骨近端關(guān)節(jié)固不正常者慎用本術(shù)式。3.保護橈神經(jīng)皮支及橈動脈背支。4.術(shù)后功能位固定3周左右，如用克氏針固定則于4周左右拔除。（四）全腕關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)【適應證】各種原因造成的腕關(guān)節(jié)改變或疼痛者。【禁忌證】1.伴有全身疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）分離腕背支持帶，并向橈側(cè)翻轉(zhuǎn)。（2）分離腕背關(guān)節(jié)囊，從橈側(cè)向遠端使其成為基底較寬的瓣。（3）分離橈側(cè)副韌帶，保持拇長展肌和拇短伸肌。（4）屈腕，切除月骨、手舟骨近端和三角骨橈側(cè)，修整橈骨莖突，使橈骨關(guān)節(jié)面與橈骨長軸呈約90°角。（5）確定第3掌骨、頭狀骨與橈骨在一條直線。（6）用髓腔鉆擴髓，并銼平橈骨和頭狀骨關(guān)節(jié)面，無碎骨。（7）放人假體，屈伸腕關(guān)節(jié)無張力，并使關(guān)節(jié)對線，屈伸各約30°，關(guān)節(jié)囊不緊張。（8）縫合關(guān)節(jié)囊及橈側(cè)副韌帶，在腕和手指伸直位時縫合腕背支持帶。（9）放置引流?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.屈伸肌腱缺損者慎用本術(shù)式。3.術(shù)中防止骨邊緣尖利，造成假體斷裂。4. 術(shù)后支具固定5?6周，約3周開始在保護下活動，約4周主動活動。第三節(jié)腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)【適應證】各種原因引起的腕關(guān)節(jié)疾患的診斷和治療?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者?！静僮鞒绦蚣胺椒ā?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口裉據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）橈腕入路①1/2入路：此入路位于橈骨遠端遠側(cè)，橈側(cè)腕長伸肌腱橈側(cè)。入點周圍有橈動脈及橈神經(jīng)淺支等重要結(jié)構(gòu)，所以并不常用。但對于囊腫切除術(shù)、纖維三角軟骨復合體（TFCC）修復術(shù)、橈骨莖突切除術(shù)等有很重要的輔助作用。②3/4入路：這是腕關(guān)節(jié)鏡最基本的入路，位于第3和第4伸肌鞘管之間，Lister結(jié)節(jié)稍遠側(cè)。經(jīng)此入路幾乎可以看到橈腕關(guān)節(jié)內(nèi)所有結(jié)構(gòu)，是臨床上最常用的入路。③4/5入路：此入路位于第4和第5伸肌鞘管之間，主要用于橈腕關(guān)節(jié)疾患的診斷和治療。④6R入路，在第6伸肌鞘管稍橈側(cè)，手術(shù)時要避開尺神經(jīng)腕背支，該入路能夠較好地顯示纖維三角軟骨復合體（TFCC）和月三角韌帶。⑤6U入路：在第6伸肌鞘管稍尺側(cè)。常常作為流出通路，也可用來幫助修復纖維三角軟骨復合體（TFCC）周緣型損傷。（2）腕中入路：位于3/4入路或4/5入路遠側(cè)1cm處。從此入路可以看到舟頭關(guān)節(jié)、頭鉤關(guān)節(jié)和舟大小多角關(guān)節(jié)，還可以看到舟月關(guān)節(jié)和月三角關(guān)節(jié)。（3）遠尺橈關(guān)節(jié)入路：有遠尺橈近側(cè)入路和遠尺橈遠側(cè)入路2種。從此入路可以看到乙狀切跡、尺骨頭和纖維三角軟骨復合體（TFCC）近側(cè)緣。【注意事項】1.腕關(guān)節(jié)鏡是診斷韌帶損傷和腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的“金標準”，但決不能代替詳細的物理檢查。2.進行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，有可能因解剖變異損傷正常的韌帶、神經(jīng)、肌腱和軟骨面，術(shù)前應向患者說明。3.應常規(guī)同時檢査橈腕關(guān)節(jié)和腕中關(guān)節(jié)。第四節(jié)常用內(nèi)外固定技術(shù)一、克氏針內(nèi)固定術(shù)【適應證】1.手及腕部骨折者。2.須行手及腕部關(guān)節(jié)的融合術(shù)者。3.斷指、斷腕、斷掌、斷肢再植者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4. 手術(shù)操作（1）顯露骨折端，清理骨折間隙內(nèi)的軟組織。（2）在遠骨折端內(nèi)逆向穿入1枚或多枚相應直徑的克氏針。（3）將骨折復位后，把克氏針順向穿入骨折近端的骨皮質(zhì)內(nèi)。（4）修復骨膜后逐層縫合。（5）術(shù)后石膏制動。【注意事項】1.