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堅(jiān)持走中國(guó)特色全民醫(yī)保之路宣講人:XXX時(shí)間:2022.05.09——學(xué)習(xí)全民醫(yī)保體系專(zhuān)題課件模板——前言QIANYAN當(dāng)前,適合我國(guó)基本國(guó)情、發(fā)展基礎(chǔ)條件和民生保障需要的全民醫(yī)保體系已初步形成。制度優(yōu)勢(shì)不斷顯現(xiàn),民生保障效果斐然,并在系統(tǒng)集成三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)、服務(wù)國(guó)家重大等方面持續(xù)發(fā)力,為全球醫(yī)療保障實(shí)踐提供了有益的中國(guó)經(jīng)驗(yàn)和中國(guó)智慧。目錄CONTENT中國(guó)特色全民醫(yī)保的制度優(yōu)勢(shì)得到充分檢驗(yàn)01?;九c可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求02全民醫(yī)保體系要堅(jiān)持盡力而為、量力而行03中國(guó)特色全民醫(yī)保的制度優(yōu)勢(shì)得到充分檢驗(yàn)第一部分全民醫(yī)保是中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的基礎(chǔ)。我國(guó)在醫(yī)保之初,就確定了要立足中國(guó)實(shí)際,用較短時(shí)間建立并不斷完善全球最大的醫(yī)療保障網(wǎng),特別是2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái),醫(yī)療保障能力進(jìn)一步提升,基本制度不斷優(yōu)化,重大改革攻堅(jiān)克難,全民醫(yī)保體系的制度優(yōu)勢(shì)得以展現(xiàn)。目前,我國(guó)已提供了有效的住院和門(mén)診大病保障,健康預(yù)期壽命、嬰幼兒死亡率等健康指標(biāo)已優(yōu)于不少高收入國(guó)家,2020年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例下降到27.7%,看病貴問(wèn)題得到極大緩解。在因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)防范方面,實(shí)現(xiàn)近一億貧困群眾基本醫(yī)療有保障,更好守住了健康底線。在三醫(yī)協(xié)同方面,支付方式改革持續(xù)向縱深推進(jìn),集采政策破題藥價(jià)虛高,為三醫(yī)集成蹚出了中國(guó)道路。在新發(fā)傳染病風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方面,醫(yī)保政策也靠前發(fā)力,實(shí)現(xiàn)疫苗個(gè)人“零費(fèi)用”、救治個(gè)人零負(fù)擔(dān)。中國(guó)特色全民醫(yī)保的制度優(yōu)勢(shì)得到充分檢驗(yàn)按照可比口徑來(lái)看,我國(guó)醫(yī)保制度績(jī)效已優(yōu)于大多數(shù)國(guó)家,健康保障網(wǎng)不斷織密扎牢,政策工具更加創(chuàng)新有效。在醫(yī)保制度道路選擇上,我國(guó)有著堅(jiān)定的制度自信。?;九c可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求第二部分保基本與可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求“十四五”時(shí)期,我國(guó)人口老齡化進(jìn)程仍將加劇、就業(yè)方式更加多元,再加上我國(guó)醫(yī)保制度自身仍存在局部性不平衡、不充分問(wèn)題,構(gòu)建系統(tǒng)更加完備、更加成熟的高水平全民醫(yī)保體系,任務(wù)依然艱巨繁重。從制度發(fā)展的底線要求來(lái)看,要堅(jiān)持千方百計(jì)?;尽⒈仨氉龅娇沙掷m(xù)。在保基本方面,要切實(shí)維護(hù)人民群眾“病有所醫(yī)”的保障需求,把?;纠砟钬灤┦冀K。要堅(jiān)持應(yīng)保盡保,適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)形態(tài)變化提升參保質(zhì)量,確保靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實(shí)際,以合適方式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),并放開(kāi)參保的戶(hù)籍限制。要合理確定待遇標(biāo)準(zhǔn),加快補(bǔ)齊重特大疾病救助的短板,建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制,把更多救急救命好藥納入醫(yī)保。同時(shí),要嚴(yán)格確定基本保障內(nèi)涵,厘清待遇支付邊界,特別是要堅(jiān)持制度的統(tǒng)一和規(guī)范性,嚴(yán)格落實(shí)待遇清單管理的剛性約束,不搞地方福利攀比。保基本與可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求在可持續(xù)方面,要充分預(yù)估制度可能面臨的支付壓力和支出風(fēng)險(xiǎn)。在籌資環(huán)節(jié),應(yīng)均衡個(gè)人、用人單位和政府多方責(zé)任,提高基金統(tǒng)籌層次,強(qiáng)化預(yù)算管理,實(shí)現(xiàn)基金長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行。在支付環(huán)節(jié),要加快統(tǒng)一藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍,發(fā)揮好醫(yī)療保障的性購(gòu)買(mǎi)功能,提高基金支付績(jī)效。同時(shí),要在多層次體系建設(shè)上進(jìn)一步發(fā)力,扎牢救助網(wǎng)底,規(guī)范和完善大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度功能,鼓勵(lì)和支持商業(yè)健康險(xiǎn)、醫(yī)療互助有序發(fā)展,從而有效減輕人口老齡化、就醫(yī)需求增加對(duì)基本制度形成的支付壓力。?;九c可持續(xù)是全民醫(yī)保的底線要求全民醫(yī)保體系要堅(jiān)持盡力而為、量力而行第三部分全民醫(yī)保體系要堅(jiān)持盡力而為、量力而行強(qiáng)調(diào)“盡力而為、量力而行”“把保障和改善民生建立在經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)力可持續(xù)的基礎(chǔ)之上”,這既是我國(guó)民生建設(shè)的重要原則,也是醫(yī)療保障發(fā)展的必須遵循。