中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南

最新中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南(最全版)結(jié)直腸癌是威脅我國(guó)居民生命健康的主要癌癥之一，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。結(jié)直腸癌篩查與早診早治是降低人群結(jié)直腸癌死亡率的有效措施。參考國(guó)際指南制定標(biāo)準(zhǔn)制定符合中國(guó)國(guó)情的結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南勢(shì)在必行。指南由國(guó)家癌癥中心發(fā)起，聯(lián)合多學(xué)科專家，采用世界衛(wèi)生組織推薦的指南制定原則和方法，針對(duì)結(jié)直腸癌篩查與早診早治相關(guān)專業(yè)人員所關(guān)注的13個(gè)臨床問(wèn)題，給出了詳細(xì)的循證推薦，旨在規(guī)范結(jié)直腸癌篩查與早診早治實(shí)踐，提升中國(guó)結(jié)直腸癌防控效果?！娟P(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；篩查；早診早治；指南結(jié)直腸癌是威脅我國(guó)居民生命健康的主要癌癥之一，造成了嚴(yán)重的社會(huì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)國(guó)家癌癥中心公布的最新數(shù)據(jù)，2015年中國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例38.76萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.87%;由結(jié)直腸癌導(dǎo)致的死亡病例18.71萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤死亡的8.01%。如何有效地降低我國(guó)結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展大多遵循"腺瘤—癌"序列，從癌前病變進(jìn)展到癌一般需要5～10年的時(shí)間，為疾病的早期診斷和臨床干預(yù)提供了重要時(shí)間窗口。此外，結(jié)直腸癌的預(yù)后與診斷分期緊密相關(guān)。I期結(jié)直腸癌的5年相對(duì)生存率為90%,而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的IV期結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率僅為14%。大量的研究和實(shí)踐已經(jīng)表明結(jié)直腸癌篩查和早診早治可以有效降低結(jié)直腸癌的死亡率。我國(guó)的結(jié)直腸癌篩查起步于20世紀(jì)70年代結(jié)直腸癌高發(fā)現(xiàn)場(chǎng)(如浙江省嘉善縣和海寧市)的防治工作。近10年來(lái)，隨著我國(guó)結(jié)直腸癌負(fù)擔(dān)不斷增加，國(guó)家和地方開(kāi)始逐步推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在更多的地區(qū)逐步開(kāi)展了人群結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目，取得了較好的社會(huì)效益。隨著人群結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目的廣泛開(kāi)展，規(guī)范結(jié)直腸癌篩查與早診早治技術(shù)和實(shí)施方案對(duì)保證結(jié)直腸癌防控效果至關(guān)重要。若干學(xué)術(shù)團(tuán)體已經(jīng)發(fā)布了一系列專家共識(shí)意見(jiàn)，但目前我國(guó)仍缺乏基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南。因此，國(guó)家癌癥中心成立了中國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南制定專家組，聯(lián)合腫瘤學(xué)、消化內(nèi)科學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)、外科學(xué)、病理學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)等多學(xué)科專家，基于世界衛(wèi)生組織推薦的指南制定原則和方法，制定了本指南，以期為我國(guó)結(jié)直腸癌篩查與早診早治的規(guī)范開(kāi)展提供參考，提升我國(guó)結(jié)直腸癌防控效果。二指南形成方法1.指南發(fā)起機(jī)構(gòu)與專家組成員：本指南制定由國(guó)家癌癥中心發(fā)起。指南制定啟動(dòng)時(shí)間為2020年4月9日，定稿時(shí)間為2020年12月28日。2.指南工作組：本指南成立了多學(xué)科工作組，主要涵蓋了腫瘤學(xué)、消化內(nèi)科學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)、外科學(xué)、病理學(xué)、臨床檢驗(yàn)學(xué)、流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和衛(wèi)生管理學(xué)等學(xué)科專家。證據(jù)的檢索和評(píng)價(jià)由國(guó)家癌癥中心、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、廣東省第二人民醫(yī)院、浙江省腫瘤醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院合作完成。所有工作組成員均填寫(xiě)了利益聲明表，不存在與本指南直接的經(jīng)濟(jì)利益沖突。3.指南使用者與應(yīng)用的目標(biāo)人群：本指南供腫瘤科醫(yī)師、消化內(nèi)科醫(yī)師以及從事癌癥篩查與早診早治工作的專業(yè)技術(shù)人員使用。指南的推薦意見(jiàn)應(yīng)用目標(biāo)人群為有意向或適宜接受結(jié)直腸癌篩查的受檢者。4.臨床問(wèn)題的遵選和確定：通過(guò)系統(tǒng)檢索結(jié)直腸癌篩查領(lǐng)域已發(fā)表的指南和系統(tǒng)綜述，以及對(duì)結(jié)直腸癌篩查領(lǐng)域部分專家的訪談，工作組初步擬定了8大類的關(guān)鍵問(wèn)題框架，涵蓋21個(gè)臨床問(wèn)題，以在線問(wèn)卷的形式對(duì)臨床問(wèn)題的重要性進(jìn)行調(diào)研和評(píng)分。收集匯總兩輪共計(jì)143人次(第一輪83人次、第二輪60人次)的專家函評(píng)反饋，最終避選出本指南擬解決的13個(gè)關(guān)鍵5.證據(jù)的檢索：臨床問(wèn)題，按照人群、干預(yù)、對(duì)照和結(jié)局(Population,Intervention,ComparisonandOutcome,PICO)原則對(duì)其進(jìn)行多源中文和英文數(shù)據(jù)庫(kù)國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)。此外，也對(duì)結(jié)直腸癌篩查與早診早治相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行滾雪球檢索。