手術(shù)室手術(shù)器械遺失原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖對策擬定_第1頁
手術(shù)室手術(shù)器械遺失原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖對策擬定_第2頁
手術(shù)室手術(shù)器械遺失原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖對策擬定_第3頁
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項目前的柏拉圖懷疑隨布類至洗布組但未拾回隨布類掉落至洗布組，由洗布組拾回懷疑隨垃圾被丟棄原先打包者已遺失，使用者未查核1251067%94%100%100%（件）286410120（%）1620181467%104030205060801009070094%100%2六、要因解析與魚骨圖手術(shù)前器械堆棧而滑落布類桶器械堆棧而滑落垃圾桶上刀前未清點手術(shù)中醫(yī)師帶走未歸回污染后丟置垃圾桶遺落在病人身上廠商誤拿術(shù)中包裹器械未使用器械滑落未知手術(shù)后術(shù)后未清點于布單上忘記移除于途中遺失護理人員換臺交班不清器械遺失人人術(shù)中包裹器械未用污染后丟置垃圾桶廠商誤拿器械堆疊而滑落布類桶于布單上忘記移除上刀前未清點特性要因分析魚骨圖遺落在病人身上醫(yī)師帶走未歸回護理人員換臺交接不清術(shù)后未清點器械滑落未知器械堆疊而滑落垃圾桶環(huán)境事于途中遺失七、對策擬定圖問題點主原因?qū)Σ叻桨冈u價總分采行提案人實施計劃負(fù)責(zé)人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性時間地點為何器械會隨布類掉落至洗布組為何器械會掉落至垃圾桶刷手護士術(shù)后未點算1、時間緊迫，匆促點算2、刷手護士過于自行未點算3、刷手護士漏收不在桌面上的器械術(shù)后流動護士主動提醒刷手護士，器械離開手術(shù)間前要點算完整4545451352008-2-23——2008-4-17手術(shù)室對策一消毒用器械于最后一次點算后，放置于主要器械車下層，并用包布墊放（含術(shù)中污染器械）晨更時加強倡導(dǎo)器械點算流程海報倡導(dǎo)器械遺失者須提出改善提案并口頭報告器械包滑落至布類桶或垃圾通過中器械置物臺需遠(yuǎn)離布類桶454545135對策二利用供應(yīng)中心提藍(lán)裝放單包器械354541121對策三將配件誤認(rèn)為器械件數(shù)導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)遺失統(tǒng)一各科器械及配件點算標(biāo)準(zhǔn)333143107定期更新器械明細(xì)表內(nèi)容333143107器械點算完成前，布類已被收走或垃圾桶已丟棄器械點算完成前，布類桶與垃圾桶勿離開房間4

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