全民醫(yī)保體系要堅(jiān)持盡力而為、量力而行從各國(guó)醫(yī)保實(shí)踐來(lái)看,一些國(guó)家盲目擴(kuò)大醫(yī)保政策的兜底范圍,透支了物力財(cái)力和負(fù)擔(dān)能力,對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、民生保障和醫(yī)保制度良性運(yùn)轉(zhuǎn)都帶來(lái)了不同程度問(wèn)題。數(shù)據(jù)顯示,“免費(fèi)醫(yī)療”國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值比重往往在10%以上,使宏觀經(jīng)濟(jì)體系背上了沉重包袱,是引發(fā)“福利病”和財(cái)政危機(jī)的重要原因。在高投入下,資源擠兌問(wèn)題突出。全民醫(yī)保體系要堅(jiān)持盡力而為、量力而行中國(guó)特色全民醫(yī)保體系建設(shè)要堅(jiān)持實(shí)事求是,立足經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力,在提高待遇、保障擴(kuò)面方面精打細(xì)算,排出優(yōu)先序、必選項(xiàng)。沒(méi)必要照搬照抄別的國(guó)家的制度模式,應(yīng)始終立足我國(guó)基本國(guó)情條件,不斷鞏固完善適應(yīng)中國(guó)國(guó)情的全民醫(yī)保制度體系,在發(fā)展中改善民生保障質(zhì)量,在中夯實(shí)提升醫(yī)保治理效能,推動(dòng)基本醫(yī)保制度行穩(wěn)致遠(yuǎn),實(shí)現(xiàn)民生改善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展良性互促。堅(jiān)持走中國(guó)特色全民醫(yī)保之路宣講人:XXX時(shí)間:2022.05.09——學(xué)習(xí)全民醫(yī)保體系專(zhuān)題課件模板——醫(yī)療保險(xiǎn)的制度模式知識(shí)閣202X年X月X日社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(德國(guó))01國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(英國(guó))02商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)()03儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)(新加坡)04CONTENTS目錄社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(德國(guó))01一、德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)背景目前已有100多個(gè)國(guó)家實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn),最有代表性的是德國(guó)、日本和韓國(guó)。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險(xiǎn)(社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會(huì)組成(1000多個(gè))覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險(xiǎn)(私人健康保險(xiǎn))由私人商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險(xiǎn)制度外人口占0.5%,他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)關(guān)于保險(xiǎn)范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者;工資超過(guò)最低額度的所有雇員;投保人配偶及其子女只要收入不超過(guò)最低額度,就可以免費(fèi)保險(xiǎn);失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員;年收入超過(guò)最低額度的雇員自愿參加法定保險(xiǎn)或私人健康保險(xiǎn)。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營(yíng)者不參加法定保險(xiǎn)。2)保險(xiǎn)基金的來(lái)源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險(xiǎn)費(fèi);投保人繳納保費(fèi)占其工資的比例由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險(xiǎn)費(fèi)雇員月收入低于610馬克的,保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主繳納政府給予補(bǔ)貼;參保人員看病時(shí)需支付的部分費(fèi)用。關(guān)于保險(xiǎn)待遇參保人員待遇均等,根據(jù)醫(yī)療需要而定;支付范圍包括門(mén)診、手術(shù)和必要的住院及護(hù)理等;患者看病需自付一定費(fèi)用;經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),可以到康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行4周的康復(fù)治療,費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費(fèi)用由政府報(bào)銷(xiāo)56%-70%(納入國(guó)家預(yù)算支出),其余通過(guò)參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)解決。