宮頸細(xì)胞學(xué)與宮頸癌防治

宮頸細(xì)胞學(xué)與宮頸癌防治內(nèi)容宮頸癌發(fā)病病因：HPV預(yù)防：疫苗與篩查（細(xì)胞學(xué)HPV檢測(cè)）宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告與臨床處理2013美國ASCCP篩查新方案宮頸癌發(fā)病

中國宮頸癌發(fā)病率不低

GlobalCancerStatistics,2002

CancerJClin2005;55;74-108發(fā)達(dá)國家宮頸癌排名第六位（乳腺，結(jié)直腸，肺，宮體，胃，宮頸）發(fā)展中國家宮頸癌排名第二位（乳腺，宮頸，胃，肺，肝）中國宮頸癌的發(fā)病率(30/10萬)？2009～2011兩癌篩查（

31省市286個(gè)縣區(qū)1169萬35～55歲農(nóng)村婦女經(jīng)活檢證實(shí)）*北京18.7，深圳13.0新疆507

山西54(死亡率）檢出率CIN1CIN2~3鱗癌原位腺癌/10萬177.24115.7816.469.342012－4癌癥基金會(huì)宮頸癌防治協(xié)作組第10次全國會(huì)議：中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心的耿江敏匯報(bào)的“中國農(nóng)村宮頸癌檢查項(xiàng)目進(jìn)展”。方法：傳統(tǒng)巴氏涂片－陰道鏡－活檢

中國宮頸癌的發(fā)病年齡ChinesewomenwithcervicalcancerisgettingyoungerinpastthreedecadesBasedonDr.ZheyiCao’sreportat2008CICGOBeijing,10-20081970’2000’<40yrs19%33%CIN3/CIS42yr37yrSCC54yr48yr病因：HPV感染

HPV感染是宮頸癌發(fā)病的先決條件

宮頸癌是HPV感染引起的小概率事件HaraldzurHausen（德國科學(xué)家）

發(fā)現(xiàn)HPV引發(fā)宮頸癌

獲2008年度諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)HPV與宮頸癌（病因）

★人類乳頭狀瘤病毒HPV（嗜上皮性）

低危型：HPV6，11，42，43，44

→尖銳濕疣LSIL

高危型：HPV16，18，31，33，35

→HSIL癌

★已明確:HPV感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件HPV感染引發(fā)良、惡性病變的機(jī)制濕疣HSILSCC病毒DNA整合到宮頸上皮細(xì)胞核---（惡變）病毒DNA復(fù)制（傳染性強(qiáng)）在宮頸移行區(qū)，病毒侵入破損的上皮層，首先感染基底層細(xì)胞核，病毒大量復(fù)制（傳染性強(qiáng)），持續(xù)感染+免疫力↓，病毒DNA整合后：CIN改變中美兩國HPV感染率變化的差異中國最常見的HPV感染類型QiaoY-Letal.IntJSTD&AIDSSeptember2008中美HPV感染類型的差異China(andAsia?):HPV16,18,58,52,33,31,59,45USandEurope:

HPV16,18,45,31,33,52,58,59HPV檢出率（1997例檢測(cè)結(jié)果）

正常14.2%CINI61.4%CINII95.3%CINIII100%癌100%(中科院腫瘤醫(yī)院山西普查結(jié)果)亞臨床期的HPV感染LSILHSIL癌HPV感染宮頸癌自發(fā)消退30,000,0001,400,000300,00011,000美國病例數(shù)/年HPV感染的轉(zhuǎn)歸宮頸癌是感染性疾病，病因明確，可控可防”。――這個(gè)觀念要宣傳預(yù)防：疫苗與篩查

宮頸癌可防可控

疫苗接種

清除病毒

發(fā)現(xiàn)、治療癌前病變和早期癌HPV檢測(cè)雜交捕獲（HCII）

德國Qiagen（凱杰）公司

96孔平板法同時(shí)檢測(cè)13種高危HPV

靈敏性（95%）、特異性（85%）可提供病毒載量（半定量）羅氏Cobas4800HPV檢測(cè)技術(shù)美國FDA批準(zhǔn)，液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，提取DNA作高危HPV分型檢測(cè)檢測(cè)高危HPV：分三組：16、18、其它（包括31、33等12個(gè)類型發(fā)現(xiàn)：1。在細(xì)胞學(xué)HSIL/癌、組織學(xué)CIN2～3/癌病例組