克氏針固定既可以單獨便用，也可以與其他方法聯(lián)合應用。2.克氏針固定操作簡單，費用低廉，但牢固性較差，應輔以外固定。本術(shù)式容易造成關(guān)節(jié)僵硬。3.骨折固定后，一定要攝X線片，明確克氏針的位置，并進行屈指試驗，明確沒有發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形。二、微型鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)【適應證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開并剝離骨膜，顯露骨折端。清理骨折部位的血腫、軟組織或瘢痕，露出新鮮骨質(zhì)。（2）復位骨折，選擇合適的鋼板，經(jīng)塑形后，置于骨骼表面，用鋼板固定器暫時固定。（3）如為橫形骨折，可采用加壓固定的方法依次打入螺絲釘。如為短斜形骨折，可在鋼板中央孔內(nèi)，垂直骨折線的方向打入1枚加壓螺絲釘，然后以中和的方式打入剩余的螺絲釘。如為陳舊骨折，清理骨折端后，需要在間隙內(nèi)填人松質(zhì)骨或皮松質(zhì)骨塊，然后以中和的方式固定。（4）逐層縫合，術(shù)后可不用外固定。【注意事項】1.固定牢固，早期可進行功能鍛煉。2.在打入第2枚螺絲釘之前，一定要將手指彎曲，確定沒有造成骨折處旋轉(zhuǎn)畸形。3.治療掌骨頸骨折時，可以選擇特制的鋼板。三、微型縹絲釘內(nèi)固定術(shù)【適應證】1.長斜形骨折者。2.螺旋形骨折者。3.肌腱止點撕脫骨折者。4.遠指間關(guān)節(jié)融合者。5.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（以掌骨螺旋形骨折為例）（1）顯露骨折處，清理骨折端。（2）復位骨折，用復位鉗暫時固定。（3）用相應直徑的鉆頭在垂直于骨折線與垂直于骨干的方向分別鉆孔。（4）用埋頭器對近端孔進行處理后，用測深尺測量孔的深度。（5）用相應直徑的絲攻對鉆孔攻螺紋。（6）對近端滑動孔進行擴鉆。（7）選擇合適的螺釘進行固定。（8）逐層縫合。【注意事項】1.在鉆孔之前，要彎曲手指，明確沒有旋轉(zhuǎn)畸形。2.固定牢固，不須外固定，可早期活動。3.因操作空間所限，固定必須1次成功。四.Herbert釘內(nèi)固定術(shù)【適應證】1.手舟骨骨折者。2.手舟骨骨折不愈合或畸形愈合者。3.指間關(guān)節(jié)融合者。【禁忌證】手舟骨近極骨折者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ允种酃枪钦蹫槔?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）以橈骨莖突為中心，沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)緣做直切口，長約4?5cm，并沿魚際肌基底向遠端延伸。（2）牽開橈側(cè)腕屈肌腱，顯露掌側(cè)腕關(guān)節(jié)囊。（3）縱形切開關(guān)節(jié)囊，分離顯露橈腕關(guān)節(jié)及舟大多角骨關(guān)節(jié)。（4）如果是新鮮骨折，將骨折復位后進行固定；如果為陳舊骨折，應先去除骨折端硬化緣，露出新鮮松質(zhì)骨后進行植骨。（5）安裝Herbert夾具，復位固定骨折。（6）用導向鉆在手舟骨遠端皮質(zhì)鉆孔，然后用長鉆頭向近端鉆孔。（7）骨折近端部分用絲攻攻螺紋。（8）按照標尺上的長度擰人合適長度的Herbert螺釘。（9）取出夾具后，再將螺釘擰人2mm。（10）術(shù)中攝X線片，了解復位及固定的情況。（11）修復關(guān)節(jié)囊，逐層縫合。新鮮骨折術(shù)后石資固定2周；陳舊骨折要固定4?6周?！咀⒁馐马棥?.在安裝夾具之前，可用1枚克氏針暫可固定，以維持復位。2.如果使用骨塊植骨，螺釘要穿過骨塊的中央。五、微型外固定架固定術(shù)【適應證】1.粉碎骨折或骨缺損者。2.感染性骨不愈合者。3.伴有嚴重軟組織損傷或缺損的骨折者。4.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者。5.關(guān)節(jié)僵硬者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（以ORTHOFIX外固定架固定第5掌骨干為例）（1）透視監(jiān)視下于最靠近關(guān)節(jié)處打入第1枚鋼針，鋼針以剛剛穿出遠端皮質(zhì)為宜。（2）將凸輪軸上的小點與標準夾上的小點對齊后，把標準夾套入鋼針上。（3）修剪第1枚鋼針，在凸輪軸上的另一個孔內(nèi)以平行或相聚于第1枚鋼針的方向打入第2枚鋼針。（4）選擇合適的固定架桿安放在標準夾上。（5）將另一個標準夾套在桿的另一端。使固定桿與掌骨縱軸方向平行，輕輕旋緊固定桿中央的控制螺母。（6）在第2個標準夾內(nèi)打入2枚鋼針，修剪鋼針外露部分。（7）用復位鉗夾住標準夾，在X線透視引導下對骨折進行復位。旋緊凸輪軸和螺絲?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前要熟悉外固定架的各個部件及其使用方法。