透析病人低血壓的護(hù)理查房

2019年10月血透室護(hù)理查房時(shí)間：2019.10.26地點(diǎn)：護(hù)士辦公室查房老師：宋文婧責(zé)任護(hù)士：張艷梅宋文婧：請責(zé)任護(hù)士張艷梅匯報(bào)病情：張艷梅：患者，唐勤華，女，67歲，因“反復(fù)無力、水腫1年、胸悶1周”于2011年8月29日行透析治療，3次/周，已規(guī)律透析8年余，近期透析治療過程中，患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓癥狀（76/46mmHg），予50%GS靜推后癥狀緩解。患者干體重44.8KG，透析器FX8，無肝素透析，近日超濾量在2700——3500ml之間。

診斷：1.尿毒癥2.繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)3.腎性貧血4.腎性高血壓5.糖尿病。

10月14日實(shí)驗(yàn)室結(jié)果示：紅細(xì)胞：3.2mmol/L，血紅蛋白：94g/L,血小板：110?109/L，甲狀旁腺激素96PG/ML，鉀7.1mmol/l，鈉133mmol/l,氯93.4mmol/l，鎂1.08mmol/l，P2.06mmo/l。

常用藥物:鹽酸異山梨脂、倍他樂克、鹽酸哌唑嗪、羅蓋全、奧美拉唑、胰島素注射液、左卡尼汀注射液、促紅素等。宋文婧：請責(zé)任護(hù)士簡述一下患者此刻的主要護(hù)理問題及措施。張艷梅：患者現(xiàn)存在的主要護(hù)理問題是低血壓。透析中發(fā)生低血壓的護(hù)理措施是：進(jìn)行可調(diào)鈉透析。進(jìn)行低溫透析。當(dāng)血壓下降至平時(shí)水平的20%以上，且癥狀較明顯，或者血壓下降至90/60mmhg以下時(shí)，需要緊急處理：使患者平臥位，調(diào)低血流量，抬高下肢，停止超濾，給予吸氧。同時(shí)，迅速經(jīng)血路注入50%葡萄糖40-100ml,或經(jīng)血路注入0、9%氯化鈉100-300ml。上述方法無效時(shí)，可提前回血終止透析宋文婧：張艷梅對該患者護(hù)理措施執(zhí)行到位，護(hù)理措施依據(jù)充分，細(xì)節(jié)處還需注意。誰來講一下透析相關(guān)性低血壓的相關(guān)知識？劉軍：透析相關(guān)性低血壓發(fā)生的是指透析中收縮壓下降大于20mmHg或平均動脈壓下降10mmHg以上，并有低血壓的癥狀?；颊咛悄虿?、自主神經(jīng)病變、冠心病、營養(yǎng)不良、透析中進(jìn)食等為低血壓易發(fā)因素。透析治療過程中，患者超率量過多，透析液溫度過高、透析液鈉濃度過低、透析前降壓藥物的應(yīng)用、透析器生物相容性差等都會使患者發(fā)生低血壓，所以，在超率量設(shè)置，鈉離子濃度，透析液溫度設(shè)置上，我們應(yīng)根據(jù)患者血壓情況及時(shí)調(diào)整并選擇生物相容性好的透析器。

楊光：透析早期低血壓，患者會發(fā)生頭昏、煩躁不安、視力模糊、胸悶、惡心嘔吐、呼吸急促、盜汗等癥狀，透析中后期低血壓，患者常表現(xiàn)為劇烈腹痛、腰背酸軟，乏力，四肢或多部肌肉抽搐，嚴(yán)重時(shí)會致心律失常、心臟驟停。發(fā)生低血壓我們應(yīng)協(xié)助患者取頭低腳高位，減慢泵速，減少或停止超率，低溫高鈉透析，同時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入50%葡萄糖液、生理鹽水。

宋文婧：低溫高鈉透析有助于預(yù)防患者透析中低血壓的發(fā)生，那具體怎么調(diào)節(jié)吶？

梁珂珂：透析液濃度在透析開始1H時(shí)為145～148mmol/L，2h調(diào)至143mmol/L，3小時(shí)調(diào)至141mmol/L，3.5h調(diào)至139mmol/L直到透析結(jié)束，機(jī)溫開始為36°C，2h調(diào)至35.5.°C，3h或3.5h調(diào)至35°C直到結(jié)束，可調(diào)鈉低溫透析，鈉離子濃度和機(jī)器溫度均從高到低，取其優(yōu)勢互補(bǔ)，可以很好的預(yù)防低血壓的發(fā)生，不增加患者的鈉負(fù)荷，達(dá)到預(yù)期的透析效果。

宋文婧：預(yù)防重于治療，為預(yù)防低血壓發(fā)生，我們應(yīng)該怎樣做？

董懷娟：我們應(yīng)合理設(shè)定超率量，每小時(shí)超率不應(yīng)超過體重的1%，每次超率不應(yīng)超過體重的3%～5%；對有透析性低血壓傾向的患者，透析日應(yīng)停服降壓藥；積極糾正貧血，控制血糖水平也有助于提升血壓。選擇合適的進(jìn)食時(shí)間，在透析后1~2小時(shí)進(jìn)食，忌透析后期進(jìn)食，透析后期進(jìn)食，體循環(huán)有效血容量減少，易發(fā)生低血壓。