對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國(guó)的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng):診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度:醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度預(yù)算制,以收定支對(duì)診所醫(yī)生的支付對(duì)診所醫(yī)生實(shí)行按“點(diǎn)”數(shù)付費(fèi)制度由疾病基金會(huì)和醫(yī)生協(xié)會(huì)確定各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的點(diǎn)數(shù)疾病基金會(huì)對(duì)診所醫(yī)生的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算除以為本會(huì)提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點(diǎn)”數(shù)的總和,就是每一點(diǎn)的“點(diǎn)值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)*該年的點(diǎn)值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付(DRGs)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)(英國(guó))02英國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度(NationalHealthServiceNHS)主體(提供99%的醫(yī)療保健服務(wù))福利型覆蓋全民英國(guó)NHS的基本做法及特點(diǎn)1)醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)的籌集主要是政府財(cái)政投入(80%-90%)其他來(lái)源是某些服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)門(mén)診處方費(fèi)、牙科診療費(fèi)醫(yī)院設(shè)立的收費(fèi)病床其他自費(fèi)享受的特殊服務(wù)2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化把過(guò)去兩類(lèi)醫(yī)院合二為一,一律實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的95%。國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員為國(guó)家工作人員,領(lǐng)取國(guó)家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國(guó)家的統(tǒng)一計(jì)劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生)當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)專(zhuān)科醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3)關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國(guó)居民均可到國(guó)立醫(yī)院享受免費(fèi)醫(yī)療,患者只需交付掛號(hào)費(fèi)、定額處方費(fèi)和特殊服務(wù)費(fèi)。為了滿(mǎn)足部分居民特殊醫(yī)療需求,緩解免費(fèi)醫(yī)療的供給不足,允許醫(yī)生私人開(kāi)業(yè)和建立私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織。國(guó)家對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)()03醫(yī)療保險(xiǎn)制度的構(gòu)成80%以上的國(guó)家公務(wù)員74%的私營(yíng)企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體政府舉辦福利性以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要特點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)組織多(全國(guó)有1800多家)營(yíng)利性與非營(yíng)利性并存保險(xiǎn)種類(lèi)繁多綜合保險(xiǎn)包括預(yù)防、初級(jí)醫(yī)療服務(wù)、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項(xiàng)保險(xiǎn)上列兩項(xiàng)以上的服務(wù)單項(xiàng)保險(xiǎn)如住院保險(xiǎn)、日常門(mén)診保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)、重大醫(yī)療事故保險(xiǎn)、牙科醫(yī)療保險(xiǎn)等非營(yíng)利性的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門(mén)診醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠藍(lán)盾保險(xiǎn)計(jì)劃(BlueShield)021930年由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險(xiǎn)政府對(duì)參保人和保險(xiǎn)人在稅收上提供優(yōu)惠2)藍(lán)十字保險(xiǎn)計(jì)劃(BlueCross)健康維護(hù)組織
(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織(集體醫(yī)療保險(xiǎn))參保人按人頭定額繳費(fèi),保險(xiǎn)人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類(lèi)型:由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起,開(kāi)辦醫(yī)院或診所,參加單位共同管理由保險(xiǎn)公司組織發(fā)起,開(kāi)辦醫(yī)院,提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開(kāi)辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者(醫(yī)生或醫(yī)院)發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn),到1992年已有2千萬(wàn)人參加(近千個(gè)PPO)。