2.ORTHOF1X微型外固定架的鋼針是特制的，不能用克氏針代替。3.鋼針與骨折線的距離至少3mm；固定夾與皮膚之間的間隔要超過5mm.4.如果骨折線靠近關(guān)節(jié)，而冃.骨折塊較小，可以在一個固定夾內(nèi)，于垂直骨干縱軸的平面，以相聚的方式打入2枚鋼針。5.對于指骨骨折，由于固定空間所限，往往需要便用L型固定夾。六、鋼絲內(nèi)固定術(shù)【適應證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（以90^90法固定橫形指骨骨折為例）（1）顯露骨折，剝離骨膜至骨折線周圍處。（2）將骨折準確復位，在距離骨折線3.5mm的遠近兩端，沿骨干橫截面的直徑方向用細克氏針各鉆1孔，把1根鋼絲的兩端分別穿過鉆孔。（3）然后在距離骨折線的地方，垂直于第1組鉆孔的方向各鉆1孔，插入鋼絲。用持針器或鋼絲旋緊器夾住鋼絲的兩端并擰緊，完成固定。（5）逐層縫合，石膏制動?！咀⒁馐马棥?.由于剝離范圍廣泛，對血流供應的破壞較大。2.兩組鉆孔必須平行于骨折線，同時又要互相垂直。3.鉆孔與骨折線的距離要大于3mm。4.為加強固定強度，有時須輔以克氏針固定。七、可吸收內(nèi)固定材料應用技術(shù)常用可吸收內(nèi)固定材料包括可吸收螺釘、可吸收棒和可吸收針等。下面以可吸收針為例?！具m應證】手部掌指骨骨折者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要_選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）將骨折復位，選擇OrthoSorb專用克氏針固定骨折。（2）抽出其中1枚克氏針，用測深尺測量骨內(nèi)孔的深度。（3）根據(jù)測量結(jié)果，用手術(shù)刀切取相應長度的可吸收針。（4）將可吸收針插入克氏針孔內(nèi)，針尾應位于骨皮質(zhì)下1mm處。（5）以同樣的方法插入另1枚可吸收針。（6）術(shù)后石膏制動?！咀⒁馐马棥?.如果需要用2枚以上的可吸收針固定，應當以交叉的方式固定。2.此種固定方法并非牢固固定，必須輔以石音外固定，3.固定過程要1次完成。第五節(jié) 關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)一、遠指間關(guān)節(jié)切開復位術(shù)【適應證】閉合復位后關(guān)節(jié)有明顯的側(cè)方不穩(wěn)定或閉合復位失敗及開放脫位者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手木者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）沿縱軸牽引，復位。（2）復位后如不穩(wěn)定可用克氏針做內(nèi)固定。（3）術(shù)后石膏制動4周左右?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面已有廣泛破壞，應改行關(guān)節(jié)融合術(shù)。3.陳舊性關(guān)節(jié)脫位，不影響功能者應慎用本手術(shù)。二、近指間關(guān)節(jié)切開復位術(shù)【適應證】閉合復位失敗、開放脫位或合并肌腱損傷者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）直視下剝離側(cè)腱束，使其由指骨髁的掌側(cè)滑至背側(cè)。（2）如側(cè)副韌帶撕裂，應同時修補?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應址。2.單純復位術(shù)后須適當制動3周，如修復側(cè)副韌帶，術(shù)后制動3.5周。3.陳舊性脫位如功能不受影響應慎用本術(shù)式。三、掌指關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)（一）手指切開復位術(shù)【適成證】閉合復位失敗或合并側(cè)副韌帶損傷及開放脫位者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切斷掌淺橫韌帶。（2）牽開位于脫位掌骨頭橈、尺側(cè)的指深、淺屈肌腱和蚓狀肌。（3）縱行切斷掌板與掌骨深橫韌帶的連接，脫位隨之復位?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.背側(cè)石膏托或支具制動掌指關(guān)節(jié)，防止過伸。3.如傷后時間長，關(guān)節(jié)面破壞者慎用本手術(shù)。（二）拇指切開復位術(shù)【適應證】閉合復位失敗者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）牽開嵌夾在關(guān)節(jié)面之間的關(guān)節(jié)囊、籽骨或拇長屈肌腱。（2）牽拉拇指遠端并向掌側(cè)屈曲，推壓掌骨頭即可復位?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.