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文檔簡介

超藥品說明書用藥備案申請表,,,,,,,,,,,,,,,,

申請科室：時間：科主任簽字：,,,,,,,,,,,,,,,,

排序,藥品信息,,,超說明書內容,,,,,,,,,micromedex分級,,,備注

,通用名,劑型,規(guī)格,適應證,劑量,人群,徑途,其他,具體用法,依據(jù)以及參考文獻,指南分級方法（如GRADE、牛津證據(jù)分級）,指南中的具體推薦等級,有效性,推薦等級,證據(jù)強度,

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填寫說明：,,,,,,,,,,,,,,,,

1、僅受理西藥及生物制品，暫不受理中藥飲品、中成藥及中藥注射劑（藥品批文為國藥準字Z開頭）的超說明書用法。,,,,,,,,,,,,,,,,

2、如一個藥品超說明書內容為多項，請分行填寫，如既超“適應證”又超“劑量“，分兩行寫。,,,,,,,,,,,,,,,,

3、“依據(jù)”書寫順序依次為:國外說明書情況、國外指南、國內指南、專家共識、極威文獻;若國外(指美國、歐洲、日本等發(fā)達國家)的說明書、國外和國內權威指南、共識指前面所提發(fā)達國家的學會和中華醫(yī)學會頒布的)等今療規(guī)范中批準該用法，請盡量提供此類依據(jù)，如采用文獻為依據(jù)，應盡量采用本專業(yè)一、二區(qū)雜志的文獻。,,

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