宋文婧：患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示紅細(xì)胞和血紅蛋白含量低，維持性血液透析造成患者貧血的原因有哪些？我們該怎樣防治？

凡麗敏：貧血的原因有1.患者紅細(xì)胞生成素絕對與相對不足2.血液的消耗，包括患者抽血化驗(yàn)，透析器殘留等。3.營養(yǎng)缺乏，患者營養(yǎng)差，長期低蛋白血癥，鐵劑缺乏。4.尿毒癥毒素對紅細(xì)胞的破壞，使紅細(xì)胞壽命縮短。5.化驗(yàn)結(jié)果示患者甲狀旁腺功能亢進(jìn)，這也可以導(dǎo)致患者貧血。我們應(yīng)該指導(dǎo)患者正確使用促紅素；避免透析器殘留；有計(jì)劃性的抽血化驗(yàn)；及時(shí)糾正營養(yǎng)不良；及時(shí)補(bǔ)充葉酸，鐵劑等；治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)都可以緩解患者貧血癥狀。

宋文婧：患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示血清鉀高，血氯低，根據(jù)這個(gè)檢查結(jié)果，你認(rèn)為患者發(fā)生高血鉀的原因是什么？在飲食上該怎么指導(dǎo)她呢？

陳珊：該患者過度限制鈉鹽的攝入，血鈉低，而患者久病體質(zhì)消耗，蛋白質(zhì)分解過多造成細(xì)胞內(nèi)低張而致水分溢出，是鉀在體內(nèi)蓄積的原因；另外，因?yàn)槟I臟排鉀功能失調(diào)，鉀的恒定主要靠腎外性調(diào)節(jié)，如攝入過多也容易致血清鉀高，我們應(yīng)指導(dǎo)患者限制高鉀食物的攝入，一般為40~80mmol/d，血鉀水平維持在3.5～6.0mmol/L。避免食用花生，香蕉，橘子等。避免菜湯的攝入。可以進(jìn)食高熱量的食物，因?yàn)樽銐虻臒崃靠煞乐沟鞍踪|(zhì)的分解代謝，所以，我們要指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白，高維生素，高熱量，低脂、低鹽、低鉀、低磷飲食，延緩腎衰的進(jìn)展。

張艷梅：這個(gè)患者雖然透析時(shí)間不短了，但其對疾病認(rèn)識依然不足，透析過程中，肩部酸疼，認(rèn)為是其自身疾病肩周炎的原因，為了達(dá)到脫水量，偶有不適也堅(jiān)持不呼叫護(hù)士，這也很容易造成低血壓；每次透析時(shí)，超率量過大，對體重控制不佳，體重增加應(yīng)<1kg/d，指導(dǎo)其以“吃好”“喝少”為原則，飯要吃好，保證充足的營養(yǎng)，少喝水，避免增加心臟負(fù)擔(dān)，并告知其透析并發(fā)癥的發(fā)生會影響長期生存率以引起患者對疾病的認(rèn)知。

在用藥方面，患者者基礎(chǔ)疾病多，應(yīng)用藥物種類繁多，我們應(yīng)給予其正確的用藥指導(dǎo)，如促紅細(xì)胞生成素皮下注射效果更好，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)監(jiān)測紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白數(shù)。胰島素注射液應(yīng)在餐前半小時(shí)使用，根據(jù)患者的血糖水平調(diào)整劑量，避免低血糖的發(fā)生；鹽酸哌唑嗪易致低血壓，透析前慎用；口服羅蓋全應(yīng)避免高血鈣的發(fā)生，告知患者高血鈣表現(xiàn)為食欲不振，高血壓，便秘，嗜睡，骨痛，乏力等癥狀，應(yīng)警惕。宋文婧：現(xiàn)在我們總結(jié)一下，今天的查房我們討論了低血壓護(hù)理問題及護(hù)理措施，學(xué)習(xí)了關(guān)于透析中發(fā)生低血壓的相關(guān)知識，以及貧血的原因和治療措施，對高鉀血癥的預(yù)防也有一定的了解。對于透析中易發(fā)生低血壓的患者，在透析過程中，應(yīng)密切觀察病情變化。每小時(shí)測量血壓、心率，并做好記錄，做到勤問、勤巡視，觀察神志面色的變化等，發(fā)現(xiàn)低血壓通知醫(yī)生及時(shí)處理，可協(xié)助患者吃些巧克力等甜食，待血壓恢復(fù)后再逐漸恢復(fù)血流量及脫水量。做好病人的健康宣教，宣傳預(yù)防出現(xiàn)血液透析出現(xiàn)低血壓的相關(guān)知識，幫助患者認(rèn)識到控制干體重的意義，透析間期體重的增長不能超過干體重的5%。做好患者的飲食指導(dǎo)，改善患者的營養(yǎng)狀況，糾正貧血，增加優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入。合理使用降壓藥物，囑患者透析前不服降壓藥或減量服用，透析時(shí)盡量不進(jìn)食。

護(hù)士長：根據(jù)大家的討論，這個(gè)患者最主要的護(hù)理問題是透析中血壓過低，也是我們科最常見的透析中并發(fā)癥，還有一個(gè)問題我們大家討論中沒有提到，透析中低血壓對內(nèi)瘺的影響，這個(gè)患者血壓低至76/46mmHg，外周動脈收縮，流經(jīng)吻合口的血流緩慢，透析脫水后血液濃縮，易致血