HPV16檢出率（70％～90％），HPV18（5％～20％）其它HPV類型（30％～45％）。

說明

HPV16的致癌風(fēng)險(xiǎn)最高。2.對(duì)CIN2及以上病變的檢查敏感性為94.4％對(duì)細(xì)胞學(xué)漏診的CIN2及以上病變的檢出率為100％。3.對(duì)CIN2及以上病變的陽性預(yù)測(cè)值是HC2檢測(cè)法的2倍。HOLOGIC公司的CervisdaHPV檢測(cè)技術(shù)美國FDA批準(zhǔn)、也有中國的SFDA注冊(cè)用TCT標(biāo)本檢測(cè)陽性檢測(cè)結(jié)果分為：A5/A6（包括HPV51、56、66）、A7（18及相似的39、45、59、68）、A9（16及相似的31、33、35、52、58）三組報(bào)告。檢測(cè)14型的HPV（增加HPV66亞型）特點(diǎn)：對(duì)CIN2及以上病變的檢測(cè)敏感性在93％～100％，陰性預(yù)測(cè)值也在99％～100％。用途：ASCUS的分流及HPV（＋）、細(xì)胞學(xué)（－）者的進(jìn)一步檢查。A9組（＋）者有更高的即時(shí)患病風(fēng)險(xiǎn)（OR值26.4，明顯高于A5/A6、A7兩組的1.6與1.8），應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。篩查方法：細(xì)胞學(xué)HPV檢測(cè)

宮頸細(xì)胞學(xué)涂片—宮頸癌防治的最有效方法美國經(jīng)50+年防治，宮頸癌從女性癌癥的第1位降到第5位發(fā)病率下降70％90%以上為原位癌或早期癌死亡率明顯下降90%（從1降到15位）形式：全民涂片篩查－－社區(qū)/家庭醫(yī)生取材---送診斷中心或醫(yī)院閱片

宮頸細(xì)胞學(xué)篩查：人類防癌的成功典范瑞典宮頸癌防治經(jīng)驗(yàn)細(xì)胞學(xué)為初篩法+嚴(yán)格的質(zhì)量控制的全民篩查50年（1959～2008）宮頸鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率下降60%（從19.8/10萬～9.8/10萬）而腺癌的發(fā)病則有所增加（從0.9/10萬～2.0/10萬）

karolinskainstitutet

2010－4在中國癌癥基金會(huì)宮頸癌防治協(xié)作組第八次會(huì)議的報(bào)告SCREENING

宮頸癌篩查美國宮頸癌的發(fā)病<19y:幾乎沒有宮頸癌的病例

（RCaStatRevNIH,2006)

<21：發(fā)病率很低

（0.1%）

(Ob/Gyn1999:94:377)20-24y:也不高（1.7/10萬）

全部: 美國的宮頸癌發(fā)病率為8/10萬注意：中國宮頸癌的發(fā)病率據(jù)說約為30/10萬SCREENING什么時(shí)候開始篩查？21y,-不管有無性生活，21歲開始篩查年青人（20歲以下）HPV在移行區(qū)的感染非常普遍，由于免疫系統(tǒng)可在1~2年內(nèi)將病毒清除而不會(huì)引起惡變。只有持續(xù)感染者才會(huì)發(fā)生宮頸癌。因此不建議納入篩查。-ACSCAJClin.2002;52:342-362 -ACOGPracBull#109,Dec2009 -OB/GYN2003;102:417-427

HPV3年內(nèi)的清除率HPV的載量減少Regressionrate:清除率70%的高危型（16、18）90%的低危型會(huì)被清除HPV感染是SIL發(fā)生的先決條件

Mosicki,Abstract.Ped

AcaSocAnnualMtg,May5-7,2002;Baltimore,Md

特殊人群:20歲及以下高HPV感染率常見的細(xì)胞學(xué)異常是ASCUS或LSIL相對(duì)年長者，20歲以下婦女宮頸癌的發(fā)病率很低SEERCaStatRevNIH,2006Insignaetal.AJOG2004;191:105SCREENINGINTERVAL

何時(shí)開始篩查？21~29歲每1~2年一次篩查30歲以上

如果連續(xù)3次篩查為陰性，可以每3到5年篩查一次RiskFactors危險(xiǎn)因素HPV類型與持續(xù)感染吸煙HIV感染者每年篩查2次免疫抑制有子宮病變

