產(chǎn)科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)價(jià)表

PAGEPAGE1產(chǎn)科質(zhì)量檢查評(píng)估冊(cè)單位名稱_________________檢查時(shí)間________________檢查者_(dá)_______________得分（總分100分）婦產(chǎn)科一般情況科室人員總數(shù)學(xué)歷醫(yī)師技術(shù)職稱護(hù)士技術(shù)職稱產(chǎn)科床位數(shù)剖宮產(chǎn)準(zhǔn)入資格本科大專中專其他主任副主任中級(jí)初級(jí)其他主任主管護(hù)師護(hù)士其他有無(wú)麻醉科一般情況科室人員總數(shù)學(xué)歷醫(yī)師技術(shù)職稱手術(shù)室數(shù)手術(shù)臺(tái)數(shù)本科大專中專其他主任副主任中級(jí)初級(jí)其他2015年下半年產(chǎn)科業(yè)務(wù)情況（2015年4月1日—2015年9月30日）：分娩數(shù)_________________活產(chǎn)數(shù)____剖宮產(chǎn)數(shù)剖宮產(chǎn)率搶救危重孕產(chǎn)婦例數(shù)______搶救成功例數(shù)___搶救危重新生兒例數(shù)搶救成功例數(shù)死胎數(shù)死產(chǎn)數(shù)__________七天內(nèi)新生兒死亡數(shù)_出生缺陷數(shù)孕產(chǎn)婦死亡數(shù)項(xiàng)目考核內(nèi)容分值100評(píng)分方法扣分得分扣分理由行政管理（10分）有院領(lǐng)導(dǎo)分管婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)及行政查房工作，開(kāi)設(shè)綠色搶救通道；機(jī)構(gòu)及人員資質(zhì)符合要求；人員配置：縣級(jí)：需有一名副主任以上職稱的醫(yī)師技術(shù)把關(guān)。鄉(xiāng)級(jí)：需配備兩名以上婦產(chǎn)科醫(yī)師，其中由具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員負(fù)責(zé)技術(shù)把關(guān)。2查看相關(guān)資料，無(wú)分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)工作及行政查房扣0.5分，未開(kāi)設(shè)綠色搶救通道扣0.5分；查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證和母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證及人員資質(zhì)證書(shū)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍行醫(yī)倒扣2分，人員1例不符合資質(zhì)扣0.5分，人員配置不符合要求扣0.5分（縣級(jí)醫(yī)院產(chǎn)科門(mén)診必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)人員坐診）。嚴(yán)格實(shí)行定點(diǎn)引產(chǎn)、憑證引產(chǎn)，嚴(yán)厲打擊“兩非”行為。2B超室、婦產(chǎn)科、化驗(yàn)室等設(shè)置禁止“兩非”行為的醒目標(biāo)志，一處未設(shè)置扣0.1分，未公布舉報(bào)電話扣0.1分；扣完0.5分為止，查看資料，對(duì)孕14周以上B超檢查診斷未登記扣0.5分；憑證引產(chǎn)，查看引產(chǎn)登記本、病歷及相關(guān)資料，一項(xiàng)不合格扣0.5分，扣完1分為止。規(guī)范管理發(fā)放《出生醫(yī)學(xué)證明》，及時(shí)完成信息上報(bào)工作,當(dāng)年出生當(dāng)年發(fā)放率90%以上，廢證率低于1%。6實(shí)地查看流程圖、告知書(shū)、發(fā)證室區(qū)域分隔設(shè)施、登記本，一項(xiàng)不合格扣0.2分，未制定相關(guān)制度，未制定一項(xiàng)制定扣0.1分，扣完1分為止；現(xiàn)場(chǎng)查看簽發(fā)操作，抽查存檔資料的管理規(guī)范性、完整性和相符性，根據(jù)存根填寫(xiě)完整性、母親簽字、委托書(shū)、身份證復(fù)印件，不規(guī)范簽發(fā)扣1分及一項(xiàng)不合格扣0.1分，《出生醫(yī)學(xué)證明》當(dāng)年發(fā)放率未達(dá)要求，每降低1%扣0.1分，廢證率每上升0.1%扣0.1分，扣完2分為止；證件、證章規(guī)范管理，包括存放和證章分離，一項(xiàng)不合格扣0.5分，扣完1分為止；未按要求規(guī)范上報(bào)報(bào)表扣0.5分，信息安全工作如信息保密、專柜上鎖、計(jì)算機(jī)開(kāi)機(jī)密碼、不規(guī)范一項(xiàng)扣0.5分，扣完2分為止。如發(fā)生空白證件遺失一份倒扣1分，扣完5分為止。