腎動脈多普勒超聲檢查指南

腎動脈多普勒超聲檢查指南一、目的判斷有無腎動脈疾病，判斷病變性質(zhì)（動脈狹窄、動脈瘤、動脈栓塞、動脈血栓形成、動靜脈瘺），確定病變部位、范圍，評估嚴重程度，以及幫助制定治療措施。二、適應證1．可疑腎血管性高血壓患者。2．腎動脈狹窄（renalarterystenosis,RAS）。3、腎動脈栓塞、動脈瘤、動靜脈瘺。4、腎動脈病變治療評估。三、禁忌證和局限性一般無禁忌證。對于過度肥胖或腸氣干擾嚴重患者，可能導致腎動脈主干顯示不清。四、儀器設備彩色多普勒超聲診斷儀。首選2～5MHz凸陣探頭，兒童或體瘦者，可選用更高頻率探頭。五、檢查前準備空腹8小時以上為宜，一般不需要腸道準備。六、檢查方法（一）腹主動脈常規(guī)觀察腹主動脈管壁和管腔血流情況?？v切腹主動脈在腸系膜上動脈起始部遠側(cè)1cm處測量腹主動脈峰值流速，用于計算腎動脈與腹主動脈峰值流速比值（RAR）。（二）腎動脈腎外段包括檢查主腎動脈和副腎動脈主干及其腎外初級分支，此為彩色超聲檢測的重點。主要掃查切面有腹正中橫切、側(cè)腰部冠狀切和前腹肋間或肋緣下橫切，常需要兩種或以上掃查切面的聯(lián)合應用。1、腹正中橫切掃查縱切顯示腸系膜上動脈起始部,然后轉(zhuǎn)為橫切,探頭向足側(cè)滑行,約在腸系膜上動脈起始部遠心端1～2cm處的腹主動脈側(cè)壁能夠顯示雙側(cè)腎動脈開口；或在腎靜脈長軸切面和下腔靜脈橫切面后方尋找腎動脈。2、冠狀切面掃查在腎門處顯示腎動脈，逆血流方向追蹤至腎動脈開口處；或在腹主動脈側(cè)壁找到腎動脈開口，順血流方向觀測腎動脈。3、右前腹肋間或肋緣下橫切掃查囑病人深吸氣后屏氣，探頭橫向置于右前腹肋間或肋緣下，在下移的肝后方尋找右腎靜脈和下腔靜脈，然后，在這些靜脈后方尋找右腎動脈長軸切面和腹主動脈橫切面。探頭位置和聲束指向，依患者體型、肝與腎動、靜脈的解剖位置關系而定。每種掃查的觀測內(nèi)容包括：（1）采用灰階超聲測量腎的大小。（2）采用灰階超聲和（或）彩色多普勒超聲成像確定腎動脈位置，觀察腎動脈結(jié)構和指導多普勒血流檢查。圖1不同類型腎內(nèi)動脈頻譜收縮早期加速時間和加速度的測量方法A-D為正常頻譜。A：頻譜僅有收縮早期波峰，“＋”處為AT和AC的測量點；B：頻譜呈雙峰，第一峰大于第二峰，箭頭處為AT和AC的測量點；C：頻譜呈雙峰，第一峰小于第二峰，箭頭處為AT和AC的測量點；D：頻譜僅有順應性波峰，左側(cè)AT和AC測量點的建立正確，右側(cè)不正確。E-F為異常頻譜，為同側(cè)腎動脈主干狹窄所致。E:“＋”處為AT和AC的測量點；F:箭頭處為AT和AC的測量點。（3）選擇鄰近的腹主動脈血流信號作為參照，來幫助判斷腎動脈管腔內(nèi)有無彩色鑲嵌血流信號，觀察管腔內(nèi)血流充盈情況，清晰顯示者可測量彩色血流束寬度。（4）測量近、中、遠段腎動脈峰值流速，記錄最高流速。（三）測量腎大小和觀察其結(jié)構（四）腎內(nèi)動脈1、觀察腎內(nèi)動脈血流信號的分布情況以及腎內(nèi)較大動脈分支管腔內(nèi)血流信號充盈和湍流情況。