證據(jù)檢索截止日期為2020年7月6證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組對(duì)于納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究采用CochraneReviewer'sHandbook5.0.1標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)于納入的隊(duì)列研究采用紐卡斯?fàn)枴滋A量表進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)于診斷準(zhǔn)確性研究采用QUADAS-2進(jìn)行評(píng)價(jià)；對(duì)于病例系列研究采用英國(guó)國(guó)立臨床優(yōu)化研究所的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)過(guò)程由2人獨(dú)立完成，若存在分歧，則共同討論或咨詢第三方解決。使用推薦意見(jiàn)分級(jí)的評(píng)估、制訂及評(píng)價(jià)(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation,GRADE)方法對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)。標(biāo)人群的偏好和價(jià)值觀、干預(yù)措施的成本和利弊后，初步擬定了結(jié)直腸癌篩查與早診早治關(guān)鍵問(wèn)題的推薦意見(jiàn)，于2020年11月進(jìn)行了一輪面對(duì)面評(píng)議和一輪德?tīng)柗仆扑]意見(jiàn)調(diào)查，共收集到75人次的專家意見(jiàn)反饋，于2020年11月至2020年12月對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行了進(jìn)一步修改，達(dá)成共識(shí)。8.指南的更新：計(jì)劃在3年內(nèi)按照國(guó)際指南更新要求的方法對(duì)本指南的推薦意見(jiàn)進(jìn)行更新。三、關(guān)鍵問(wèn)題及推薦意見(jiàn)臨床問(wèn)題1我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率和生存率情況(A)我國(guó)結(jié)直腸癌負(fù)擔(dān)較重，是導(dǎo)致因癌癥死亡的主要原因之一(B)我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和年齡差異(C)我國(guó)結(jié)直腸癌死亡率呈上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和年齡差異(D)我國(guó)結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率近年來(lái)有所升高臨床問(wèn)題2結(jié)直腸癌相關(guān)危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素危險(xiǎn)因素(B)炎癥性腸病是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(C)紅肉和加工肉類攝入是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(D)糖尿病是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(E)肥胖是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(G)大量飲酒是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素保護(hù)因素(A)服用阿司匹林是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素(B)膳食纖維、全谷物、乳制品的攝入是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素臨床問(wèn)題3(b)特珠類型，鋸齒狀脹癌、腺痛樣腺癌、微乳頭狀腺癌、黏液腺分期系統(tǒng)(第八版),結(jié)直腸癌病理分期分為0期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期臨床問(wèn)題4結(jié)直腸癌早期癌和癌前病變定義(A)結(jié)直腸早期癌指癌細(xì)胞局限于黏膜固有層以內(nèi)或穿透結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層病以及非腺瘤性息肉病)臨床問(wèn)題5(B)過(guò)度診斷癌癥是指?jìng)€(gè)體通過(guò)參加篩查被診斷為癌癥，但如果個(gè)體未進(jìn)行篩查，則癌癥就終生不會(huì)被發(fā)現(xiàn)的情況臨床問(wèn)題6推薦意見(jiàn)：不具有以下風(fēng)險(xiǎn)因素者，可被定義為"一般風(fēng)險(xiǎn)人群":(A)一般親屬具有結(jié)直腸癌病史(包括非遺傳性結(jié)直腸癌家族史和遺傳(D)本人患有8～10年長(zhǎng)期不愈的炎癥性腸病；臨床問(wèn)題7散發(fā)性結(jié)直腸癌高危人群定義性別、BMI等基本信息、結(jié)直腸癌家族史、腸息肉等疾病史、以及吸中)(B)推薦意見(jiàn)7.2:為提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能，可結(jié)合類便潛血試驗(yàn)和其他實(shí)驗(yàn)宣檢查結(jié)果，并結(jié)合適用人群實(shí)際情況，考慮納入風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的其他因素，以最終確定結(jié)直腸癌高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)臨床問(wèn)題8(A)推薦意見(jiàn)8.1:遺傳性結(jié)直腸癌包括非息肉病性結(jié)直腸癌和息肉病(B)推薦意見(jiàn)8.2:非息肉病性結(jié)直腸癌包括林奇綜合征和家族性結(jié)直(C)推薦意見(jiàn)8.3:息肉病性結(jié)直腸癌綜合征包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH基因相關(guān)息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征臨床問(wèn)題9一般人群篩查起止年齡推薦(A)推薦意見(jiàn)9.1:推薦一般人群40歲起接受結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(弱推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低),推薦評(píng)估為中低風(fēng)險(xiǎn)的人群在50～75歲(B)推薦意見(jiàn)9.2:如1個(gè)及以上一級(jí)親屬雅患結(jié)直腸癌，推薦接受結(jié)直腸癌篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬中最年輕患者提前10歲臨床問(wèn)題10遺傳性結(jié)直腸癌高危人群的篩查起止年齡推薦受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為20～25歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前2～5年(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)(B)推薦意見(jiàn)10.2:MSH6/PMS2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