新生血管性青光眼病例討論

新生血管性青光眼

護(hù)理病例討論四病區(qū)王振秀姓名：高紀(jì)昌性別：男年齡：70歲民族：漢族住院號(hào)：201601069入院日期：2016-03-15主訴：左眼視物不清15天現(xiàn)病史：患者15天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左眼視物不清，漸加重，伴眼紅、畏光、異物感，伴鼻根部酸痛，無(wú)眼疼，無(wú)流淚，無(wú)視物變形變色，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐。3天前于外院診斷為“閉角型青光眼/OS”給予“醋甲唑胺”口服，予“硝酸毛果蕓香堿、布林佐胺眼水”點(diǎn)眼，予“甘露醇”靜滴等治療，眼紅癥狀略減輕，仍視物不清，2天前出現(xiàn)左眼眼痛，伴同側(cè)頭痛，無(wú)惡心、嘔吐。患者自發(fā)病以來(lái)飲食睡眠好，大小便正常。既往史：20余年前有腦部外傷史，予藥物保守治療，具體不詳。7個(gè)月前曾有“眼底出血”病史，未予診療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史及結(jié)核、肝炎等傳染病接觸史，否認(rèn)其他重大外傷、手術(shù)史及藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。體格檢查T36.2℃P80次/分R18次/分鐘BP140/90

mmhg，老年男性，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，皮膚粘膜正常,無(wú)黃染，毛發(fā)分布均勻，頭顱正常，無(wú)畸形，頸部對(duì)稱，未見(jiàn)頸靜脈怒張，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部正常，脊柱四肢發(fā)育正常無(wú)畸形，活動(dòng)自如，生理反射正常，病理反射未引出。眼科檢查視力右眼0.4-左眼HM，矯正視力右眼小孔0.5，左眼小孔不提高，眼壓OD21.5mmHgOS40.7mmHg，右眼鼻側(cè)結(jié)膜增生肥厚呈翼狀尖端侵入角膜4mm，左眼結(jié)膜混合充血，雙眼鞏膜無(wú)黃染，右眼角膜鼻側(cè)被增生肥厚的結(jié)膜組織遮蓋，余角膜透明，左眼角膜水腫，右眼虹膜紋理清晰，左眼紋理模糊，表面可見(jiàn)新生血管，瞳孔左眼形狀圓形直徑約3mm光反應(yīng)遲鈍，左眼晶狀體、眼底窺不入。輔助檢查胸透心電圖血常規(guī)凝血四項(xiàng)生化全套尿常規(guī)UBM：OCT：

初步診斷：1、新生血管性青光眼/OS2、年齡相關(guān)性白內(nèi)障/OU3、翼狀胬肉/OD4、屈光不正/OD主要的治療措施1）新生血管性青光眼/os左眼應(yīng)用卡替洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液、硫酸阿托品凝膠、醋酸潑尼松龍滴眼液、醋甲唑胺、益脈康、復(fù)方血栓通口服及甘露醇注射液250ml靜脈輸液qd。給予半臥位?；颊哂?月16日在局麻下行玻璃體腔注藥術(shù)，手術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼膏包眼。2）年齡相關(guān)性白內(nèi)障/OU

