耳鼻喉頭頸外科耳源性并發(fā)癥手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

耳源性并發(fā)癥手術(shù)第一節(jié)迷路切除術(shù)第二節(jié)巖部炎巖部切除術(shù)第三節(jié)乙狀竇切開術(shù)第四節(jié)耳源性腦膿腫手術(shù)第一節(jié)迷路切除術(shù)【適應(yīng)證】1.急性化膿性迷路炎已有或疑有顱內(nèi)并發(fā)癥者，如腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎等。2.急性化膿性迷路炎經(jīng)抗生素治療不能控制其發(fā)展者，應(yīng)行乳突根治及迷路切除術(shù)，以利引流。如已得到控制而病灶未除，可于6?8周后再行手術(shù)，以防顱內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生。3.慢性化膿性中耳炎乳突炎病人，聽覺(jué)及前庭功能已喪失，乳突根治術(shù)中發(fā)現(xiàn)有迷路骨質(zhì)壞死或腐骨、瘺管，可同時(shí)施行迷路切除術(shù)。4.慢性化膿性迷路炎病人已行乳突根治術(shù)，雖聽覺(jué)及前庭功能喪失，仍長(zhǎng)期眩暈，保守治療無(wú)效者?！窘?忌證】1.局限性迷路病變。2.急性化膿性迷路炎，未向顱內(nèi)擴(kuò)散者。3.慢性化膿性迷路炎，病變已停止發(fā)展，迷路已形成纖維結(jié)締組織及骨質(zhì)增生者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）使用足量抗生素以控制感染。（2）眩暈、嘔吐等迷路癥狀嚴(yán)重者，予以補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，如地西泮、異丙嗪等。（3）疑有腦膜炎者，術(shù)前行腰穿，檢査腦脊液情況。（4）必要的影像學(xué)檢査。（5）其他準(zhǔn)備同第20章第四節(jié)乳突根治手術(shù)。2.麻醉與體位（1）麻醉：一般在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，如術(shù)前檢査證實(shí)病人患側(cè)前庭功能已完全喪失，亦可在局部麻醉下進(jìn)行。局部麻醉方法同乳突根治術(shù)。（2）體位：同乳突根治術(shù)。3.手術(shù)步驟手術(shù)方法很多，重點(diǎn)介紹目前常用的經(jīng)耳道及乳突兩種徑路迷路切除術(shù)。（1）經(jīng)耳道迷路切除術(shù)①耳道內(nèi)切口，暴露中耳腔，充分暴露前庭窗區(qū)和圓窗區(qū)。②打開前庭，清除病變：切斷錐骨肌，分離砧鐐關(guān)節(jié)，用鉤針摘除鏡骨。用吸引器對(duì)準(zhǔn)前庭窗吸引迷路內(nèi)積膿及膜迷路。再將鉤針伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其他內(nèi)耳膜性碎片。③用微型電鉆磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質(zhì)使耳蝸底轉(zhuǎn)及前庭廣泛暴露。用消毒生理鹽水沖洗后，前庭內(nèi)滴入無(wú)水乙醇，并填入浸以鏈霉素或慶大霉素、新霉素的明膠海綿。中耳腔內(nèi)填入明膠海綿碎片，鼓膜耳道皮瓣復(fù)位，外耳道內(nèi)填入碘仿紗條。（2）經(jīng)乳突迷路切除術(shù)：適用于須行乳突根治術(shù)及迷路切開術(shù)的病人。①做耳道切口或耳后切口，行常規(guī)乳突根治術(shù)。②切開半規(guī)管：用2?3mm鉆頭將水平半規(guī)管磨開，向前達(dá)壺腹，向后、向下至后半規(guī)管繞過(guò)處。③切開前庭：將錐骨自前庭窗取出，用2?3mm鉆頭擴(kuò)大前庭窗，去除兩窗間骨質(zhì)，以鉤針及吸引管伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其囊斑。④切開耳蝸：自前庭窗向前除去鼓呷外層骨質(zhì)，暴露蝸管，沿基底轉(zhuǎn)向前磨開蝸管，暴露蝸軸清除病灶。至此，3個(gè)半規(guī)管開放，前庭及耳蝸暴露，病變清除，成為一相通的術(shù)腔。