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分得分扣分理由保健部分（24分）孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理與產(chǎn)科門(mén)診設(shè)備要求7查看孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記本，無(wú)登記本扣1分；抽查當(dāng)年孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健冊(cè)10份，早孕建卡率<90%扣1分，根據(jù)保健冊(cè)質(zhì)量酌情扣分（3分）。產(chǎn)科門(mén)診設(shè)備要求：每缺一項(xiàng)扣0.5分，可倒扣。高危門(mén)診縣級(jí)：開(kāi)設(shè)獨(dú)立的高危門(mén)診，并由副主任或中級(jí)職稱（5年以上）以上婦產(chǎn)科醫(yī)師擔(dān)任，人員相對(duì)固定。鄉(xiāng)級(jí)：具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師以上的婦產(chǎn)科醫(yī)師擔(dān)任。高危門(mén)診需配備必要的搶救設(shè)備：包括開(kāi)口器、舌鉗、氧氣瓶（袋）等。3未開(kāi)設(shè)獨(dú)立的高危門(mén)診扣0.5分，人員不符合要求扣1.5分。搶救設(shè)備缺一項(xiàng)扣0.4分，扣完1分為止。高危孕產(chǎn)婦管理10查看高危妊娠的各種登記本（包括高危妊娠登記本、重度高危隨訪登記本、轉(zhuǎn)診單），缺一項(xiàng)扣1分；高危妊娠篩選率<25%的每降低1%扣0.5分，扣完4分為止。重度高危孕產(chǎn)婦追蹤隨訪工作未落實(shí)扣3分。高危漏篩或重度高危未及時(shí)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)一例倒扣2分。發(fā)現(xiàn)高危者在保健冊(cè)上加蓋高危印章，一例漏蓋的倒扣0.5分健康教育及統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度4健康宣教制度3分，查看相關(guān)的設(shè)備、宣傳材料、制度、計(jì)劃及相關(guān)資料酌情扣分。統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度1分：各類衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、監(jiān)測(cè)報(bào)表填寫(xiě)規(guī)范、正確并及時(shí)上報(bào)。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分得分扣分理由護(hù)理部分（30分）合理劃分產(chǎn)房“三區(qū)”，健全各項(xiàng)工作制度；有常見(jiàn)產(chǎn)科急癥搶救流程（包括產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞、新生兒窒息復(fù)蘇）。6查看產(chǎn)房布局和有關(guān)制度(消毒隔離制度、交接班制度、查對(duì)制度、分娩室制度)。布局不合理扣2分，缺1項(xiàng)制度扣0.5分，扣完2分為止，缺一項(xiàng)搶救流程扣0.5分，扣完2分為止。產(chǎn)科設(shè)備與器械4現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備，缺1項(xiàng)設(shè)備扣0.2分，扣完3分為止；使用、保管情況不合格酌情扣分，扣完1分為止。分娩室整齊清潔，消毒包有消毒日期及消毒標(biāo)記，一次性產(chǎn)包三證齊全，產(chǎn)后使用聚血器。3消毒包無(wú)消毒日期及消毒標(biāo)記各扣0.5分，一次性產(chǎn)包三證不齊全扣1分，產(chǎn)后未使用聚血器扣1分。搶救藥品4現(xiàn)場(chǎng)查看，缺一種扣0.5分，扣完3分為止。藥品標(biāo)志不醒目、無(wú)定期檢查記錄扣1分。護(hù)理記錄7查交班本，無(wú)交班記錄扣1分，抽5份病歷查護(hù)理、分娩、產(chǎn)后2小時(shí)母嬰觀察等記錄，根據(jù)質(zhì)量酌情扣分（6分）。愛(ài)嬰醫(yī)院創(chuàng)建，根據(jù)《愛(ài)嬰醫(yī)院管理監(jiān)督指南》進(jìn)行評(píng)估。2查看醫(yī)院規(guī)定、院內(nèi)培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)記錄，無(wú)相關(guān)記錄扣1分；現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)有奶瓶、奶粉扣0.5分；詢問(wèn)5名住院產(chǎn)婦，無(wú)早吸吮、早接觸扣0.5分嚴(yán)格無(wú)菌操作4現(xiàn)場(chǎng)查看操作（或模擬），從會(huì)陰沖洗、接生洗手到接生過(guò)程，根據(jù)情況酌情扣分。