又稱老年性白內(nèi)障，多見(jiàn)于老年人，隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸增高，部分患者可因晶狀體膨脹引起瞳孔阻滯，引起青光眼發(fā)作?？骨喙庋凼中g(shù)時(shí)可聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)治療。3）翼狀胬肉/OS翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變，相對(duì)于青光眼來(lái)說(shuō)無(wú)需緊急手術(shù)治療，故可在青光眼得到有效控制后再行手術(shù)治療。4）屈光不正/OU屈光不正是一種年齡相關(guān)變性性疾病，可在青光眼得到有效控制后配鏡調(diào)整。青光眼相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)一、房水的形成途徑房水由睫狀體的睫狀突上皮產(chǎn)生后到達(dá)后房，越過(guò)瞳孔進(jìn)入前房，然后由前房角經(jīng)小梁網(wǎng)進(jìn)入Schlemn管，再經(jīng)集液管和房水靜脈最后進(jìn)入鞏膜表層的睫狀前靜脈而回到血液循環(huán)。這一外流途徑是為壓力依賴性的。另有小部分房水從葡萄膜鞏膜途徑引流（約占10%-20%）或經(jīng)虹膜表面隱窩吸收（微量）。這一排出途徑為非壓力依賴性的。二、降眼壓常用藥物分類1、擬副交感神經(jīng)藥（縮瞳劑）常用劑型：最常用為1%-4%毛果蕓香堿滴眼液，每日3-4次或4%毛果蕓香堿凝膠，每晚一次滴眼。作用機(jī)制：直接興奮虹膜括約肌，縮小瞳孔和增加虹膜張力，解除周邊虹膜對(duì)小梁網(wǎng)的阻塞，使房角重新開放，為治療ACG的一線藥。對(duì)于OAG，它的降眼壓機(jī)制為刺激睫狀肌收縮，牽引鞏膜突和小梁網(wǎng)，減小房水外流阻力。副作用：可引起眉弓疼痛，視物發(fā)暗，近視加深等，若用高濃度制劑頻繁滴眼，還可能產(chǎn)生胃腸道反應(yīng)、頭痛、出汗等全身中毒癥狀。2、β腎上腺能受體阻滯劑常用劑型：0.25%-0.5%噻嗎洛爾、鹽酸卡替洛爾作用機(jī)制：通過(guò)抑制房水生成降低眼壓。副作用：對(duì)有心傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘者禁用。3、腎上腺能受體激動(dòng)劑常用劑型：①β2受體激動(dòng)劑，主要有1%的腎上腺素，0.1%地匹福林②α2受體激動(dòng)劑，0.2%溴莫尼定作用機(jī)制：β2受體激動(dòng)劑：促進(jìn)房水經(jīng)小梁網(wǎng)及葡萄膜、鞏膜外流途徑引流，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)又可抑制房水形成。α2受體激動(dòng)劑：減少房水形成，促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜排出。副作用：β2受體激動(dòng)劑：腎上腺素滴用后有短時(shí)間結(jié)膜貧血及瞳孔擴(kuò)大，因此禁用于ACG，也可以導(dǎo)致囊樣黃斑水腫，無(wú)晶體眼病人不宜使用，對(duì)于嚴(yán)重高血壓、冠心病患者禁用。α2受體激動(dòng)劑：對(duì)心肺功能無(wú)明顯影響。4、前列腺素衍生類常用劑型：0.005%拉坦前列素作用機(jī)制：增加房水經(jīng)鞏膜葡萄膜外流通道排出，但不減少房水生成，不影響心肺功能。副作用：局部短暫性燒灼、刺痛、癢感、結(jié)膜充血，長(zhǎng)時(shí)間用藥，可使虹膜色素增加。5、碳酸酐酶抑制劑常用劑型：醋甲唑胺、乙酰唑胺、2%派立明作用機(jī)制：通過(guò)減少房水生成降低眼壓。副作用：久服可引起口唇、面部及指趾甲麻木，全身不適，腎絞痛、血尿等不宜長(zhǎng)期使用。6、高滲劑常用劑型：20%甘露醇、50%甘油作用機(jī)制：可在短之間內(nèi)提高血漿滲透壓，使組織特別是玻璃體內(nèi)的水分進(jìn)入血液，從而減少眼內(nèi)容，迅速降低眼壓，但降壓作用2-3h后即消失，用于治療ACG急性發(fā)作和某些有急性眼壓增高的繼發(fā)性青光眼。副作用：使用高滲劑后，因顱內(nèi)壓降低病人出現(xiàn)頭痛惡心，用藥后宜平臥休息，甘油糖尿病患者禁用。主要的護(hù)理問(wèn)題1、疼痛：眼痛伴頭痛與眼壓升高有關(guān)2、感知改變：視力障礙眼壓升高致角膜水腫、視網(wǎng)膜視神經(jīng)損害3、自理能力缺陷：與視力障礙有關(guān)4、知識(shí)缺乏：缺乏青光眼的防治與護(hù)理知識(shí)5、焦慮：對(duì)青光眼的預(yù)后缺乏信心6、潛在并發(fā)癥：白內(nèi)障、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜脫離、炎癥感染、惡性青光眼、高血壓、冠心病史護(hù)理目標(biāo)1．眼壓降低，眼痛、頭痛等癥狀減輕或消失2．視力不再繼續(xù)下降或下降延緩3．生活能完全自理或自理能力提高4．病人獲取青光眼的預(yù)防與護(hù)理知識(shí)5．焦慮心理減輕或消除6．熟悉周圍環(huán)境，減少外傷的機(jī)會(huì)具體護(hù)理措施（一）疼痛；眼痛1.β腎上腺能受體阻滯劑卡替洛爾滴眼液2．輔助治療局部滴用糖皮質(zhì)激素有利于減輕充血及虹膜炎癥反應(yīng)。全身癥狀重者可給予止吐、鎮(zhèn)靜、安眠藥物3．改善血液循環(huán)治療青光眼治療除降眼壓外，應(yīng)重視眼部的血液循環(huán)。云南白藥等中成藥可以有效的改善血液循環(huán)，活血化瘀，對(duì)手術(shù)部位術(shù)后出血的控制有比較好的效果。4．手術(shù)護(hù)理按內(nèi)眼手術(shù)護(hù)理常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備。做好心理護(hù)理。講解術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)。（二）感知改變：視力障礙1教會(huì)病人使用床旁呼叫系統(tǒng)，并鼓勵(lì)病人尋求幫助。2廁所、浴池等必須安置方便的設(shè)施，如座便器，扶手等，并教會(huì)病人使用方法。3按照方便病人使用的原則，將常用的物品固定位置擺放，活動(dòng)的空間不設(shè)置障礙物，避免病人絆倒。（三）生活自理能力缺陷協(xié)助病人各項(xiàng)生活護(hù)理，滿足病人生活所需。（四）知識(shí)缺乏1評(píng)估病人對(duì)青光眼相關(guān)知識(shí)的了解程度，以及希望得到的知識(shí)。2根據(jù)病人及家屬提出的問(wèn)題，講解本病的相關(guān)知識(shí)，尤其是發(fā)病誘因；1)保證充足的睡眠，避免情緒激動(dòng)（如過(guò)度興奮、憂郁等）；2）避免黑暗環(huán)境中停留時(shí)間太久；3)避免短時(shí)間內(nèi)飲水量過(guò)多（一次飲水量小于300ml為宜），以免加重病情或引起發(fā)作；4)選擇清談易消化的飲食，保持大便通暢；5)不宜煙酒、飲茶咖啡和辛辣等刺激性食物。同時(shí)介紹眼壓升高的表現(xiàn)；說(shuō)明堅(jiān)持用藥和定期復(fù)查的重要性。