若發(fā)現(xiàn)湍流，應進一步測量峰值流速及峰值流速比值；2、在腎上、中、下部分別測量葉間動脈或段動脈血流頻譜，選擇其中一個部位的頻譜改變最異常者（頻譜收縮期上升最傾斜者）進行測量PSV、加速時間、加速度和RI。加速度和加速時間的測量點為收縮期頻譜起始處至收縮早期波峰的頂點處或收縮早期波峰消失處，但當這些特征不能辨認時，測量終止點則選擇頻譜最高點（圖1）。3、獲得可靠腎內(nèi)動脈頻譜的措施：①建立適當多普勒增益；②通過較快的掃描速度、頻譜高度變大和增大頻譜所占整個圖像比例（至少1/2以上）來建立足夠大的頻譜；③屏氣時盡可能獲得至少3個連續(xù)同樣的頻譜。七、診斷標準（一）腎動脈狹窄（RAS）有關RAS的超聲診斷標準，目前國內(nèi)外尚未達成廣泛一致的意見，以下為推薦的診斷標準：1、內(nèi)徑減少≥60%的RAS診斷標準：腎動脈湍流處峰值流速≥180cm/s。RAR≥3。注：①腹主動脈峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s時，不宜使用RAR指標，此時，腎動脈峰值流速≥200cm/s可提示≥60%的RAS；②嚴重RAS腎動脈峰值流速可在正常范圍內(nèi)。2、重度RAS（內(nèi)徑減少≥70%或80%）的診斷標準：狹窄遠端小慢波改變，表現(xiàn)為收縮早期波消失、頻譜低平，收縮早期頻譜斜率減低。收縮早期加速時間≥0.07s。3、腎動脈閉塞的診斷標準：腎動脈主干管腔內(nèi)既無血流信號也不能探測血流頻譜。出現(xiàn)小慢波。腎長徑小于8cm往往提示腎動脈慢性閉塞。（二）腎動脈先天發(fā)育不良1、患側(cè)腎動脈主干管徑普遍細小，但血流信號充盈滿意，無紊亂血流信號顯示，也未能引出高速血流頻譜。2、患腎較正常小，結(jié)構清晰，腎內(nèi)血流信號的分布基本正常，血流頻譜顯示加速時間＜0.07s，阻力指數(shù)正?；蛏栽龈摺?、健側(cè)腎可代償性增大，腎動脈主干及腎內(nèi)動脈的各項參數(shù)測值基本在正常范圍內(nèi)。（三）腎動靜脈瘺1、彩色多普勒顯示瘺口處為紊亂的血流信號，呈動脈樣血流頻譜。2、與瘺管相連的近端腎動脈內(nèi)徑正?；蛎黠@增寬,呈連續(xù)性高速低阻血流頻譜。3、較大動靜脈瘺可見受累靜脈擴張，管腔內(nèi)充滿紊亂的血流，出現(xiàn)高速脈動血流。4、小動靜脈瘺的瘺口處灰階超聲正?；蚪Y(jié)構輕度紊亂。（四）腎動脈瘤、腎動脈假性動脈瘤、腎動脈夾層可參照相關診斷標準。

八、注意事項：1、對于腎動脈水平的腹主動脈瘤患者，應禁止探頭加壓，以免釀成動脈瘤破裂的嚴重后果。2、獲取可靠腎動脈峰值流速的注意事項:取樣線應與血流或射流方向平行，對于非對稱性狹窄或合并狹窄后動脈瘤患者，尤其應注意鑒別射流方向。通過多徑路多切面掃查，尋求恰當?shù)穆暿c血流方向夾角。在良好的彩色血流圖上，將取樣容積置于狹窄段最窄處，并且多點取樣。對于狹窄發(fā)病率較高的腎動脈起始處的檢查，最好在右前肋間或肋緣下橫切，或側(cè)腰部冠狀切記錄峰值流速，而不使用腹正中橫切。3、采用腎動脈峰值流速診斷RAS的假陽性和假陰性假陽性原因：①聲束與血流方向夾角過大而人為地測及較高的腎動脈峰值流速；②腎動脈走行彎曲；③代謝旺盛的年輕人；④甲狀腺功能亢進患者；⑤胸出口動脈高度狹窄或閉塞患者；⑥靠近腎動脈開口處上端的腹主動脈狹窄所致射流射入腎動脈。