有CIN2~3或?qū)m頸癌病史者篩查x20年SCREENING

何時(shí)停止篩查？20%的宮頸癌大于60歲要結(jié)合過去的篩查結(jié)果考慮Screening:

何時(shí)停止篩查？ACS:

在70歲，近10年內(nèi)連續(xù)3次篩查陰性者USPreventiveTaskForce:65yACOG:65~70歲，近10年內(nèi)連續(xù)3次篩查陰性者不同的協(xié)會(huì)有不一樣的建議美國癌癥協(xié)會(huì)建議（2012.3）有性生活及21歲以上女性開始篩查21～29歲每3年一次細(xì)胞學(xué)檢查30～65歲首選每5年一次細(xì)胞學(xué)和HPV檢查，或每3年單獨(dú)一次細(xì)胞學(xué)檢查

超過65歲且定期篩查（10年以上）結(jié)果都正常者，不必再行宮頸篩查已接種HPV疫苗者仍應(yīng)按年齡階段篩查

英國的篩查間隔（NHS）年齡組（歲）篩查頻率25首次篩查25-49每3年1次50-64每5年1次＞6550歲后再?zèng)]有進(jìn)行篩查，或近期的篩查結(jié)果異常HPV在初篩中的作用

----英國ARTISTIC試驗(yàn)研究年齡HPVCIN2+檢出率%HPVCIN2+檢出率%20~24-3.04+23.5325~34-1.44+24.3035~39-0.48+15.9250~64-0.16+6.40EurJCancer.2011Apr;47(6):864-71中國癌癥研究基金會(huì)論證的三個(gè)篩查方案最佳方案：液基細(xì)胞學(xué)+醫(yī)生取材HPV檢測(cè)適于經(jīng)濟(jì)較好的地區(qū)和個(gè)人一般方案：傳統(tǒng)巴氏涂片+醫(yī)生取材HPV檢測(cè)適于經(jīng)濟(jì)條件中等的地區(qū)與高風(fēng)險(xiǎn)者最基本方案：肉眼觀察（+醋酸局部染色）

宮頸病變篩查的臨床路徑

（三階梯）細(xì)胞學(xué)高危HPV陰道鏡檢查病理活檢一線篩查二線篩查三線檢查取治療依據(jù)高危HPV細(xì)胞學(xué)陰道鏡因果20%+減少細(xì)胞學(xué)檢查量陰性陰道鏡增加陰道鏡陽性率增加HPV16型檢測(cè)P16免疫組化25-64歲

careHPVDNA常規(guī)5年復(fù)查細(xì)胞學(xué)(-)可能用于未來的篩查流程(+)（-）/ASCUS/LSILHSIL陰道鏡

3-5年復(fù)查陰道鏡(-)任何(+)中國宮頸癌的篩查率（<10％）？2009～2011兩癌篩查1169萬人僅占35～55年齡段的7％（1.55億未查）未覆蓋60歲后的第二個(gè)發(fā)病高峰（0.5億？）未覆蓋城市婦女（1億？）細(xì)胞學(xué)篩查率？HPV檢測(cè)率？北京大學(xué)醫(yī)院魏麗惠教授：在中國，不能期望宮頸癌的發(fā)病率在短期內(nèi)會(huì)下降，因?yàn)槿丝诒姸?，篩查覆蓋率不到10％（要有80％的覆蓋率才會(huì)減少63％的宮頸癌和27%的細(xì)胞學(xué)異常）篩查間隔的決定原則原則：在可接受的最低患癌風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)，將篩查間隔盡可能延長過短的篩查間隔，只會(huì)增加檢出意義不大的HPV感染和相關(guān)病變，而間隔過長又會(huì)增加間隔期內(nèi)宮頸癌病例的出現(xiàn)因此關(guān)鍵是達(dá)到動(dòng)態(tài)的平衡。廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心液基細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果試圖以陰道鏡+活檢取代細(xì)胞學(xué)檢查取自周先榮的講課PPT試圖以HPV檢測(cè)代替細(xì)胞學(xué)檢查HPV感染很常見但機(jī)體對(duì)病毒的清除能力也很強(qiáng)黑柱表示高危型HPV在人群的感染率。淺灰色柱表示253例不同年齡段感染者，經(jīng)14個(gè)月隨訪后病毒的清除率。取自周先榮的PPTSensitivityofcytology