為30～35歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年(C)推薦意見(jiàn)10.3:家族性結(jié)直腸癌X型林奇樣綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡比家族中最年輕患者發(fā)病年齡前5～10年(強(qiáng)推(D)推薦意見(jiàn)10.4:典型FAP家系中的高危人群從10～11歲開(kāi)始接受(E)推薦意見(jiàn)10.5:輕型FAP家系的高危人群應(yīng)從18～20歲開(kāi)始，每2年做1次結(jié)腸鏡，并且持續(xù)終生(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)(F)推薦意見(jiàn)10.6:MUTYH基因相關(guān)息肉病的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的診斷年齡提前10歲(G)推薦意見(jiàn)10.7:遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征(Peutz-Jeghers證據(jù)分級(jí)：低)(H)推薦意見(jiàn)10.8:幼年性息肉綜合征的高危人群從15歲開(kāi)始接受結(jié)(I)推薦意見(jiàn)10.9:鋸齒狀息肉病綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的診斷年齡提前10歲(強(qiáng)推臨床問(wèn)題11結(jié)直腸癌篩查和早期診斷工具選擇及其準(zhǔn)確性、有效性和安全性證據(jù)分級(jí)：高)(C)推薦意見(jiàn)11.3:乙狀結(jié)腸鏡可用于結(jié)直腸癌篩查，其對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)直腸(D)推薦意見(jiàn)11.4:結(jié)腸CT成像技術(shù)在特定條件下可用于結(jié)直腸癌篩據(jù)分級(jí)：低)(E)推薦意見(jiàn)11.5:多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)在特定條件下可用于結(jié)臨床問(wèn)題12結(jié)直腸癌篩查工具的篩查周期(A)推薦意見(jiàn)12.1:推薦每5～10年進(jìn)行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查(強(qiáng)推薦，(B)推薦意見(jiàn)12.2:推薦每年進(jìn)行1次FIT檢查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)(C)推薦意見(jiàn)12.3:推薦每3～5年進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查(弱推薦，(D)推薦意見(jiàn)12.4:推薦每5年進(jìn)行1次結(jié)腸CT成像技術(shù)檢查(弱推薦，(E)推薦意見(jiàn)12.5:推薦每3年進(jìn)行1次多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)推臨床問(wèn)題13結(jié)直腸癌及癌前病變?cè)缙谥委熓侄?B)推薦意見(jiàn)13.2:對(duì)直徑6～9mm的小型病變，推薦使用圍套器切除推薦根據(jù)其蒂部特征選用合適的圍套器切除術(shù)進(jìn)行處理(強(qiáng)推薦，(D)推薦意見(jiàn)13.4:對(duì)可1次性完全切除的平坦型(Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc性整塊切除的病變最大直徑<20mm(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)(E)推薦意見(jiàn)13.5:對(duì)于最大直徑>20mm的難以使用EMR行一次性完復(fù)發(fā)再次行EMR治療困難的病變，推薦使用內(nèi)鏡下黏膜下層剝離術(shù)臨床問(wèn)題1我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率和生存率情況(A)我國(guó)結(jié)直腸癌負(fù)擔(dān)較重，是導(dǎo)致因癌癥死亡的主要原因之一(B)我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和年齡差異(C)我國(guó)結(jié)直腸癌死亡率呈上升趨勢(shì)，并呈現(xiàn)出地區(qū)、性別和(D)我國(guó)結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率近年來(lái)有所升高2015年中國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例38.8萬(wàn)例，其中男性22.5萬(wàn)例，女性16.3萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤發(fā)病的9.9%。全國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率(粗率)為28.2/10萬(wàn)，其中男性發(fā)病率(32.0/10萬(wàn))高于女性(24.3/10萬(wàn))。分地城來(lái)看，城市結(jié)直腸癌發(fā)病率(33.5/10萬(wàn))高于農(nóng)村地區(qū)(21.4/10萬(wàn))。從東、中、西三大經(jīng)濟(jì)地區(qū)來(lái)看，結(jié)直腸癌的發(fā)病率也存在著較大差異，其中東部地區(qū)的結(jié)直腸癌發(fā)病率最高(33.9/10萬(wàn)),中部和西部的結(jié)直腸癌發(fā)病率較為相當(dāng)，分別為24.8/10萬(wàn)和24.8/10萬(wàn)。結(jié)直腸癌發(fā)病率在25歲之前處于較低水平，25歲之后快速上升，80～84歲達(dá)到高峰。男性和女性年齡別發(fā)病率變化趨勢(shì)基本相同，均在80~84歲達(dá)到高峰，發(fā)病率峰值分別為212.7/10萬(wàn)和153.8/10萬(wàn)。2015年中國(guó)結(jié)直腸癌死亡病例18.7萬(wàn)例，其中男性11.0萬(wàn)例，女性7.8萬(wàn)例，占全部惡性腫瘤死亡的8.0%。全國(guó)結(jié)直腸癌死亡率(粗率)為13.6/10萬(wàn)，其中男性死亡率(15.6/10萬(wàn))高于女性(11.6/10萬(wàn))。分地從東、中、西三大經(jīng)濟(jì)地區(qū)來(lái)看，結(jié)直腸癌的死亡率也存在著較大差異，其中東部地區(qū)的死亡率最高(15,7/10萬(wàn)),中部和西部的死亡率較為相當(dāng)，分別為12.5/10萬(wàn)和12.2/10萬(wàn)。結(jié)直腸癌死亡率在30歲之前處于較低水平，30歲之后快速增長(zhǎng)，85歲后達(dá)到高峰。男性和女性年齡別死亡率變化趨勢(shì)基本相同，死亡率峰值分別為211.9/10萬(wàn)和2000—2014年我國(guó)的結(jié)直腸發(fā)病率和死亡率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。在結(jié)直腸癌發(fā)病率方面，2000—2014年間城市地區(qū)男性和女性的年增長(zhǎng)率分別為1.9%和0.7%,而農(nóng)村地區(qū)相應(yīng)年增長(zhǎng)率分別為5.3%和4.5%;在結(jié)直腸癌死亡率方面，2000—2014年間整體的年增長(zhǎng)率為0.9%。