假陰性原因：①未獲取真實的高速血流；②相對較輕的中度狹窄者；③嚴重狹窄者，血流阻力增大使腎動脈峰值流速減低；④彌漫性或節(jié)段性狹窄；⑤伴有副腎動脈或豐富側(cè)支循環(huán)者；⑥伴有腎內(nèi)動脈狹窄者；⑦合并同側(cè)腎萎縮者；⑧腎動脈水平以下的腹主動脈狹窄患者，或雙側(cè)髂動脈重度狹窄或閉塞患者。九、報告基本內(nèi)容和要求（一）一般信息：應包括病人簡要資料（姓名、性別、出生時間、籍貫、工作單位、住址、聯(lián)系方式、婚否）、主訴、既往病史、最近實驗室和影像檢查的結(jié)果。（二）超聲描述1、腹主動脈管壁和管腔血流情況，記錄腹主動脈PSV。2、腎動脈腎外段各段管壁增厚和鈣化情況，管腔內(nèi)血流信號充盈和湍流情況，清晰顯示者可記錄彩色血流束寬度，記錄腎動脈近、中、遠段的血流參數(shù)（PSV、舒張末期流速、阻力指數(shù)），取最大PSV獲得雙側(cè)腎動脈RAR值。3、描述雙腎大小、灰階超聲和血流信號的分布情況，記錄腎內(nèi)較大動脈分支有無雜色血流信號。若有，則應進一步測量該處PSV及PSV比值（狹窄處與狹窄前正常動脈段PSV比值）。記錄頻譜上升最傾斜的葉間動脈或段動脈血流參數(shù)（PSV、加速時間、加速度和RI），記錄相應的PSV后比測值。4、若可疑腎動脈夾層、動脈瘤或動靜脈瘺等，則記錄相應的資料信息。（三）超聲診斷在超聲診斷中，應包括某解剖部位的定性和定量兩方面的內(nèi)容。定性是指哪一類腎動脈疾病。定量方面主要是指腎動脈狹窄程度的判斷。如腎動脈起始段重度狹窄，直徑狹窄率大于70%。第七章

移植腎多普勒超聲檢查指南一、檢查目的1、評價移植腎受體髂血管，了解有無血管手術禁忌證。2、評價移植腎血流灌注情況，了解有無血管并發(fā)癥。二、適應證1、術前移植腎受體髂血管。2、移植腎術后隨訪。三、禁忌證及局限性一般無禁忌證。四、超聲檢查儀器彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣或線陣探頭，頻率為2～5MHz，必要時使用超聲造影技術。五、檢查前準備一般無需特殊準備。六、超聲檢查技術移植腎受體髂動脈閉塞和髂靜脈血栓會導致手術失敗，是手術禁忌證。因此術前評價髂血管有重要臨床意義。本節(jié)內(nèi)容主要針對移植腎檢查，而髂血管檢查請參見《髂動脈及下肢動脈多普勒超聲檢查指南》。1、灰階超聲：①觀察移植腎的形態(tài)、測量大小；②觀察移植腎皮質(zhì)回聲是否均勻，集合系統(tǒng)是否分離，輸尿管是否擴張，以及移植腎周圍有無異常。③由于腎移植后患者使用免疫抑制劑，同時應檢查原腎和膀胱情況，明確是否存在占位性病變。2、多普勒超聲：彩色多普勒及能量多普勒評估腎血管分布；脈沖多普勒檢測吻合口、主腎動脈、上中下段動脈、葉間動脈的峰值血流速度及阻力指數(shù)（RI）。對可疑血管狹窄患者，需測量狹窄遠段收縮期加速時間和加速度。3、超聲造影：有助于評價移植腎梗死及實質(zhì)灌注。七、移植腎血管并發(fā)癥診斷標準及注意事項（一）移植腎動脈狹窄1.