細(xì)胞學(xué)的敏感性Sensitivity(CIN2,3ds)False-negativerateConventionalcytology49%12.5%(with3neg

paps)Liquid-basedcytology65-85%4%(with2neg

paps)連續(xù)2次巴氏涂片的假陽性率

關(guān)于篩查使用HPV檢測(cè)高危HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢測(cè)同做經(jīng)FDA認(rèn)證，已應(yīng)用30年以上雙陰性預(yù)測(cè)值超過99%ArchPathLabMed2003;127:959-968

3yrs發(fā)生高級(jí)別病變的幾率<2/1000JNat’lCAInst.2003;95:46-52陳隆文講課內(nèi)容HPV檢測(cè)與宮頸細(xì)胞學(xué)的作用HPV檢測(cè)：告訴你誰沒有病變（敏感性高，但特異性低）

（HPV檢測(cè)陽性有預(yù)測(cè)作用，提示其18年內(nèi)發(fā)生宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)增高）宮頸細(xì)胞學(xué)：告訴你誰有病變（敏感性在50％，但特異性高）（提示現(xiàn)在有病變存在可能性很高）宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告與臨床處理

篩查：盡可能不漏診

達(dá)成默契與平衡

臨床：避免過度檢查與治療目的如何處理各種巴氏涂片異常的病例如何運(yùn)用各種HPV檢測(cè)

對(duì)HPV檢測(cè)結(jié)果的處理雙檢查結(jié)果處理細(xì)胞學(xué)HPV（高危）處理陰性陰性隔3~5年篩查陰性陽性HPV分型檢查/24個(gè)月隨診陽性陰性/陽性按TBS報(bào)告結(jié)果處理有效的宮頸細(xì)胞學(xué)篩查要求正確的宮頸刮片方法高質(zhì)量的制片染色技術(shù)符合資質(zhì)的閱片醫(yī)生與嚴(yán)格的質(zhì)量控制細(xì)胞學(xué)報(bào)告與臨床醫(yī)生有效的溝通正確的隨診與處理

-----臨床與細(xì)胞學(xué)的合作TBS（198819912001）TBS21994年第一版TBS32004年第二版NCIUSATBS報(bào)告特點(diǎn)統(tǒng)一了宮頸細(xì)胞學(xué)報(bào)告分類，各判讀結(jié)果有明確的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)涂片滿意度判斷有利于減少漏診報(bào)告項(xiàng)目與臨床處理密切結(jié)合，對(duì)臨床處理有明確的指引ASC的使用反映了形態(tài)學(xué)的確存在的難以判讀真實(shí)情況與組織病理相關(guān)度增加強(qiáng)調(diào)細(xì)胞學(xué)報(bào)告是“判讀”結(jié)果，并不一定能反映病人的最終診斷TBS報(bào)告的臨床處理不滿意：結(jié)合臨床決定是否重新取材ASCUS：HPV檢查分流---（+）者做陰道鏡檢查（20歲以下例外）ASC-H以上：陰道鏡檢查+活檢---決定治療方案活檢：CIN2以上---宮頸錐切HSIL陰道鏡檢（-）：復(fù)查細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)必要時(shí)做診斷性錐切背景1988從巴氏開始,宮頸細(xì)胞學(xué)檢查在歐美已開展了50年(診斷---篩查預(yù)防作用)傳統(tǒng)涂片法巴氏5級(jí)分類和報(bào)告方式1964年病理學(xué)已使用CIN1~3來表達(dá)癌前病變,而巴氏5級(jí)分類法不能與病理概念相吻合分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步使病毒的檢測(cè)及HPV感染與宮頸癌的關(guān)系成為研究的熱門導(dǎo)火線----細(xì)胞學(xué)漏診引起的法律訴訟改革與技術(shù)進(jìn)步1988美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)辦法（CLIA’88）的施行---嚴(yán)格實(shí)驗(yàn)室的管理CAP要求細(xì)胞學(xué)室資格認(rèn)證并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量保證（QA）與質(zhì)控（QC）制定適應(yīng)時(shí)代要求的細(xì)胞學(xué)報(bào)告方式(明確細(xì)胞學(xué)在宮頸癌篩查與檢出癌前病變的作用,統(tǒng)一報(bào)告方式,反映病理學(xué)和病毒學(xué)的進(jìn)展,報(bào)告結(jié)果對(duì)臨床處理的指導(dǎo)意義)電腦掃描系統(tǒng)與液基細(xì)胞制片技術(shù)的研發(fā)TheBethesdaSystem2001標(biāo)本類別（傳統(tǒng)巴氏涂片或液基涂片）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估（滿意、不滿意）總體分類判讀意見1.無上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞

