老年人人身意外傷害保險（2022版）

中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司老年人人身意外傷害保險（2022版）條款注冊號：C00001432312022060930703第一部分基本條款第一條保險合同構(gòu)成本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應采用書面形式。第二條被保險人和投保人一、被保險人除另有約定外，身體健康、能生活自理的老年人，可作為本保險合同的被保險人。二、投保人投保人應為具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人。第三條受益人本保險合同的受益人包括：一、身故保險金受益人訂立本保險合同時，被保險人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數(shù)人時，應確定其受益順序和受益份額；未確定受益份額的，各身故保險金受益人按照相等份額享有受益權(quán)。被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照《中華人民共和國民法典》的規(guī)定履行給付保險金的義務：（一）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；（二）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；（三）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在受益人故意造成被保險人死亡或者傷殘的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注后生效。對因身故保險金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險人不承擔責任。投保人指定或變更身故保險金受益人的，應經(jīng)被保險人書面同意。二、殘疾保險金受益人除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金的受益人為被保險人本人。第四條如實告知訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本保險合同。投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金責任，但應當退還保險費。保險人依據(jù)本條所述取得的保險合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔給付保險金責任。第五條合同變更一、在本保險合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和保險人協(xié)商，可以變更本保險合同的有關內(nèi)容。變更時應當由保險人在保險單或者其他保險憑證上予以批注或附貼批單，或由投保人和保險人訂立變更的書面協(xié)議。二、投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關通知，均視為已發(fā)送給投保人。第六條合同解除與終止在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據(jù)本保險合同約定給付保險金的除外。投保人解除本保險合同時，應提供下列證明文件和資料：（一）保險合同解除申請書；（二）保險單原件；（三）投保人身份證明或投保單位證明。投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的現(xiàn)金價值。第七條爭議處理一、因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)且爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，依法向中華人民共和國法院（不含港、澳、臺地區(qū)法院，下同）起訴。二、與本保險合同有關的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不含港、澳、臺地區(qū)法律，下同）。三、保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二部分保險責任和責任免除第八條保險責任在本保險合同的保險期間內(nèi)，被保險人在保險單約定的特定場所內(nèi)遭受意外傷害事故，保險人根據(jù)約定給付保險金。本保險合同所稱意外傷害，指因外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接原因?qū)е律眢w受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。一、特定場所是指：（一）為老年人提供優(yōu)惠的公園、旅游景點、公益文化設施、公共體育場所等；（二）政府設立的社區(qū)服務中心、老年活動（學習）中心、助老服務站等；（三）保險單約定的養(yǎng)老機構(gòu)；（四）保險單約定的醫(yī)療機構(gòu)；（五）保險單列明的其他公共場所。二、身故保險責任被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故的，保險人按保險單所載該被保險人意外傷害保險金額給付身故保險金。被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)中華人民共和國法院宣告死亡的，保險人按保險金額給付身故保險金。但若被保險人被宣告死亡后生還的，保險金申請人應于知道或應當知道被保險人生還后30日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。被保險人身故或被宣告死亡前保險人已給付本條款約定的殘疾保險金的，身故保險金應扣除已給付的保險金。三、殘疾保險責任被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致《人身保險傷殘評定標準及代碼》[中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布(保監(jiān)發(fā)[2014]6號)并經(jīng)國家標準化委員會備案(JR/T0083-2013以下簡稱《人身保險傷殘評定標準及代碼》]所列殘疾之一的，保險人按保險單所載的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時治療仍未結(jié)束，按第180日（或之后十個工作日內(nèi)的任意一天）的身體情況進行鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在《人身保險傷殘評定標準及代碼》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。當同一保險事故造成兩處或兩處以上殘疾時，應首先對各處殘疾程度分別進行評定，如果幾處殘疾等級不同，以最重的殘疾等級作為最終的評定結(jié)論；如果最重的兩處或兩處以上傷殘等級相同，殘疾等級在原評定基礎上最多晉升一級，最高晉升至第一級。