石膏制動掌指關(guān)節(jié)于屈曲位3周左右。3.如傷后時間長，關(guān)節(jié)軟骨面破壞者慎用本手術(shù)。四、腕關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)（一）月骨脫位切開復位術(shù)【適應證】閉合復位失敗或伴有正中神經(jīng)及肌腱損傷者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開腕橫韌帶或腕背韌帶（2）清除頭狀骨與橈骨之間的軟組織。（3）月骨復位。（4）克氏針固定。（5）石膏制動腕關(guān)節(jié)于適當體位。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.術(shù)中勿損傷正中神經(jīng)，3.如月骨已有骨折，應行月骨摘除術(shù)。4.月骨脫位后期容易發(fā)生月骨缺血性壞死。5.陳舊性月骨脫位，復位困難，預計將發(fā)生缺血性壞死者，應行月骨摘除術(shù)。（二）月骨周圍脫位切開復位術(shù)【適應證】閉合復位失敗或陳舊性月骨周圍脫位及并發(fā)骨折或舟月骨分離的月骨周圍脫位者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適劃麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）如復位困難或同時需要修復韌帶，可加做切口。（2）牽引下復位。（3）修復關(guān)節(jié)囊及韌帶。（4）克氏針固定。（5）石膏托制動腕關(guān)節(jié)于屈曲位或中立位?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.新鮮脫位應修復關(guān)節(jié)的掌背側(cè)韌帶。3.注意保護正中神經(jīng)。第六節(jié)植骨術(shù)一、指骨植骨術(shù)【適應證】各種原因造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）顯露骨折端，清除骨折端的肉芽組織，切除斷端硬化骨，打通骨髓腔，選用適當?shù)膬?nèi)固定。也可用骨栓做髓腔內(nèi)固定，用少量松質(zhì)骨置于骨斷端周圍。（2）骨缺損若鄰近關(guān)節(jié)且關(guān)節(jié)已破壞，應在植骨的同時行關(guān)節(jié)融合。（3）骨折畸形愈合者，可行截骨，使遠近兩端恢復正常的對位對線，選用適當?shù)膬?nèi)固定，取少量松質(zhì)骨置于骨斷端周圍、如果畸形愈合靠近關(guān)節(jié)而該關(guān)節(jié)已無功能，可選用關(guān)節(jié)融合術(shù)來矯正畸形。（4）骨腫瘤徹底刮除腫瘤組織后所遺留骨腔需取松質(zhì)骨填充?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.感染傷口或骨髓炎，治愈后間隔相當時間再行植骨術(shù)。3.植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換，改善局部軟組織條件后再行植骨術(shù)。4.在不影響手指血液循環(huán)的情況下盡可能恢復手指的長度。二、掌骨植骨術(shù)【適應證】各種原因引起的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）顯露骨折端，清除骨折端的肉芽組織，截除斷端硬化骨，選擇合適的固定材料。取松質(zhì)骨植入骨斷端周圍。（2）單一掌骨缺損，可行單一掌骨條狀植骨。多發(fā)掌骨缺損時，則采用大塊骨移植，如果多個掌骨缺損彼此不鄰近，可做多個骨條移植，填補所有的缺損。（3）骨腫瘤應徹底刮除骨內(nèi)腫瘤組織，所遺骨腔取松質(zhì)骨填充?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.在治愈感染傷口或骨髓炎后，間隔相當時間后再行植骨術(shù)。3.植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換，改善局部軟組織條件后再行植骨術(shù)。4.在不影響手指血液循環(huán)的情況下盡可能恢復手指的長度。三、腕骨植骨術(shù)【適應證】各種原因造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手木需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）骨中最常見是手舟骨骨折不愈合。（2）腕骨骨腫瘤刮除腫瘤組織后取松質(zhì)骨植入?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.單純腕骨骨缺損，或腕骨的骨腫瘤切除后，在植骨的同時，可將相鄰的2個腕骨相融合，以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。