其中男性年增長(zhǎng)率(1.3%)高于女性(0.2%),農(nóng)村地區(qū)年增長(zhǎng)率(2.6%)高于2003—2015年全國(guó)17個(gè)腫瘤登記地區(qū)的數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率從47.2%(95%CI:46.1%～48.3%)升高至56.9%(95%CI:56.2%～57.5%)。男性和女性2012—2015年結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率分別為56.3%和57.7%。城市地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)2012—2015年結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率分別為59.3%和52.6%。上海市和浙江省嘉善縣等長(zhǎng)江中下游地區(qū)是我國(guó)結(jié)直腸癌高發(fā)地區(qū)，其結(jié)直腸癌生存率也呈逐漸升高趨勢(shì)。上海市結(jié)直腸癌患者5年相對(duì)生存率為70.9%,接近發(fā)達(dá)國(guó)家水平。浙江省嘉善縣結(jié)直腸癌5年相對(duì)生存率也由1993年的31.82%上升至2012年的56.61%。結(jié)直腸癌生存率的改善可能與我國(guó)初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性的改善、篩查與早期診斷技術(shù)的發(fā)展以及治療技術(shù)的提高有關(guān)。然而，我國(guó)的結(jié)直腸癌生存率與美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家仍存在著一定的差距。2009—2015年美國(guó)結(jié)直腸癌5年生存率為64.0%,其中早期患者的5年生存率達(dá)到90.0%。結(jié)直腸癌相關(guān)危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素危險(xiǎn)因素(A)結(jié)直腸癌家族史是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(C)紅肉和加工肉類攝入是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(D)糖尿病是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(E)肥胖是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素(G)大量飲酒是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素保護(hù)因素(B)膳食纖維、全谷物、乳制品的攝入是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素(C)合理的體育鍛煉是結(jié)直腸癌的保護(hù)因素研究已確立的危險(xiǎn)因素如下：(1)結(jié)直腸癌家族史：結(jié)直腸癌家族史與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。對(duì)63項(xiàng)研究共928萬(wàn)人的Meta分析發(fā)現(xiàn)，一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的人群，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的1.76倍。此外，Roos等對(duì)42項(xiàng)病例對(duì)照研究和20項(xiàng)隊(duì)列研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)家族史對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的效應(yīng)亦會(huì)受到患病親屬數(shù)目的影響。我國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究共納入73358名女性，平均隨訪時(shí)間達(dá)7年，結(jié)果表明一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的女性發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群風(fēng)險(xiǎn)的2.07倍。(2)炎癥性腸?。貉装Y性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病，與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。Lutgens等開(kāi)展的一項(xiàng)Meta分析納入9項(xiàng)研究，結(jié)果表明炎癥性腸病患者的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的1.7倍(95%CI:1.2～2.2)。Jess等開(kāi)展的一項(xiàng)Meta分析納入了8項(xiàng)研究，結(jié)果表明潰瘍性結(jié)腸炎患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的2.4倍(95%CI:(3)紅肉和加工肉類攝入：紅肉和加工肉類攝入與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)。世界癌癥研究基金會(huì)(WorldCancerResearchFund,WCRF)和美國(guó)癌癥研究所(AmericanInstituteforCancerResearch,AICR)于2018年發(fā)布了第三版《飲食、營(yíng)養(yǎng)、身體活動(dòng)與癌癥預(yù)防全球報(bào)告》(以下簡(jiǎn)稱"2018年WCRF/AICR報(bào)告"),指出了紅肉和加工肉類攝入與結(jié)直腸癌發(fā)病存在劑量反應(yīng)關(guān)系，其中，加工肉類每日攝入量每增加50g,紅肉每日攝入量每增加100g,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別增加16%(RR=等對(duì)加工肉類和紅肉攝入與結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，加工肉類攝入量每周減少3份(每份50g)可以降低7%的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.93,95%CI:0.89～0.95),但紅肉攝入量每周減少3份(每份120g)并未降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。這提示了日常生活中限制紅肉攝入對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)防效果可能有限。此外，Carr等對(duì)不同類型的紅肉攝入與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，攝入較多的牛肉(RR加結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但未發(fā)現(xiàn)豬肉攝入與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。