PPO同病人、醫(yī)院(醫(yī)生)均為合同關(guān)系,PPO向醫(yī)院(醫(yī)生)擔(dān)保輸送病人,條件是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要打折,比市場(chǎng)價(jià)降低20~30%。有專(zhuān)人對(duì)病歷和收費(fèi)帳單進(jìn)行審核。允許病人自由求醫(yī),但若為非合同醫(yī)院(醫(yī)生),費(fèi)用自負(fù)一部分。4)有選擇性的服務(wù)組織(PreferredProvideOrganizations)5、的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)老年醫(yī)療照顧保險(xiǎn)(Medicare)老人保是政府實(shí)施社會(huì)健康保險(xiǎn)計(jì)劃方案之一,于1965年立法通過(guò),1966年正式在全美實(shí)施。聯(lián)邦政府舉辦(經(jīng)費(fèi)由財(cái)政提供,患者個(gè)人負(fù)擔(dān)較少)。保險(xiǎn)對(duì)象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會(huì)保障部門(mén)救濟(jì)金或享有鐵路退休計(jì)劃救濟(jì)金的人(3650萬(wàn)人)。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人,其費(fèi)用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%,人均開(kāi)支約2000美元。2)醫(yī)療困難補(bǔ)助保險(xiǎn)(Medicaid)貧民保是為窮人提供的健康保護(hù)計(jì)劃,65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院(醫(yī)生)和藥店定期與政府結(jié)算05保險(xiǎn)對(duì)象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群(2500萬(wàn)人)02保險(xiǎn)基金由聯(lián)邦政府和州政府提供(多數(shù)為各占50%)044)人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)邦政府下屬一級(jí)公立醫(yī)院(如國(guó)防部辦的陸??杖C合醫(yī)院)專(zhuān)門(mén)為現(xiàn)役提供全免費(fèi)醫(yī)療服務(wù),其費(fèi)用開(kāi)支由國(guó)防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專(zhuān)門(mén)為退伍人提供部分免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)(側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù))的退伍醫(yī)院(VeteransHospital),其費(fèi)用來(lái)源于退伍軍人局。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)(新加坡)0422政府對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼國(guó)立醫(yī)院的病房劃分等級(jí)A級(jí)1-2張病床B1級(jí)4張病床B2級(jí)6張病床C級(jí)8-12張病床在不同等級(jí)的病房,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是相同的政府對(duì)不同等級(jí)的病房實(shí)行不同的補(bǔ)貼率新加坡政府對(duì)國(guó)立醫(yī)院的補(bǔ)貼率(%):醫(yī)院病房等級(jí)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)B1B2C成人兒童及老人政府補(bǔ)貼02065805075病人負(fù)擔(dān)10080352050253、個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是公積金制度的一個(gè)組成部分中央公積金制度是新加坡社會(huì)保險(xiǎn)制度的核心,即政府通過(guò)立法,強(qiáng)制所有雇主、雇員依法按工資收入的一定比例向中央公積金局繳納公積金,由中央公積金局將公積金及每月的應(yīng)付利息一并記入每個(gè)會(huì)員的個(gè)人帳戶(hù),專(zhuān)戶(hù)儲(chǔ)存。會(huì)員所享受的社會(huì)保險(xiǎn)待遇,就在其個(gè)人帳戶(hù)的公積金額度下支付。個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是一項(xiàng)全國(guó)性的、強(qiáng)制性的儲(chǔ)蓄計(jì)劃每個(gè)有工作的人包括個(gè)體業(yè)主,都必須參加醫(yī)療儲(chǔ)蓄。目的在于幫助新加坡人從年輕時(shí)就開(kāi)始為自己的未來(lái)即年老時(shí)儲(chǔ)備醫(yī)療保健經(jīng)費(fèi)。3)具體實(shí)施的要點(diǎn)及特點(diǎn)會(huì)員按月繳費(fèi),繳費(fèi)率為工資的6%~8%,從公積金中劃撥01繳納金在雇主與雇員之間平等分?jǐn)?2醫(yī)療儲(chǔ)蓄金是免稅的03醫(yī)療儲(chǔ)蓄金按當(dāng)時(shí)的平均利率計(jì)算利息(最低2.5%)04醫(yī)療儲(chǔ)蓄金的繳納有最高限額,防止過(guò)度利用衛(wèi)生資源05醫(yī)療儲(chǔ)蓄金還規(guī)定有最低累計(jì)額,保障年老時(shí)有足夠的醫(yī)療開(kāi)支06(2)個(gè)人保健儲(chǔ)蓄的支付范圍01個(gè)人或直系家屬的住院醫(yī)療費(fèi)用02規(guī)定的貴重檢查費(fèi)03計(jì)劃生育手術(shù)、洗腎、放療、化療、愛(ài)滋病藥物治療等門(mén)診費(fèi)用(3)其他有關(guān)規(guī)定010203醫(yī)療儲(chǔ)蓄帳戶(hù)的支付按年度設(shè)置最高限額個(gè)人帳戶(hù)存款不足以支付時(shí),自費(fèi)補(bǔ)差或“透支”(以后連本帶息補(bǔ)回)帳戶(hù)所有者去世后,醫(yī)療儲(chǔ)蓄余額以現(xiàn)金形式支付給其家屬1)基本特征是一種大病保險(xiǎn)制度,是個(gè)人保健儲(chǔ)蓄計(jì)
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