四、髂骨取骨術(shù)【適應證】各種原因造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損須行植骨術(shù)者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。（1）沿髂嵴方向取切口，根據(jù)切取髂骨塊大小決定切口長度。（2）切開骨膜并在骨膜下剝離，將髂骨外面的肌肉剝離，顯露髂骨翼。（3）切取所需要各種形狀、大小的骨塊、骨片或松質(zhì)骨屑。（4）徹底止血并逐層縫合切口。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.骨膜下進行剝離時，要使剝離器盡可能緊貼骨面，防止刺破骨膜或損傷其他組織。3.行髂骨取骨術(shù)，容易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。五、腹股溝帶血管蒂取髂骨術(shù)【適應證】各種原因造成的皮膚和骨組織同時缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）根據(jù)需要修復的皮膚面積和骨缺損的體積。在同側(cè)髂嵴前部設計以旋髂深動脈為蒂的帶髂骨皮瓣。（2）在皮瓣內(nèi)側(cè)做切口，在腹股溝韌帶下的股三角處顯露股動靜脈，有時要切斷腹股溝韌帶，顯露髂外動、靜脈，尋找旋髂深動脈并向外側(cè)游離血管蒂。（3）切開皮瓣的上下緣，在髂前上棘遠側(cè)2.5cm處分離出股外側(cè)皮神經(jīng)，在切口上緣腹內(nèi)斜肌和腹橫肌間分出髂腹股溝神經(jīng)，加以保護。（4）在髂前上棘處找到髂深動脈的升支和腹壁外側(cè)動脈，切斷并結(jié)扎。保護進入髂骨內(nèi)側(cè)緣的終支。（5）切斷止于髂骨翼的肌肉，在旋髂深動脈終支的下方切開髂骨內(nèi)板骨膜，剝離骨膜，顯露骨質(zhì)。在皮瓣下緣顯露髂骨的外板，切開骨膜并做剝離。按所需骨塊大小自內(nèi)向外切取骨塊。（6）如做局部轉(zhuǎn)移，可將皮瓣卷成管狀，內(nèi)含軸心血管，外側(cè)骨皮瓣呈片狀移至受區(qū)?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.該軸心血管與其他神經(jīng)分支交叉，毗鄰很多，切取皮瓣及游離血管蒂時應注意保護，切勿損傷。該軸心血管的升支要切斷，而終支應保留，如誤將終支切斷，則骨皮瓣不能成活。3.切取髂骨時，應保持好血管與骨的關(guān)系，還要防止骨與皮瓣的分離。六、橈骨遠端取骨術(shù)【適應證】各種原因造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損須行少量植骨者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開骨膜并在骨膜下剝離。（2）切取所需要的松質(zhì)骨。（3）徹底止血并逐層縫合切口?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.行橈骨遠端取骨術(shù)，可能會損傷橈神經(jīng)淺支及橈動脈腕背支，應予注意。第七節(jié)關(guān)節(jié)韌帶損傷修復技術(shù)一、舟月骨分離切開復位韌帶修復術(shù)【適應證】1.急性舟月骨分離者。2.亞急性舟月骨分離，術(shù)中發(fā)現(xiàn)韌帶可以修復者?！窘勺C】1.陳舊性舟月骨分離者。2.伴有已出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎的舟月骨分離者。3.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。4.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作通常以Lister結(jié)節(jié)為中心，做背側(cè)縱弧形切口，顯露伸肌支持帶。（1）切開拇長伸肌腱鞘管，將肌腱向橈側(cè)牽開5分離切斷骨間背側(cè)神經(jīng)終末支。（2）在Lister結(jié)節(jié)處縱形切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露撕脫的舟月骨間韌帶。此韌帶多數(shù)是在手舟骨附著點處撕脫，而在月骨上往往殘留一部分可供修復的韌帶。（3）用合適縫線在韌帶上做水平褥式縫合，牽拉縫線以檢驗韌帶的質(zhì)量。（4）在手舟骨尺側(cè)月骨窩的邊緣鑿出1個窄的骨槽，自骨槽處向手舟骨腰部鉆孔，然后將縫線從孔內(nèi)導出。（5）將月骨復位后，用克氏針固定舟月骨關(guān)節(jié)。（6）將縫線抽緊后打結(jié)，再用1枚克氏針固定舟頭關(guān)節(jié)。（7）修復切開的韌帶，縫皮。（8）術(shù)后長臂石膏制動4周，換成短臂石膏托制動4周，開始功能鍛煉?！咀⒁馐马棥?.在固定舟月關(guān)節(jié)和舟頭關(guān)節(jié)前，一定要糾正月骨背伸畸形。2.該手術(shù)常常與關(guān)節(jié)囊固定術(shù)同時進行，以增強修復強度。