彩色多普勒超聲顯示移植腎動脈狹窄處血流速度增高，出現(xiàn)混疊現(xiàn)象，狹窄即后段呈“五彩鑲嵌”色。2.脈沖多普勒顯示狹窄處收縮期峰值流速（PSV）＞200cm/s，狹窄即后段血流紊亂，狹窄遠段腎動脈，特別是腎內(nèi)動脈收縮期峰值流速降低、加速時間（AT）延長（≥0.07s），呈“小慢波”頻譜。3.在伴有移植腎血管雜音的患者中，彩色多普勒顯示動脈周圍組織有雜亂的彩色偽像（由于狹窄周圍組織震動所致）。（二）腎動脈栓塞彩色多普勒檢查顯示在動脈栓塞相關供血區(qū)域內(nèi)血流減少或消失，必要時超聲造影有助于診斷。（三）腎靜脈血栓1.灰階聲像圖表現(xiàn)為移植腎增大，回聲減低，靜脈內(nèi)無回聲消失。2.彩色多普勒表現(xiàn)為靜脈內(nèi)血流信號消失，脈沖多普勒顯示栓塞靜脈的相關區(qū)域動脈舒張期流速減低、消失或出現(xiàn)反向血流，腎動脈阻力指數(shù)增高。（四）腎靜脈狹窄

1.狹窄遠端靜脈擴張。2.狹窄近端主腎靜脈內(nèi)血流速度正?；蚪档?，狹窄處可探及高速血流信號及紊亂血流。3.腎動脈RI增高及出現(xiàn)舒張期反向血流。（五）腎內(nèi)動靜脈瘺及假性動脈瘤

1、動靜脈瘺：在動靜脈交通處表現(xiàn)為瘤樣擴張。瘺口處探及連續(xù)性高速血流信號，動脈呈高速低阻血流頻譜，靜脈內(nèi)可見脈動高速血流頻譜。動靜脈瘺局部見紊亂血流信號，如果瘺口較大，這種紊亂血流信號可以出現(xiàn)在血管的外面（原因同腎動脈狹窄）。2、假性動脈瘤：在灰階超聲上與腎囊腫不易鑒別。彩色多普勒很容易將二者區(qū)別開來，病灶內(nèi)血流呈渦流。脈沖多普勒顯示瘤頸處為雙向血流頻譜，即收縮期血流從動脈進入瘤內(nèi)，舒張期血流由瘤內(nèi)反流至動脈。(六)排異反應1、急性排異反應灰階超聲：腎腫大，皮質(zhì)增厚，皮質(zhì)回聲增強或減低，皮髓質(zhì)分界不清，腎錐體與皮質(zhì)回聲呈強對比，中央腎竇回聲減低或消失。彩色多普勒超聲：彩色多普勒超聲在急性排異反應的診斷中無直接幫助作用。脈沖多普勒超聲：脈沖多普勒超聲頻譜顯示各級腎動脈舒張期血流速度降低，甚至出現(xiàn)舒張期反向血流(舒張期反向血流也可見于急性腎小管壞死和移植腎靜脈血栓)。腎動脈阻力增高，RI≥0.8。2、慢性排異反應灰階超聲、脈沖和彩色多普勒超聲均難以診斷早期慢性排異反應。中晚期慢性排異反應的灰階超聲特征是腎體積縮小、結(jié)構模糊、實質(zhì)變薄、皮質(zhì)回聲增強；彩色多普勒特征是移植腎內(nèi)血流明顯減少，“樹枝”狀分布的血流消失；RI測值無明確診斷作用。八、注意事項1、檢查時盡量減小掃查切面與移植腎冠狀切面的夾角，這樣有利于腎血流的顯示；探頭壓力要適中，過分加壓會使腎血流減少；不同體位也可影響腎血流顯示。2、部分供體腎有副腎動脈，移植時一般同時將其吻合于髂血管，因此檢查時應注意有無副腎動脈狹窄。由于移植腎位置表淺而易于腎內(nèi)動脈狹窄的檢查。3、術后24小時內(nèi)常規(guī)進行第一次超聲檢查，便于獲得基礎資料；之后超聲監(jiān)測應根據(jù)病情需要進行。4、所有超聲檢查資料應妥善存檔，每次超聲隨訪檢查時