⑤術(shù)腔沖洗、填塞?！咀⒁馐马?xiàng)】1.熟悉迷路周圍組織的關(guān)系，以免損傷面神經(jīng)、硬腦膜、乙狀竇及頸靜脈球等重要結(jié)構(gòu)。2.在切開前庭時(shí)，注意不要損傷前庭內(nèi)壁的球囊隱窩，在切開耳蝸時(shí)，可磨開蝸管，暴露蝸軸，但不要切除蝸軸。3.術(shù)中要完全清除迷路病變及前庭感覺(jué)上皮。第二節(jié)巖部炎巖部切除術(shù)【適應(yīng)證】1.急性化膿性中耳炎乳突炎出現(xiàn)劇烈深部頭痛、眶后痛，或伴復(fù)視、第V對(duì)腦神經(jīng)激惹癥狀、迷路刺激癥狀，CT顯示骨質(zhì)密度增加或骨質(zhì)破壞者。2.乳突手術(shù)后術(shù)腔膿液增多，并有深部頭痛、眶后痛，或伴復(fù)視、第V對(duì)腦神經(jīng)激惹癥狀、迷路剌激癥狀者。3.巖部炎并有腦膜刺激癥狀者。4.迷路周圍炎并有巖部炎者?！窘勺C】急性化膿性中耳乳突炎并發(fā)急性巖部炎、未經(jīng)抗炎治療及乳突手術(shù)引流者，不宜直接做此手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）同乳突根治術(shù)。（2）耳腔膿液做細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用足量廣譜抗生素控制感染。（3）有第V對(duì)腦神經(jīng)激惹癥狀、迷路刺激癥狀者可對(duì)癥應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痛藥。2.麻醉與體位宜用全身麻醉，切口加用局部麻醉，局部麻醉方法及體位同“乳突根治術(shù)3.手術(shù)步驟（1）單純?nèi)橥昏忛_術(shù)或乳突根治術(shù)。（2）清除迷路周圍后組氣房。（3）清除巖部前組氣房進(jìn)入巖尖，找到病變骨質(zhì)或膿腔進(jìn)行清除。（4）術(shù)腔引流、填塞?！咀⒁庖c(diǎn)】在清除巖部后組、前組氣房時(shí)，使用刮匙較安全，如須使用電鉆，宜用鉆石鉆頭，以免損傷重要結(jié)構(gòu)。第三節(jié)乙狀竇切開術(shù)【適應(yīng)證】1.慢性化膿性中耳炎乳突炎（常見(jiàn)膽脂痛型中耳炎）急性發(fā)作或急性化膿性中耳炎乳突炎，臨床上擬診為中耳炎合并乙狀竇周圍炎、乙狀竇周圍膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎者，均應(yīng)盡早手術(shù)，清除乳突病變，探査乙狀竇，通暢引流，清除病灶。2.如已行乳突手術(shù)清除乙狀竇周圍感染病灶，膿毒血癥癥狀未減輕，或血中紅細(xì)胞及血紅蛋白下降，白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高。疑為乙狀竇膿腫者，應(yīng)切開竇壁探査竇腔，清除全部病變組織。3.急、慢性化膿性中耳炎乳突炎出現(xiàn)膿毒血癥癥狀，全身未査到病灶，或乙狀竇骨板有破壞者，經(jīng)抗炎治療無(wú)效，應(yīng)行乙狀竇探査術(shù)。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前應(yīng)仔細(xì)察看X線乳突攝片，了解乳突氣化、乙狀竇位置與骨質(zhì)破壞情況。（2）做好輸血準(zhǔn)備，必要時(shí)術(shù)中輸血。（3）全身用足量抗生素靜滴，控制感染。（4）其他同“乳突根治術(shù)”。2.麻醉與體位若行乳突根治術(shù)、探査及清理乙狀竇周圍病變可用局部麻醉，如須切開乙狀竇清除其內(nèi)病變組織則須全身麻醉。局部麻醉方法及體位同乳突根治術(shù)。3.手術(shù)步驟（1）乳突根治術(shù)或單純?nèi)橥昏忛_術(shù)。（2）暴露、探査乙狀竇壁。（3）處理乙狀竇。根據(jù)乙狀竇的病變程度、范圍，采用不同的處理方法。（4）以碘仿紗條填塞壓迫10?14d后取出，或以凡士林紗布覆蓋乙狀竇外壁，再以碘仿紗條填塞?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前仔細(xì)察看X線乳突攝片、CT片，了解乙狀竇的位置，有無(wú)骨質(zhì)破壞。