來(lái)自東亞人群的證據(jù)亦支持紅肉和加工肉類攝入是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)Meta分析納入了日本的6項(xiàng)隊(duì)列研究和13項(xiàng)病例對(duì)照研究，研究結(jié)果表明，與攝入量最低組相比，加工肉類攝入量最高組的RR為1.17(95%CI:1.02～1.35),紅肉攝入量最高組的分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的結(jié)腸癌和直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)分別是健康人群的1.38倍(RR=1.38,95%CI:1.26～1.51)和1.20倍(RR=1.20,95%CI:1.09~1.31)。此外，對(duì)16項(xiàng)隊(duì)列研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病前期亦會(huì)增加結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.15,95%CI:1.06～1.23)。Chen等綜合分析了來(lái)自東亞和南亞地區(qū)的19個(gè)隊(duì)列的個(gè)體數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加41%(HR=1.41,95%CI:1.26～1.57)。中國(guó)慢性病前瞻性研究(ChinaKadoorieBiobank,CKB)納入50萬(wàn)人群進(jìn)行隨訪，雖未發(fā)現(xiàn)自報(bào)糖尿病史與結(jié)直腸癌發(fā)病的相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)體檢查出的糖尿病人群結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較一般人群增加了44%(HR=WCRF/AICR報(bào)告，體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex,BMI)每增加5kg/m2,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加5%(RR=1.05,95%CI:1.03～1.07),并且結(jié)腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高更多；腰圍每增加10cm,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加表明，腰圍每增加1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加16%(HR=1.16,(0)吸煙：吸煙者的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。Botteri等對(duì)26項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，與不吸煙者相比，吸煙者的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)RR為1.18(95%CI:1.11～1.25)。此外，吸煙對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響呈現(xiàn)劑量反應(yīng)關(guān)系，吸煙量每增加10支/d,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高7.8%(RR=1.08,95%CI:5.7%～10.0%)。我國(guó)的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究共納入59503名男性，發(fā)現(xiàn)與吸煙者相比，不吸煙或戒煙不少于10年者對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的HR為0.83(95%CI:0.70～0.98)。目前的研究對(duì)于吸煙與不同部位結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度結(jié)果不盡相同。有研究提示吸煙對(duì)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響可能強(qiáng)于對(duì)結(jié)腸癌的影響。Botteri等的Meta分析發(fā)現(xiàn)直腸癌與吸煙的相關(guān)性(RR=1.25,95%CI:(7)大量飲酒：大量飲酒可能是結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素。McNabb等綜合分析了來(lái)自5項(xiàng)病例對(duì)照研究和11項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與偶爾飲酒或不飲酒相比，少量飲酒(<28g/d)不會(huì)增加結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)，大量飲酒(>36g/d)者的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比值比(oddsratio,OR)為1.25(95%CI:1.11～1.40)。另有一篇納入了16項(xiàng)隊(duì)列研究的Meta分析得到了類似的結(jié)論。此外，2018年WCRF/AICR報(bào)告納入了10項(xiàng)研究，報(bào)告了乙醇攝入量與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的劑量反應(yīng)關(guān)系，即日飲酒量每增加10g,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加7%(RR=1.07,95%CI:1.05～1.08),進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。然而在中國(guó)人群中，飲灑與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性尚存爭(zhēng)議。我國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究共納入59503名男性，中位隨訪時(shí)間為9年，發(fā)現(xiàn)與每周飲酒>14杯的人群相比，每周飲酒量<14杯的人群的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低25%(HR=0.75,95%CI:0.60～0.93)。另有一項(xiàng)在我國(guó)開(kāi)展的病例對(duì)照研究(納入了310例結(jié)直腸癌患者和620名健康對(duì)照),發(fā)現(xiàn)較之從不飲酒者，每周飲酒=21杯的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.18倍(OR=2.18,95%CI:1.16~3.66)。然而，Chen等開(kāi)展的隊(duì)列研究對(duì)64100人進(jìn)行了10年隨訪，未發(fā)現(xiàn)每日飲酒者與從不飲酒者的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所差異。一項(xiàng)Meta分析納入了我國(guó)10項(xiàng)病例對(duì)照研究，亦未發(fā)現(xiàn)飲酒對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。