≠診斷2.其他（>40歲涂片見內(nèi)膜細(xì)胞）

3.上皮細(xì)胞異常（鱗狀/腺細(xì)胞）

4.其他惡性細(xì)胞。輔助性檢測(cè)（如HPV檢測(cè)）。自動(dòng)閱片（使用儀器及結(jié)果）。注釋及建議CIN與AIS并存細(xì)胞量太少屬不滿意涂片質(zhì)量滿意涂片標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估不滿意涂片造成不滿意涂片的原因

取材技術(shù)（醫(yī)生取材技術(shù)、方法、刮板）固定制片技術(shù)（傳統(tǒng)與液基不同耗材技術(shù)員制片染色技術(shù)）病變本身（炎癥、腫瘤壞死等）宮頸刮片常規(guī)涂片液基標(biāo)本采集方法液基制片技術(shù)巴氏染色（念珠菌感染）建議使用巴氏染色H&E染色TCT(ThinprepCytologyTest)制片技術(shù)液基細(xì)胞學(xué)制片技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)能取到足量的移行區(qū)細(xì)胞能盡量收集到全部刮取的細(xì)胞固定良好膜式或沉降式制片—涂片細(xì)胞分布均勻、背景干凈、量足且隨機(jī)性強(qiáng)細(xì)胞形態(tài)保存良好有利于觀察異常細(xì)胞檢出率明顯提高CAP2006年統(tǒng)計(jì)的宮頸細(xì)胞學(xué)涂片

各種病變的檢出率（中位數(shù)%）傳統(tǒng)法TCTASCUS2.44.9ASCH0.20.3LSIL1.33.0HSIL0.30.6

AGC0.10.2ASC/SIL1.71.5Unsatisfactory1.01.1病變檢出率4.39.0金域

TCT

南海TCT番禺CON吉林榆樹*CON金域CON篩查數(shù)163947563178301971361787ASCUS%4.843.372.001.642.18ASCH%0.320.180.070.16LSIL%2.682.490.330.530.38HSIL%0.740.350.130.160.13SCC%0.050.005AGC%0.080.01ADC%0.005ASC/SIL1.51.24.802.454.7病變檢出率%8.716.502.642.422.85不滿意率%3.54未計(jì)未計(jì)0.99未計(jì)液基涂片與常規(guī)涂片比較（2009）上述涂片均由廣州金域細(xì)胞室閱片涂片滿意度評(píng)估的臨床意義若標(biāo)本無標(biāo)識(shí)不能確定是否屬于某病人－－拒收標(biāo)本細(xì)胞量不足/干片至細(xì)胞結(jié)構(gòu)不清－－由臨床醫(yī)生決定是否要重新取材若因各種炎癥掩蓋而影響對(duì)細(xì)胞的觀察－－治療后復(fù)查

無頸管細(xì)胞/移行區(qū)細(xì)胞（意義評(píng)價(jià)不一）－－12個(gè)月后復(fù)查

不滿意涂片比例：1%（0～3）不滿意涂片（UTPs)隨診分析(美國U.Minnesota)243，006例LBPTs(90~92)，UTPs=0.23%（95.68%是細(xì)胞量太少）UTPs隨診（2-4月重覆涂片）

UTPs對(duì)照組（緊隨UPT涂片）例數(shù)278284涂片異常5.4％1％活檢率10％1％活檢異常5％1％

結(jié)論：對(duì)UTPs重覆涂片是有意義的

引自

CancerCytopathology2009;117:15-26

TheBethesdaSystem2001標(biāo)本類別（傳統(tǒng)巴氏涂片或液基涂片）標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估（滿意、不滿意）總體分類判讀意見

1.無上皮內(nèi)病變或惡性細(xì)胞

≠診斷2.其他（>40歲涂片見內(nèi)膜細(xì)胞）

3.上皮細(xì)胞異常（鱗狀/腺細(xì)胞）

4.其他惡性細(xì)胞。輔助性檢測(cè)（如HPV檢測(cè)）。自動(dòng)閱片（使用儀器及結(jié)果）。注釋及建議一.未見上皮內(nèi)病變/惡性細(xì)胞