術(shù)中應(yīng)注意避免損傷。2.如暴露的乙狀竇竇壁有肉芽等病變，要將乙狀竇骨板及顱后窩骨板繼續(xù)擴(kuò)大，直至露出正常的乙狀竇竇壁和硬腦膜為止，以免隱匿病灶。3.除去乙狀竇骨板時(shí)，在將骨板仔細(xì)磨去或鑿除小部分后，以細(xì)剝離子先將竇壁與骨板小心分離開，再用咬骨鉗或刮匙除去骨板，以免撕裂竇壁造成出血。4.術(shù)中如損傷乙狀竇竇壁，或乙狀竇內(nèi)血栓未完全阻塞，會(huì)引起靜脈性嚴(yán)重出血，應(yīng)行壓迫止血，最好從顱骨板與乙狀竇外壁之間用碘仿小紗布卷壓迫。如系竇壁的細(xì)微損傷，可用明膠海綿及碘仿紗條壓迫止血。第四節(jié)耳源性腦膿腫手術(shù)【適應(yīng)證】1.已確診耳源性腦膿腫，或病情危重、有腦疝危象者，宜先處理腦膿腫，由神經(jīng)外科緊急鉆顱穿剌引流，待病情穩(wěn)定后再行乳突根治。2.臨床上擬診耳源性腦膿腫，病人病情不甚危重，可先行乳突根治術(shù)，根據(jù)乳突術(shù)腔有無(wú)骨板破壞及硬腦膜病變情況，再?zèng)Q定由何進(jìn)路行診斷性膿腫穿刺術(shù)。3.慢性化膿性中耳炎乳突炎病人，合并耳源性腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎，經(jīng)抗炎治療及手術(shù)清除乳突氣房、乙狀竇周圍病變后，仍有劇烈頭痛、嘔吐、神智改變、脈緩、視盤水腫等征象者，應(yīng)行診斷性腦膿腫穿刺術(shù)。4.耳源性腦膿腫已自乳突腔行膿腫穿剌術(shù)或膿腫切開引流術(shù)，因膿腫深在，引流不暢，致膿腫復(fù)發(fā)，或系多房性膿腫，應(yīng)開顱行膿腫摘除術(shù)。【禁忌證】耳源性腦膿腫的病程如處在初期腦炎階段，宜先采用足量、有效的抗生素治療，同時(shí)根除乳突病灶，嚴(yán)密觀察病情變化；避免在腦炎期做不適當(dāng)?shù)奶綎耍又啬X水腫，使感染擴(kuò)散。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）嚴(yán)密觀察病人呼吸、血壓、脈搏、體溫、神志改變及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，如發(fā)現(xiàn)有早期腦膿腫危象，應(yīng)先處理腦膿腫，請(qǐng)神經(jīng)外科行鉆顱穿刺引流。（2）足量抗生素控制感染。（3）如有顱內(nèi)壓明顯増高癥狀，可靜脈輸入20%甘露醇或山梨醇、50%葡萄糖液進(jìn)行脫水治療，并適當(dāng)限制輸液量。（4）其他同“乳突根治術(shù)”。2.麻醉與體位同“乳突根治術(shù)氣如病人不能配合手術(shù)，可用全身麻醉。術(shù)中要嚴(yán)密觀察呼吸情況，做好呼吸突然停止的搶救準(zhǔn)備。3.手術(shù)步驟（1）乳突根治術(shù)。（2）暴露、探査硬腦膜。（3）膿腫穿刺術(shù)：將暴露的硬腦膜拭凈，用25%碘棉球消毒擦干，周圍用無(wú)菌紗條填塞保護(hù)穿刺部位清潔，用無(wú)菌腦膿腫套管穿刺針，自硬腦膜管處緩慢進(jìn)入。若為大腦額葉膿腫，腦針由乳突、鼓竇及鼓室蓋處硬腦膜向上、向內(nèi)方向，或向上、向后或向上、向前方向探査膿腔，穿剌深度不應(yīng)超過(guò)3?4cm，以免損傷大腦側(cè)室和深部血管。若為小腦膿腫，腦針經(jīng)乙狀竇前與后半見(jiàn)管間三角區(qū)向后、向內(nèi)方向進(jìn)入探査，穿刺針深度不應(yīng)超過(guò)25?30cm，向腦干方向不超過(guò)2cm，以免損傷腦干及第4腦室，必要時(shí)可與腦外科醫(yī)師共同處理。（4）膿腫切開引流術(shù)：若硬腦膜已有搭管形成，或膿腔過(guò)大、過(guò)深，膿液黏稠不易排除，可行膿腫切開引流術(shù)。（5）填塞：乳突術(shù)腔松松填入碘仿紗條。切口可不予縫合，以便于術(shù)后再行穿刺、換藥處理?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)嚴(yán)密觀察病人呼吸、血壓、脈搏、瞳孔等情況。2.乳突術(shù)中詳査骨板及硬腦膜的病變。3.腦膿腫穿刺術(shù)要注意進(jìn)針?lè)较蚣吧疃?。如穿刺至一定深度仍未抽出膿液，?yīng)將腦針退至硬腦膜切口處