此外，研究也證實(shí)保持良好的生活方式可以降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一些可能會(huì)降低結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的因素如下：(1)阿司匹林：現(xiàn)有的研究支持阿司匹林可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)以結(jié)直腸癌為主要結(jié)局的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告了服用阿司匹林可降低26%結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.74,95%CI:0.56～0.97),但該預(yù)防效果在10年后才開(kāi)始顯現(xiàn)。Bosetti等對(duì)45項(xiàng)觀察性研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)律服用阿司匹林可以降低27%的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.73,95%CI:0.69～0.78)。此外，該預(yù)防效果隨阿司匹林服用劑量的增加而增強(qiáng)，每天服用100mg、325mg和500mg阿司匹林，分別可以降低13%(RR=0.87,95%CI:0.80～0.94)、36%(RR=0.64,95%CI:0.94～0.82)和50%(RR=0.50,95%CI:0.34～0.74)的風(fēng)險(xiǎn)。另有一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析表明，服用阿司匹林對(duì)結(jié)直腸癌的預(yù)防效果不亞于軟式乙狀結(jié)腸鏡檢查以及糞便潛血試驗(yàn)。來(lái)自中國(guó)人群的證據(jù)同樣證實(shí)了服用阿司匹林是結(jié)直腸癌的保護(hù)性因素。我國(guó)的一項(xiàng)前瞻性研究，對(duì)204170名阿司匹林服用者和408339名非使用者進(jìn)行了10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)與非使用者相比，阿司匹服用者的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低(RR=0.71,95%CI:0.67～0.75)。但考慮阿司匹林服用會(huì)導(dǎo)致胃腸道出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于阿司匹林在結(jié)直腸癌一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用仍需要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。(2)膳食纖維、全谷物、乳制品的攝入：現(xiàn)有研究證據(jù)表明膳食纖年報(bào)告指出，每日膳食纖維攝入量每增加10g,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低9%(RR=0.91,95%CI:0.88～0.94)。我國(guó)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究納入了1944例結(jié)直腸癌患者和2027例對(duì)照，亦發(fā)現(xiàn)膳食纖維對(duì)結(jié)直腸癌具有保護(hù)作用(OR=0.47,95%CI:0.39～0.58)。2018年WCRF/AICR報(bào)告對(duì)6項(xiàng)研究進(jìn)行劑量反應(yīng)關(guān)系的Meta分析發(fā)現(xiàn)，全谷物每日攝入量每增加90g,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低17%(RR=0.83,95%CI:0.78~0.89)。另有對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行劑量反應(yīng)關(guān)系Meta分析發(fā)現(xiàn)，全谷物每日攝入量每增加30g,結(jié)直腸癌發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低5%(RR=0.95,95%CI:0.93～0.97)。2018年WCRF/AICR報(bào)告中對(duì)10項(xiàng)研究進(jìn)行劑量反應(yīng)關(guān)系的Meta分析發(fā)現(xiàn)，乳制品每日攝入量每增加400g,結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低13%(RR=0.87,95%CI:0.83～0.90)。另一篇?jiǎng)┝糠磻?yīng)關(guān)系的Meta分析亦得到了類似的結(jié)論。2019年的一篇Meta分析納入19項(xiàng)研究，分析了發(fā)酵乳制品攝入對(duì)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)的影響，發(fā)現(xiàn)與低攝入組相比，高攝入組的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比值比降低12%(OR=0.88,95%CI:0.84～0.93)。來(lái)自中國(guó)人群的證據(jù)亦支持乳制品攝入是結(jié)直腸癌發(fā)病的保護(hù)性因素。我國(guó)的一項(xiàng)病例對(duì)照研究納入2380例結(jié)直腸癌患者和2389例對(duì)照，發(fā)現(xiàn)乳制品攝入與結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)相關(guān)(OR(3)合理的體育鍛煉：合理的體育鍛煉可降低結(jié)直腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。Moore等綜合分析了12個(gè)歐美人群隊(duì)列的數(shù)據(jù)，共納入144萬(wàn)人，發(fā)現(xiàn)與休閑時(shí)間體力活動(dòng)水平處在后10%的人群相比，前10%人群的結(jié)腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了16%(HR=0.84,95%CI:0.77～0.91),直腸癌發(fā)病HR為0.87(95%CI:0.80～0.95)。之后發(fā)表的Meta分析亦報(bào)道了體力活動(dòng)是結(jié)直腸癌的保護(hù)性因素。2018年WCRF/AICR報(bào)告分別納入6、12、9項(xiàng)研究對(duì)體力活動(dòng)與結(jié)直腸癌、結(jié)腸癌、直腸癌的關(guān)系進(jìn)行Meta分析，同樣發(fā)現(xiàn)與總體力活動(dòng)水平較低組相比，較高組的結(jié)直腸癌(RR=0.81,95%CI:0.69～0.95)與結(jié)腸癌(RR=0.80,95%CI:0.72~0.88)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低，卻未發(fā)現(xiàn)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有差異。我國(guó)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入了59503名男性，發(fā)現(xiàn)與其他人群相比，每周進(jìn)行中高強(qiáng)度體力活動(dòng)≈150min的人群的結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有所降低但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)納入61321名新加坡華人的隊(duì)列研行高強(qiáng)度體力活動(dòng)人群相比，每周進(jìn)行～30min高強(qiáng)度體力活動(dòng)可降低15%結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.85,95%CI:0.74～0.99),而每周進(jìn)臨床問(wèn)題3篩查相關(guān)結(jié)直腸癌病變病理分型和病理分期(b)特殊類型，鋸齒狀腺癌、腺瘤樣腺癌、微乳頭狀腺癌、黏液腺分期系統(tǒng)(第八版),結(jié)直腸癌病理分期分為0期、I期、Ⅱ期、Ⅲ期結(jié)直腸癌的組織學(xué)分型主要參考世界衛(wèi)生組織(WorldHealth結(jié)直腸癌病理分期系統(tǒng)推薦應(yīng)用AJCC第八版。