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應采用《人身保險傷殘評定標準及代碼》條文兩條以上或者同一條文兩次以上進行評定。被保險人如在本次保險事故之前已有殘疾，保險人按合并后的殘疾程度在《人身保險傷殘評定標準及代碼》中所對應的給付比例給付殘疾保險金，但應扣除原有殘疾程度在《人身保險傷殘評定標準及代碼》所對應的給付比例給付殘疾保險金。四、保險人對被保險人遭遇投保時約定的意外事故所負的身故保險金、殘疾保險金給付責任，以保險單所載該類別（或多類別）意外事故所對應的被保險人意外傷害保險金額為限，一次或累計給付的保險金達到該類別（或多類別）意外事故所對應的意外傷害保險金額時，保險人對被保險人所負的該類別（或多類別）意外事故的保險責任終止。第九條責任免除一、因下列原因之一，直接或間接造成被保險人身故、殘疾的，保險人不負任何給付保險金責任：（一）被保險人故意自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外；（二）因被保險人挑釁或故意行為而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；（三）被保險人犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施；（四）被保險人因疾病導致的傷害，包括但不限于猝死、食物中毒、高原反應、中暑、病毒和細菌感染（意外傷害導致的傷口感染不在此限（五）被保險人因妊娠、流產(chǎn)、分娩導致的傷害，但意外傷害所致的流產(chǎn)或分娩不在此（六）被保險人因藥物過敏、整容手術(shù)、內(nèi)外科手術(shù)或其他醫(yī)療行為導致的傷害；（七）被保險人未遵醫(yī)囑私自服用、涂用、注射藥物；（八）被保險人因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；（九）被保險人從事高風險運動、參加任何職業(yè)或半職業(yè)體育運動期間；（十）被保險人發(fā)生工傷事故的；（十一）任何生物、化學、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染或輻射；（十二）恐怖襲擊；（十三）保險單約定的特定場所以外發(fā)生的意外事故。二、下列任一情形下，保險人對被保險人身故、殘疾不負任何給付保險金責任：（一）被保險人存在精神和行為障礙（以世界衛(wèi)生組織頒布的《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）為準）期間；（二）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂期間；（三）被保險人醉酒或受毒品、管制藥物的影響期間；（四）被保險人酒后駕車、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動車期間。第三部分保險期間、保險金額和保險費第十條保險期間除另有約定外，本保險合同保險期間為一年，自保險單載明的起始日零時開始，至約定的終止日24時止。第十一條保險金額和保險費一、本保險合同保險金額由投保人與保險人在投保時約定。二、投保人應當在本保險合同成立時交清保險費。如果發(fā)生投保人未按期足額交付保險費,從違約之日起，保險人有權(quán)解除本保險合同并追收已經(jīng)承擔保險責任期間的保險費，本保險合同自解除通知送達投保人時解除；在本保險合同解除前發(fā)生保險事故的，保險人應當按照合同約定承擔保險金賠付責任，但需扣減欠交的保險費。第四部分保險金的申請和給付第十二條保險事故通知投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金責任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導致的遲延。第十三條保險金的申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。一、身故保險金申請（一）保險金給付申請書；（二）保險單原件；（三）保險金申請人的身份證明；（四）公安部門出具的被保險人戶籍注銷證明、中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身故證明書。若被保險人為宣告死亡，保險金申請人應提供中華人民共和國法院出具的宣告死亡證明文件；（五）事發(fā)地出具的意外傷害事故證明的相關材料；（六）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料；（七）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等資料。二、殘疾保險金申請（一）保險金給付申請書；（二）保險單原件；（三）保險金申請人的身份證明；（四）中華人民共和國境內(nèi)二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)或司法鑒定機構(gòu)出具的殘疾程度鑒定診斷書；（五）事發(fā)地出具的意外傷害事故證明；（六）保險金申請人所能提供的與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料；（七）若保險金申請人委托他人申請的，還應提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關證明文件。受益人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的，由其監(jiān)護人代為申領保險金，并需要提供監(jiān)護人的身份證明等資料。三、保險人認為保險金申請人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，將及時一次性通知補充提供。第十四條保險金的給付一、保險人收到被保險人或保險金申請人的給付保險金的請求后，應當及時作出是否屬于保險責任的核定；情形復雜的，應當在三十日內(nèi)作出核定，但保險合同另有約定的除外。二、保險人應當將核定結(jié)果通知被保險人或保險金申請人；對屬于保險責任的，在與保險金申請人或被保險人達成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行給付保險金義務。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行給付保險金的義務。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責任的，應當自作出核定之日起三日內(nèi)向保險金申請人或被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。三、保險人自收到給付保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應當根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應當支付相應的差額。第五部分其他事項第十五條釋義除另有約定外，本保險合同中的下列詞語具有如下含義：保險人：指與投保人簽訂本保險合同的中國太平洋財產(chǎn)