(NegativeforintraepitheliallesionormalignancyNILM)微生物：滴蟲念珠菌CMVHSV其它非腫瘤性所見

反應(yīng)性細(xì)胞改變子宮切除后出現(xiàn)腺細(xì)胞萎縮、管狀化生、角化異常

（應(yīng)予報(bào)告但不是重點(diǎn)）臨床意義與處理檢出炎癥改變不是宮頸細(xì)胞學(xué)的主要任務(wù)（TCT制片淡化炎癥背景以利于對(duì)上皮的觀察）列入TBS系統(tǒng)是利于在細(xì)胞形態(tài)學(xué)層面對(duì)（－）與上皮內(nèi)病變（＋）的界別對(duì)各種特異與非特異性炎的治療不能僅以細(xì)胞學(xué)報(bào)告為依據(jù)二宮內(nèi)膜細(xì)胞（>或=40歲）認(rèn)為是宮內(nèi)膜腺癌的潛在征兆是小部分內(nèi)膜癌病人的唯一異常

臨床：檢查內(nèi)膜不能把宮頸細(xì)胞學(xué)作為內(nèi)膜病變的檢查手段！三上皮細(xì)胞異常

鱗狀細(xì)胞異常腺細(xì)胞異常ASCUSAGC意義不明ASC－HAGC傾向腫瘤LSILAISHSIL腺癌細(xì)胞鱗癌細(xì)胞（頸管或內(nèi)膜來源）CIN1CIN2CIN3LSILHSIL

指在數(shù)量和質(zhì)量上均不能確定為SIL的情況（客觀表述）

●

ASC-US

性質(zhì)不明的非典型細(xì)胞●

ASC-H不能除外高度病變可能的非典型細(xì)胞應(yīng)視為一個(gè)提醒而不是一個(gè)特定病變的診斷！ASC比例：4.5%（中位數(shù)）ASCUS/ASCH：10：1

ASC/SIL:2：1

1非典型鱗狀上皮細(xì)胞(AtypicalsquamouscellsASC)627例ASC隨診結(jié)果(2005)

診斷隨訪數(shù)隨訪結(jié)果

陰性CIN1CIN2CIN3鱗癌腺癌ASCUS345204654124101%59.118.8

11.97.02.90.36020

20

ASC-H282104525743233%36.918.4

20.215.28.21.1

40

20

40

廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心鄭寶文等：ASC隨訪研究

ASC-H隨診結(jié)果G.A.Mokhtar等123例隨診結(jié)果（ActaCytol2008;52:169-177)HSIL7359.4%（60％）LSIL118.9%ISM2318.7%（非典型鱗狀化生）BGL21.6%（良性腺上皮改變）Atrophy21.6%ASCUS：

1陰道鏡檢（創(chuàng)傷性）

2重復(fù)（6、12、18、24月）細(xì)胞學(xué)隨訪（易失訪）

3HPV檢測(cè)：（＋）－－陰道鏡

CIN2及以上病變的危險(xiǎn)性為10～15％（－）－－12個(gè)月后復(fù)查（減少失訪、減少精神負(fù)擔(dān)、節(jié)省開支）

首選方案ALTSTrial對(duì)ASC病例的臨床處理對(duì)比研究

AJOG2003;188:1404-1412Sensitivity(CIN2,3ds)檢出率Referralrate陰道鏡檢率Immediatecolpo立即陰道鏡檢100%100%*HPVtriage83-100%53%Repeatcytologyuntil2neg

重復(fù)2次細(xì)胞學(xué)Needtorepeat2x67%對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理

I.ASCUS高危HPV檢測(cè)HPV+:陰道鏡檢{陰道鏡檢（-）重復(fù)細(xì)胞學(xué)或HPV檢測(cè)}{如有CIN病變，按診斷結(jié)果處理}HPV-：12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè){再次ASC-USor>:陰道鏡檢}

（2012指南對(duì)ASCUS的處理）對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理

I.ASCUS特殊情況青年人(21~24歲）:12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查{如果還是ASCUS：陰道鏡檢}

不做HPV檢測(cè)絕經(jīng)后:局部應(yīng)用雌激素后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)Managementofyoungerwomen(21~23Ys)withASC-USorLSIL（2013指南）ASC－H：陰道鏡檢必要時(shí)活檢高危型HPV（＋）者，CIN2及以上病變的危險(xiǎn)性為30～40％或更高活檢（－）者，復(fù)查（細(xì)胞、病理、臨床）－－隨診但不允許未做陰道鏡而直接治療MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理IV.ASC-H發(fā)生CIN2,3的危險(xiǎn)性:33-56%:據(jù)陰道鏡檢結(jié)果64–77%:據(jù)錐切術(shù)結(jié)果發(fā)生浸潤癌的危險(xiǎn):<1%（？）要否檢測(cè)HPV？