二、手舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位背側(cè)關(guān)節(jié)囊固定術(shù)【適應證】急性舟月骨分離、手舟骨可以復位者?！窘勺C】1.陳舊性舟月骨分離、已出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎等情況者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）-（3）同本節(jié)“舟月骨分離切開復位韌帶修復術(shù)”。（4）由尺側(cè)向橈側(cè)掀起1個關(guān)節(jié)囊瓣（寬1?1.5cm），注意保護其在橈骨遠端的附著點。（5）將手舟骨復位后，用1枚克氏針固定舟頭關(guān)節(jié)。（6）在手舟骨遠端形成粗糙面，然后由背側(cè)向掌側(cè)鉆孔。（7）用細鋼絲或合適縫線交叉縫合關(guān)節(jié)囊瓣的游離端。然后在針頭引導下，將細鋼絲或縫線由該孔穿過，穿出至掌側(cè)皮下，抽緊后打結(jié)。（8）逐層縫合，術(shù)后長臂石膏托制動4周，改為短臂石膏托制動4周，然后進行功能鍛煉?！咀⒁馐马棥?.該手術(shù)常為舟月韌帶修復術(shù)的輔助手術(shù)。2.因關(guān)節(jié)囊瓣常比較薄，有時需要用骨錨進行輔助制動。三、舟月骨分離閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)【適應證】急性舟月骨分離者?！窘勺C】1.陳舊性舟月骨分離者。2.全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）將腕關(guān)節(jié)控制于背伸位，然后用一手拇指推壓手舟骨結(jié)節(jié)，使手舟骨復位。（2）在透視監(jiān)視下用克氏針分別固定舟頭關(guān)節(jié)和舟月關(guān)節(jié)。（3）再將石膏制動腕關(guān)節(jié)于屈曲位。【注意事項】為使復位后手舟骨維持于穩(wěn)定的位置，一般至少用3枚克氏針固定。2.腕關(guān)節(jié)屈曲位固定的目的是放松撕裂的掌側(cè)韌帶。四、舟月韌帶重建術(shù)【適應證】未出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的舟月骨分離、舟月韌帶無法直接修復者?！窘勺C】1.已出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的陳舊性舟月骨分離者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶，不適宜手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）通常情況下，取掌背側(cè)聯(lián)合切口。背側(cè)沿第3第4伸肌鞘管之間做縱形切口；掌側(cè)沿橈側(cè)腕屈肌做縱形切口。（2）切開舟月骨間隙處的關(guān)節(jié)囊，顯露舟月關(guān)節(jié)。（3）在手舟骨和月骨上各鉆1孔，容納肌腱通過。（4）在橈側(cè)腕屈肌上逆行掀起1條寬約2.4mm的肌腱束。（5）將此肌腱束自掌側(cè)向背側(cè)穿入月骨的孔內(nèi)，用1枚克氏針經(jīng)橈骨固定橈月關(guān)節(jié)。（6）再將此肌腱束由背側(cè)向掌側(cè)穿入手舟骨的孔內(nèi)，并用1枚克氏針經(jīng)橈骨固定橈舟關(guān)節(jié)。（7）在橈骨遠端的橈舟月韌帶水平再鉆1孔。將肌腱束穿過此孔后與自身縫合。（8）逐層縫合，術(shù)后石膏制動?！咀⒁馐马棥?.鉆孔時不要太靠近關(guān)節(jié)軟骨面，以免造成骨折。2.術(shù)后首先用長臂石膏托固定6周，然后換成短臂石膏托繼續(xù)固定4周。五、尺側(cè)腕屈肌腱移位重建遠端橈尺韌帶術(shù)【適應證】慢性不穩(wěn)定型遠尺橈關(guān)節(jié)脫位者?！窘勺C】1.急性遠尺橈艾節(jié)脫位者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）通常情況下，可以沿尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)做縱形切口，切開皮膚、皮下，將神經(jīng)血管束牽向尺側(cè)；屈肌腱牽向橈側(cè)，顯露尺骨頭部位。（2）縱形切開關(guān)節(jié)囊并將其掀起，探查尺骨頭和三角纖維軟骨的掌側(cè)部分。（3）剝離顯露尺骨頸及橈骨遠端的尺掌側(cè)緣。在尺骨頸基底鉆1個橫形孔，然后在橈骨的尺掌側(cè)鉆1個向背側(cè)的孔。（4）在尺側(cè)腕屈肌腱上逆行掀起1條肌腱束，將此肌腱束穿過尺骨頸的橫形孔。然后在肌腱的殘端用雙股縫線做編織縫合，縫針穿過橈骨遠端鉆孔，穿出至皮外。（5）將尺骨頭復位.在前臂旋前位時用1枚克氏針橫向固定尺橈骨，維持復位。（6）將縫線穿過紐扣，抽緊后打結(jié)。（7）將肌腱與尺側(cè)半的關(guān)節(jié)囊縫合。逐層縫合，石膏制動?！咀⒁馐马棥?.該手術(shù)方法重建的是遠尺橈掌側(cè)韌帶。2.該手術(shù)常作為關(guān)節(jié)囊修復術(shù)的輔助手術(shù)，加強修復的效果。