細(xì)化定義如下：膜內(nèi)癌(侵犯黏膜固有層，未穿透黏膜肌層);T?:腫瘤侵犯黏膜下層，臟層；T?:腫瘤直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N:有1枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Nn:有2～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N?e:漿膜下、腸系膜、無(wú)腹膜覆益結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N?:有4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:4～6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2b:7枚及更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移；Mn:轉(zhuǎn)移至2個(gè)或更多部位或器官，無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移；M?:僅轉(zhuǎn)移至腹膜表面或伴其他部位或器官的轉(zhuǎn)移。臨床問(wèn)題4結(jié)直腸癌早期癌和癌前病變定義(A)結(jié)直腸早期癌指癌細(xì)胞局限于黏膜固有層以內(nèi)或穿遺結(jié)直腸黏膜肌層浸潤(rùn)至黏膜下層，但未累及固有肌層病以及非腺瘤性息肉病)結(jié)直腸癌早期癌和癌前病變定義主要參考來(lái)源包括WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類(2019年版)、中國(guó)早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)、中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2020年版)等多部國(guó)內(nèi)外指南及專家共識(shí)。臨床問(wèn)題5(B)過(guò)度診斷癌癥是指?jìng)€(gè)體通過(guò)參加篩查被診斷為癌癥，但如果進(jìn)行篩查，則癌癥就終生不會(huì)被發(fā)現(xiàn)的情況(C)間期癌指在常規(guī)篩查間隔之間被診斷出的癌癥結(jié)直腸癌篩查不良結(jié)局事件主要參考國(guó)際癌癥研究署發(fā)布的結(jié)直腸癌篩查手冊(cè)，具體包括：篩查的危害是指與未篩查相比，個(gè)體或群體在參與篩查過(guò)程中產(chǎn)生的任何負(fù)面效應(yīng)。對(duì)篩查危害的評(píng)估不僅要量化危害的發(fā)生頻率，還要量化其嚴(yán)重程度。篩查的危害在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和篩查項(xiàng)目中可能存在差異。篩查的危害可根據(jù)危害的類型(如生理影響、心理影響、經(jīng)濟(jì)壓力以及時(shí)間/機(jī)會(huì)成本)和危害產(chǎn)生的環(huán)節(jié)(如篩查過(guò)程、篩查技術(shù)本身、監(jiān)測(cè)以及陽(yáng)性篩查結(jié)果的管理)進(jìn)行分類。篩查過(guò)程的危害包括：因被邀請(qǐng)參加篩查或等待篩查結(jié)果而產(chǎn)生的焦慮，以及對(duì)自身不良生活方式或?qū)で蠼】敌袨榈慕箲]。篩查技術(shù)本身的危害包括：從陰性篩查結(jié)果(無(wú)論是真陰性還是假陰性)得到的保證可能會(huì)導(dǎo)致患者忽視自身出現(xiàn)的癥狀，從而延遲就醫(yī)，導(dǎo)致間期癌的延遲診斷和可能的死亡；糞便潛血試驗(yàn)不會(huì)對(duì)身體造成傷害，內(nèi)窺鏡檢查的危害包括疼痛、對(duì)腸道的物理?yè)p傷、住院治療和手術(shù)修復(fù)等。監(jiān)測(cè)及陽(yáng)性篩查結(jié)果管理相關(guān)的危害包括檢查和治療造成的身體傷害和心理傷害。篩查的過(guò)度診斷是指?jìng)€(gè)體通過(guò)參加篩查被診斷為癌癥，但如果個(gè)體未進(jìn)行篩查，則癌癥在個(gè)體死亡前不會(huì)被發(fā)現(xiàn)的情況。病理級(jí)別越低，患者在診斷癌癥時(shí)的預(yù)期壽命越短，就越有可能是過(guò)度診斷的癌癥。過(guò)度診斷帶來(lái)的危害主要包括將個(gè)體診斷為癌癥患者所帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)以及因癌癥治療的所引發(fā)的不良反應(yīng)，通常定義的過(guò)度診斷有3種危害：(1)將個(gè)體診斷為癌癥患者(引起焦慮等心理問(wèn)題);(2)治療所導(dǎo)致的直接副作用；(3)因癌癥診斷所帶來(lái)的長(zhǎng)期后果，如密切復(fù)查等。間期癌指在常規(guī)篩查間隔之間被診斷出的癌癥。對(duì)于大多數(shù)篩查來(lái)說(shuō)，間期癌的發(fā)生率取決于篩查間隔。間隔越短，發(fā)生間期癌的概率越小。盡管間期癌被認(rèn)為是篩查的一種危害，但目前專家學(xué)者更傾向于認(rèn)為間期癌是由于篩查技術(shù)靈敏度不夠(不可避免)所造成篩查獲益的損失。臨床問(wèn)題6一般風(fēng)險(xiǎn)人群定義推薦意見(jiàn)：不具有以下風(fēng)險(xiǎn)因素者，可被定義為"一般風(fēng)險(xiǎn)人群":(A)一級(jí)親屬具有結(jié)直腸癌病史(包括非遺傳性結(jié)直腸癌家族史和遺傳性結(jié)直腸癌家族史);(B)本人有結(jié)直腸癌病史；(C)本人有腸道腺瘤病史；(D)本人患有8～10年長(zhǎng)期不愈的炎癥性腸?。?E)本人類便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。一般風(fēng)險(xiǎn)人群指患癌風(fēng)險(xiǎn)處于平均或者較低水平的人群。目前關(guān)于一般風(fēng)險(xiǎn)人群的定義在全球各國(guó)家所制定的結(jié)直腸癌篩查指南或共識(shí)中的標(biāo)準(zhǔn)具有一定的差異。國(guó)外指南中對(duì)一般風(fēng)險(xiǎn)人群定義匯總詳見(jiàn)表3。大多數(shù)指南均把有無(wú)結(jié)直腸癌家族史作為判定風(fēng)險(xiǎn)程度的一個(gè)重要指標(biāo)。例如，美國(guó)胃腸病學(xué)院和美國(guó)結(jié)直腸癌多學(xué)會(huì)工作組(U.S.Multi-SocictyTaskForce,USMSTF)均將無(wú)結(jié)直腸腫瘤家族史者劃分為一般風(fēng)險(xiǎn)人群，但歐洲結(jié)直腸癌篩查指南工作組認(rèn)為有結(jié)直腸癌家族史但未表現(xiàn)為遺傳綜合征的個(gè)體也應(yīng)看作一般風(fēng)險(xiǎn)人群。有結(jié)直腸惡性腫瘤史、腸道腺癌史或患有長(zhǎng)期不愈的炎癥性腸病的患者，其結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高。