項(xiàng)目考核內(nèi)容分值評(píng)分方法扣分得分扣分理由醫(yī)療部分（36分）建立危重孕產(chǎn)婦管理制度及搶救小組工作制度，院內(nèi)成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組，制定高危孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案、轉(zhuǎn)診記錄7查看相關(guān)資料，未建立危重孕產(chǎn)婦管理制度扣1分，未成立危重孕產(chǎn)婦搶救小組扣1分；查看危重孕產(chǎn)婦搶救登記本，無(wú)記錄扣1分。危重孕產(chǎn)婦無(wú)討論扣1分，無(wú)會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄各扣1分。無(wú)制定高危孕產(chǎn)婦搶救預(yù)案扣1分，當(dāng)年發(fā)生可避免死亡原因的孕產(chǎn)婦死亡一例倒扣10分。正確使用產(chǎn)程圖，分娩記錄完整，產(chǎn)程處理正確6抽查病歷5份，根據(jù)檢查情況酌情扣分，其中：剖宮產(chǎn)率：近三年未遂年下降扣2分，指征不符合要求一例扣1分，扣完2分為止。剖宮產(chǎn)率：13年，14年，15年上半年催產(chǎn)素使用：無(wú)指征一例扣1分，應(yīng)用不規(guī)范一例扣0.5分，無(wú)人管理一例扣3分。剖宮產(chǎn)質(zhì)量（指征、剖宮產(chǎn)率）4正確使用催產(chǎn)素等引產(chǎn)藥物，掌握正確的使用方法3產(chǎn)科適宜技術(shù)10抽查助產(chǎn)士、醫(yī)師各1名。根據(jù)情況酌情扣分。抽查一名主治以上醫(yī)師和一名住院醫(yī)師，進(jìn)行產(chǎn)科理論考試，妊娠圖、產(chǎn)程圖分析，產(chǎn)后出血的觀察和處理，產(chǎn)科重癥搶救處理，急診流程，值班醫(yī)師“三基”水平等死亡病例討論制度6建立圍產(chǎn)兒和孕產(chǎn)婦死亡病例討論制度，無(wú)病例討論制度各扣1分，未成立討論小組扣1分，查看圍產(chǎn)兒和孕產(chǎn)婦死亡病例討論記錄與整改意見(jiàn)，無(wú)記錄各扣1.0分。實(shí)行孕產(chǎn)婦死亡24小時(shí)內(nèi)報(bào)告制度，無(wú)制度扣1分。產(chǎn)前門(mén)診設(shè)備要求：產(chǎn)科檢查床，婦科檢查床，皮尺，骨盆測(cè)量器，多普勒胎心聽(tīng)診儀，胎心監(jiān)護(hù)儀，聽(tīng)診器，血壓計(jì)，體溫計(jì)，體重秤，計(jì)時(shí)鐘，照明設(shè)施，各檢查床之間應(yīng)有屏風(fēng)裝置，檢查室內(nèi)設(shè)有清潔洗手設(shè)施，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)增加糖篩查檢測(cè)儀，臍血流檢測(cè)儀。分娩區(qū)房屋要求：分娩區(qū)域獨(dú)立面積不少于80m2，環(huán)境清潔，安靜，無(wú)污染源。分娩區(qū)從外向里劃分為非限制區(qū)，半限制區(qū)，限制區(qū)，有明顯的三區(qū)標(biāo)志；設(shè)雙走廊，以便潔污分流。非限制區(qū)包括產(chǎn)婦入室區(qū)，更衣更鞋區(qū)，污物間，衛(wèi)生間等；半限制區(qū)包括待產(chǎn)室，隔離待產(chǎn)室，敷料準(zhǔn)備間（區(qū)），辦公室，洗滌間（區(qū)），洗手間（區(qū)），各類浸泡桶區(qū)等；限制區(qū)包括分娩間，隔離分娩室，無(wú)菌物品存放間等。分娩區(qū)的設(shè)備要求：基本設(shè)施包括待產(chǎn)床，產(chǎn)床，照明燈或移動(dòng)式無(wú)影燈，氧源及吸氧裝置，調(diào)溫設(shè)備、腳踏或感應(yīng)式的洗手設(shè)備，常規(guī)搶救盤(pán)（輸氧用盤(pán)，輸液用盤(pán)，采血用盤(pán)），特殊搶救盤(pán)（產(chǎn)后出血搶救盤(pán)，子癇搶救盤(pán)，羊水栓塞搶救盤(pán)，新生兒窒息搶救盤(pán)）。醫(yī)療器械包括胎心監(jiān)護(hù)儀，多普勒胎心聽(tīng)診儀，多功能監(jiān)護(hù)儀，復(fù)蘇囊，低壓吸引器，聽(tīng)診器，血壓計(jì)，手電筒，電插板，按壓板。剪刀，啟瓶器，，夾板，繃帶，輸液固定帶，扳手，開(kāi)口器，眼罩，耳塞，砂袋，舌墊（壓舌板），聚血盆，給氧面罩，消毒接產(chǎn)包，破膜包，清宮包，導(dǎo)尿包，靜脈切開(kāi)包，宮腔填塞紗條包，陰道拉鉤，各式產(chǎn)鉗，各號(hào)胎頭吸引器，頭皮鉗，溫度計(jì)，皮尺，骨盆測(cè)量器，貯槽，一次性輸液，輸血，注射用器具（包括留置針），新生兒體重秤，新生兒窒息搶救設(shè)施（新生兒復(fù)蘇搶救臺(tái)，吸痰器，新生兒復(fù)蘇面罩和復(fù)蘇囊，新生兒喉鏡及氣管插管），印泥。消毒設(shè)施包括按有關(guān)規(guī)定要求配置室內(nèi)空氣消毒設(shè)備，（如：紫外線燈，臭氧電子移動(dòng)器，快速空氣消毒片。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級(jí)：產(chǎn)床、器械臺(tái)、敷料柜、急救柜、嬰兒電子稱、血壓器、聽(tīng)診器、胎兒聽(tīng)診器、輻射式新生兒搶救臺(tái)、吸痰管、新生兒復(fù)蘇囊、氧氣面罩