3. 術(shù)后需要祆臂石資固定6周。六、指間關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶修復術(shù)【適應證】1.一側(cè)或雙側(cè)側(cè)副韌帶完全斷裂者，特別是示指橈側(cè)側(cè)副韌帶完全斷裂者。2.陳舊性損傷，關(guān)節(jié)側(cè)向活動度大，局部疼痛，持物無力?！窘勺C】1.新鮮不完全性側(cè)副韌帶損傷者。2.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。3.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）通常情況下，在指間關(guān)節(jié)側(cè)方做縱形切口。（2）切開皮膚和皮下組織，切斷橫行纖維，顯露深層的側(cè)副韌帶并判明其斷裂部位。（3）檢査關(guān)節(jié)內(nèi)有無小骨片或韌帶碎片。（4）如為新鮮損傷，清理斷端后可以直接縫合。如為陳舊性損傷，斷端之間常有瘢痕連接，在瘢痕組織上做1個舌形瓣，然后進行重疊褥式縫合。（5）縫合后用指托將指間關(guān)節(jié)固定，3周后開始練習活動?！咀⒁馐马棥?.術(shù)前一定要仔細檢查，以判定是否為完全性斷裂。2.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶無法修復或重疊縫合，可行游離肌腱移植重建側(cè)副韌帶。七、掌指關(guān)負側(cè)副韌帶修復術(shù)【適應證】1.拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶完全性斷裂者。2.陳舊性拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷伴疼痛、持物無力者?！窘勺C】1.新鮮側(cè)副韌帶不完全損傷者。2.伴有全身性疾病、不能耐受子術(shù)者。3.局部有感染灶、不適宜手術(shù)者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）通常情況下，在掌指關(guān)節(jié)處做側(cè)方弧形切口，切開皮膚、皮下組織，分離并保護橈神經(jīng)淺支的終末支。（2）暴露側(cè)副韌帶后，如發(fā)現(xiàn)有近節(jié)指骨基底撕脫骨折，且骨折塊較大，可采用適當方法復位固定，如細鋼絲或螺釕固定。如骨折塊較小，則可切除骨折塊，然后將撕脫的韌帶做Bunnel穿出縫合。（3）如為陳舊性損傷，常發(fā)現(xiàn)有瘢痕形成。在瘢痕上做1個基底部向近側(cè)的舌形瓣，然后整復關(guān)節(jié)，將舌形瓣重疊縫合。（4）縫合切口，術(shù)后石膏制動4周，逐漸開始練習?！咀⒁馐马棥?.如為不完全性摜傷，保守治療多較滿意。2.有的病例還可選擇關(guān)節(jié)鏡下修復或固定的方法。3.如無法進行修復，可以考慮采用肌腱移植手術(shù)來重建韌帶。第八節(jié) 月骨缺血壞死的治療技術(shù)一、血管植入術(shù)【適應證】2期月骨缺血壞死者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開皮膚、皮下組織，在伸肌支持帶的橈側(cè)切開，連同伸肌支持帶及伸肌一起剝離并牽向尺側(cè)，十字切開腕背關(guān)節(jié)囊，顯露月骨。（2）在月骨上鉆孔，解剖出腕背動、靜脈，遠端結(jié)扎后植入月骨鉆孔中?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.3、4期月骨缺血壞死者慎用本手術(shù)。3.術(shù)中要正確了解月骨的解剖位置。4.術(shù)后以短臂石膏托制動腕關(guān)界在功能位3周左右。二、旋前方肌肌骨瓣植入術(shù)【適應證】2期月骨缺血壞死者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根椐T術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開皮膚、皮下組織，及腕橫韌帶。（2）牽開屈肌腱，顯露旋前方肌、切開關(guān)節(jié)囊，顯露月骨，在月骨中心鉆孔，約6?7mm。在旋前方肌遠1/3的橈骨止點，鑿取寬約0.5cm，長約1cm骨塊，將骨塊連同旋前方肌向尺側(cè)游離后插入月骨骨孔內(nèi)，縫合固定。（3）縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合手術(shù)切口?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.4期月骨缺血壞死慎用本手術(shù)。3.3期月骨缺血壞死，月骨已有塌陷者慎用本手術(shù)。三、橈骨短縮并尺骨延長術(shù)【適應證】1、2及3a期有尺骨負變異的月骨缺血壞死者。【禁忌證】1.伴有全身疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切開骨膜，并在骨膜下剝離，橈骨中下1/3處，根據(jù)尺骨負變異程度，截除相應厚度的橈骨片。