不提倡，但在老年人有意義ManagementofASC-H

（2013指南對(duì)ASC-H的處理）

●

LSIL（低度上皮內(nèi)病變）

●

HSIL（高度上皮內(nèi)病變）

●

SCC

（鱗狀細(xì)胞癌）2.鱗狀上皮內(nèi)病變與鱗狀細(xì)胞癌（Squamousintraepithiliallesionandsquamouscellcarcinoma)診斷隨訪數(shù)隨訪結(jié)果

陰性CIN1CIN2CIN3鱗癌腺癌LSIL505633435437130%12.567.910.77.32.6107020HSIL286184514062163%6.315.749.021.75.61.05

15

80

LSILHSIL病例隨診結(jié)果鄭寶文等：SIL病例隨診結(jié)果分析2005年5.≥HSIL陽性病例的組織學(xué)活檢對(duì)照查詢細(xì)胞－組織學(xué)對(duì)照病例僅限于在本中心病理活檢的記錄（在細(xì)胞學(xué)報(bào)告后3個(gè)月內(nèi)查詢）≥HSIL病例的細(xì)胞－組織學(xué)對(duì)照資料來源病例數(shù)（例）細(xì)胞－組織符合率％本組（2007～2011）154287.8Acta

Cytol2003;47:45~50（山西）10863.9（

Acta

Cytol2004；48：363～371（美國）6889.7要求≥

85％MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理III.LGSILRiskforCIN2,3:12-16%+HPVin>80%HPVtestnotuseful(ALTS-LGSILtrial)MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理III.LGSILCOLPO陰道鏡檢Satisfactory/+lesion有病變Satisfactory/nolesion無病變Unsatisfactory/nolesion觀察不清ECC頸管搔刮Acceptable可做Preferred建議做Preferred建議做既往的處理ManagementofLSIL

2013指南對(duì)LSIL的處理MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理III.LGSILLSIL（+or-）：Colpo,ECC+CIN2,3:錐切+CIN1,-CIN:6/12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)或12個(gè)月時(shí)重復(fù)HPV檢查:

LSIL（HPV-）

：1年后重復(fù)雙檢查>ASC或HPV（+）:Colpo

全部結(jié)果（-）:每

3年雙檢查ALTS-LGSIL

Post-ColpoFU

AJOG2003;188:1401-5sensitivityReferralrateHPV&cytology>97%VeryhighHPV@6mos92%68%*HPV@12mos92%55%*Cytology@6&12mos88%63%特殊人群:LSILAdolescents青年人:12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（+）：陰道鏡檢不提倡做HPV檢測(cè)特殊人群:LSIL絕經(jīng)后婦女:選擇重復(fù)檢查細(xì)胞學(xué)與HPV其后6、12月檢測(cè)細(xì)胞學(xué)陰道鏡孕婦

陰道鏡檢Colposcopy但不做搔刮術(shù)（NOECC）LSIL臨床意義及處理>80％伴有HPV感染活檢>50％為>

CIN1病變活檢15～20％為>CIN2病變CIN1者90％可以消退（尤其年輕者）少數(shù)（尤其是HPV持續(xù)感染者）可進(jìn)展臨床處理：陰道鏡檢

病理：（＋）按病變分類處理（－）者隨診為主

HSIL臨床意義及處理95％的HSIL伴有高危型HPV感染50％的HSIL可持續(xù)或進(jìn)展活檢>

50％有>

CIN2病變宮頸細(xì)胞學(xué)最重要的任務(wù)是查出HSIL臨床處理：陰道鏡活檢（＋）按病變分類處理（－）復(fù)查全部涂片及活檢切片如細(xì)胞學(xué)仍為HSIL，可行診斷性切除術(shù)（錐切）

ColpoHSILColpoHSILCIN3MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理

V.HSILRiskforCIN2,3:53-66%:identifiedwcolpo84–97%:identifiedwloopexcisionRiskforinvasivecervicalCa:1-2%（？）Intermediatetriage(HPVtestingorrepeatPap):INAPPROPRIATEManagementofHSIL