選用適宜內(nèi)固定材料固定。（2）在尺骨中下1/3處截骨，將尺骨遠端牽開，牽拉開的距離為尺骨負變異度數(shù)或略長。（3）取髂骨塊移植至尺骨延長后的斷端，然后用合適的內(nèi)固定材料固定。（4）逐層縫合切口。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.3b、4期月骨缺血壞死者慎用本手術(shù)。3.尺骨正變異或中性變異的月骨缺血壞死慎用本手術(shù)。4.固定尺橈骨時，避免發(fā)牛旋轉(zhuǎn)。5.尺骨延長，消除負變異，使其呈一定的正變異。四、頭狀骨短縮截骨術(shù)【適應證】2期月骨缺血壞死?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）將指總伸肌腱和小指固有伸肌腱向兩端牽開。（2）切開腕背關(guān)節(jié)囊，顯露腕中關(guān)節(jié)及頭鉤關(guān)節(jié)。（3）在頭狀骨腰部截骨，將其短縮約3?4mm，然后去除頭鉤關(guān)節(jié)軟骨面，取松質(zhì)骨植入。（4）用適當?shù)膬?nèi)固定材料固定截骨短縮的頭狀骨及頭鉤關(guān)節(jié)。（5）縫合關(guān)節(jié)囊，逐層關(guān)閉傷口。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.3、4期月骨缺血壞死慎用本手術(shù)。3.頭狀骨截骨術(shù)后頭部有發(fā)生壞死的可能。五、月骨周圍融合術(shù)【適應證】2、3期月骨缺血壞死者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4. 手術(shù)操作（1）切開皮膚、皮下組織。在伸肌支持帶橈側(cè)切開，連同支持帶及伸肌腱剝離并牽向尺側(cè)，拇長伸肌腱牽向橈側(cè)，十字切開腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露腕骨。（2）將月骨及周圍相鄰面的手舟骨、頭狀骨、三角骨關(guān)節(jié)軟骨面去除，取松質(zhì)骨充填關(guān)節(jié)間隙。選用適宜內(nèi)固定。（3）縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.4期月骨缺血壞死慎用本手術(shù)。3.若月骨碎裂嚴重，則要摘除月骨，在頭狀骨中部橫行截骨，將月骨近端近移與橈骨遠端形成關(guān)節(jié)，遠、近端之間的缺損用植骨塊充填，然后再把8塊腕骨融合成一整體。六、月骨切除假體植入并肌腱充填術(shù)【適應證】3期月骨缺血壞死者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）在伸肌支持帶橈側(cè)切開，連同支持帶及伸肌剝離牽向尺側(cè)，拇長伸肌腱牽向橈側(cè)，十字切開腕背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露月骨。（2）將月骨與周圍腕骨間的韌帶切斷，將月骨摘除。（3）選擇合適大小的硅橡膠人工月骨植入。植入前先在三角骨橈側(cè)面中點鉆1個小孔，植入假體的柄正好插入此小孔。（4）摘除月骨后，可選用掌長肌腱或指淺屈肌腱縫合成團狀，填塞摘除月骨后的腔隙。（5）縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉切口?！咀⒁馐马棥?.嚴格掌握適應證。2.4期月骨缺血壞死慎用本手術(shù)。3.術(shù)中要正確了解月骨的解剖位置。4.植入的人工月骨常稍小于月骨切除后留下的空間，但要合適。5.術(shù)中固定假體宜選用合適的固定材料。6.充填的肌腱團要有足夠的體積。七、骨間背側(cè)神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)【適應證】4期月骨缺血壞死者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇適宜的切口。4.手術(shù)操作（1）切開腕背伸肌支持帶，在Uster結(jié)節(jié)尺側(cè)顯露骨間背側(cè)神經(jīng)至腕關(guān)節(jié)的分支，將其部分切除即可。（2）縫合腕背支持帶，逐層縫合皮膚。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.腕關(guān)節(jié)失去神經(jīng)支配者，骨性關(guān)節(jié)炎進展將較術(shù)前加快。第九節(jié)掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶切除術(shù)【適應證】各種原因?qū)е抡浦戈P(guān)節(jié)側(cè)副韌帶攣縮而使掌指關(guān)節(jié)屈曲受限者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。2.局部軟組織條件差或有感染灶者。【