（2013指南對(duì)HHSIL的處理）MANAGEMENTFORABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理IV.HSILColpoandECCIfunsatisfactorycolpo,and/orsatisfactorycolpoandnolesionidentified:reviewmaterial(ifunchanged,performdiagnosticexcisionalprocedure)如果陰道鏡檢觀察不滿意或沒有發(fā)現(xiàn)病變：復(fù)閱細(xì)胞學(xué)涂片（如果結(jié)論不變，可行診斷性錐切）HSIL高級(jí)別鱗狀上皮病變Immediateloopexcision(exceptforadolescents/pregnant),or

立即做小錐切（青年人或孕婦除外）或ColpowECC陰道鏡與頸管搔刮Followup:隨診Repeatcytologyat6and12mos

在其后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)HSIL特殊病例年輕人陰道鏡檢，其后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)如果24個(gè)月持續(xù)存在CIN2、3病變：錐切孕婦陰道鏡檢，不做頸管搔刮產(chǎn)后6周重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢測(cè)Managementofbiopsy-confirmedCIN2-3活檢證實(shí)為CIN2-3的處理（2013指引）CONCLUSION小結(jié)關(guān)于HPV檢測(cè)可用于篩查不檢測(cè)低危HPV高危HPV檢測(cè)原則分流ASCUS病例forAGC,LGSIL隨診首診為SIL者不必檢測(cè)Conclusion年輕人保守性檢測(cè)程序角化性鱗狀細(xì)胞癌非角化鱗狀細(xì)胞癌3.腺上皮細(xì)胞異常

AGC(非典型腺細(xì)胞－宮頸、宮內(nèi)膜)AGC-FN(非典型腺細(xì)胞－傾向瘤變)AIS（腺原位癌，頸管來源）ADCA（Adenocarcinoma腺癌）非典型腺細(xì)胞AGC的隨診50％＋為（－）：息肉微腺體增生化生炎癥40％為更高級(jí)別病變：CINCaAGC病例HPV檢測(cè)的意義HPV（＋）（－）陰性15.6

92.9內(nèi)膜病變04.7

CIN121.9

0.8CIN2以上34.40.4AIS28.11.2HPV（＋）的AGC病例85％存在更高級(jí)別病變AGC臨床意義及處理隨訪10～40％有更高級(jí)別病變（鱗>腺）HPV檢測(cè)(＋)者，提示存在病變可能性大細(xì)胞學(xué)對(duì)異常細(xì)胞的來源往往難以確定

應(yīng)結(jié)合臨床（年齡>35Y癥狀等）

處理：同時(shí)檢查宮頸、頸管與內(nèi)膜MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理II.AGCRiskforCIN:9-54%RiskforAIS:0-8%RiskforinvasivecervicalCa:3-17%Wrightetal,JAMA2002:287:2120-2129MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理II.AGCAtypicalglandularcells包括三種情況AGC,nototherwisespecified（NOS）(endocervical,endometrial)AGS,favorneoplasiaEndocervical,adenocarcinoma-in-situ(AIS)InitialmanagementofAGC首次處理方案SubsequentmanagementofAGC

多重處理方案MANAGEMENTOFABNORMALPAP

對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理II.AGCAGC-NOS:

colpo,EMBx,ECC,HPVIfallneg: co-test3ylaterAGC-favorneoplasia:colpo,EMBx,ECC,HPV,

ultrasoundIfallneg:performdx’c

excisionalprocedure(coldknifecone)If+CIN,AIS:manageperdx對(duì)異常細(xì)胞學(xué)結(jié)果的處理

AGC:followupRepeatPapandHPVat6mos:ifHPV+12mos:ifHPV-Ifbothneg:routinescreeningIf+:colpo宮頸腺原位癌—局限在腺體內(nèi)沒有超出粘膜層頸管原位腺癌AIS發(fā)病增加常伴有鱗狀細(xì)胞病變可能與HPV感染相關(guān)在TBS2001有明確定義（獨(dú)立分類）但形態(tài)學(xué)難掌握伴有HSIL時(shí)，很難區(qū)分腺癌和鱗癌Renshaw,etal.ArchPatholLabMed,2004.腺癌

Adenocarcinoma頸管腺癌：相對(duì)少見年青者發(fā)病增加防漏診診斷頸管腺癌TCT涂片比傳統(tǒng)涂片更敏感

內(nèi)膜腺癌：宮頸細(xì)胞涂片檢出率低（40～60％）處理：活檢（頸管與