世界胃腸病學(xué)組織、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)、美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組(USPreventiveServicesTaskForce,USPSTF)和美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)也將這一指標(biāo)納入人群風(fēng)險(xiǎn)判定過(guò)程。此外，為對(duì)個(gè)體結(jié)直腸癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行更精確及個(gè)性化估計(jì)，亞太工作組開(kāi)發(fā)了一套亞太區(qū)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，綜合了年齡、性別、家族史及吸煙情況并對(duì)每個(gè)因素賦予一定的權(quán)重，將得分為1分及以下的個(gè)體定義為一般風(fēng)險(xiǎn)。較于國(guó)外指南給出的定義，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有結(jié)直腸癌篩查專家共識(shí)中對(duì)于結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)人群的判定更為復(fù)雜，增加了個(gè)體疾病史和結(jié)直腸癌可疑臨床癥狀或體征的限定，并將糞便潛血試驗(yàn)與基于高危因素的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果相結(jié)合來(lái)確定一般臨床問(wèn)題7散發(fā)性結(jié)直腸癌高危人群定義性別、BMI等基本信息、結(jié)直腸癌家族史、腸息肉等疾病史、以及吸中)(B)推薦意見(jiàn)7.2:為提高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能，可結(jié)合糞便潛血試驗(yàn)和其他實(shí)驗(yàn)宣檢查結(jié)果，并結(jié)合適用人群實(shí)際情況，考慮納入風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)較高的其他因素，以最終確定結(jié)直腸癌高危人群的判定標(biāo)準(zhǔn)(強(qiáng)推薦，基于結(jié)直腸癌相關(guān)危險(xiǎn)因素構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型高危人群，對(duì)提高人群篩查效果和效率具有重要意義。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者開(kāi)發(fā)了大量結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，其中最常被納入模型的風(fēng)險(xiǎn)因然而大多數(shù)模型對(duì)于結(jié)直腸腫瘤的預(yù)測(cè)能力較為有限，表現(xiàn)為受試者地匯總了既往已發(fā)表的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。既往國(guó)內(nèi)結(jié)直腸癌篩查專家共識(shí)提出并推薦亞太結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、結(jié)直腸癌篩查高危因素量化問(wèn)卷以及伺機(jī)篩查風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)卷等用于結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高篩查參與率，濃縮高危風(fēng)險(xiǎn)人群，指導(dǎo)篩查方結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分所形成的個(gè)體化篩查方案可以保證較高的篩查參與率，且檢出率優(yōu)于傳統(tǒng)的免疫法糞便潛血試驗(yàn)(fecalimmunochemicaltest,FIT)篩查。從人群轉(zhuǎn)化應(yīng)用角度來(lái)看，目前仍缺乏對(duì)結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的大樣本前瞻性研究證據(jù)。因此，本指南對(duì)散發(fā)性結(jié)直腸癌高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)不做具體推薦，但相關(guān)定義可以納入本指南推薦臨床問(wèn)題8遺傳性結(jié)直腸癌高危人群定義(A)推薦意見(jiàn)8.1:遺傳性結(jié)直腸癌包括非息肉病性結(jié)直腸癌和息肉病(B)推薦意見(jiàn)8.2:非息肉病性結(jié)直腸癌包括林奇綜合征和家族性結(jié)直(C)推薦意見(jiàn)8.3:息肉病性結(jié)直腸癌綜合征包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH基因相關(guān)息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征遺傳性結(jié)直腸癌主要分為兩類，第一類為非息肉病性結(jié)直腸癌，包括林奇綜合征和家族性結(jié)直腸癌X型林奇樣綜合征；第二類是息肉病性結(jié)直腸癌綜合征，包括家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)、MUTYH基因相關(guān)息肉病、遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征、幼年性息肉綜合征和鋸齒狀息肉病綜合征等。詳細(xì)定義林奇綜合征是一種常染色體顯性遺傳腫瘤綜合征，可引起結(jié)直腸及其他部位發(fā)生腫瘤，其風(fēng)險(xiǎn)高于正常人群。林奇綜合征約占所有結(jié)直腸癌患者的2%～4%,是最常見(jiàn)的遺傳性結(jié)直腸癌綜合征。目前已證實(shí)的相關(guān)致病基因?yàn)殄e(cuò)配修復(fù)基因(Mismatchrepair,MMR)家族中的家族性結(jié)直腸癌X型林奇樣綜合征指符合阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)，但是腫瘤組織呈微衛(wèi)星穩(wěn)定或未檢測(cè)到MMR基因胚系突變的患者。家族性腺瘤性息肉病是APC基因胚系突變引起的常染色體顯性遺傳病，約占所有結(jié)直腸癌的1%,包括經(jīng)典型家族性腺瘤性息肉病和衰減型家族性腺瘤性息肉病。MUTYH基因相關(guān)息肉病是由MUTYH雙等位基因突變引起，同時(shí)APC基因突變檢測(cè)陰性，腸道表型有典型的多發(fā)性腺瘤樣息肉(其息肉類型也可以是增生性或無(wú)蒂鋸齒狀息肉)或無(wú)伴發(fā)腸道息肉的結(jié)直腸癌。遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征是一種由LKB1(即STK11)基因胚系突變引起的、以特定部位皮膚黏膜色素斑和胃腸道多發(fā)錯(cuò)構(gòu)瘤息肉為特征的常染色體顯性遺傳病。幼年性息肉綜合征是一種由BMPR1A或SMAD4基因突變引起的、以胃腸道(主要是結(jié)直腸)多發(fā)幼年性息肉為特征的常染色體顯性遺傳鋸齒狀息肉病綜合征是一種以結(jié)腸內(nèi)多發(fā)和(或)較大的鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳病，鋸齒狀病變中存在KRAS和(或)BRAF基因體細(xì)胞突變，但核心突變基因尚不明確。具體的遺傳性結(jié)直腸癌分類信息見(jiàn)表5。費(fèi)電空基國(guó)WVH基閃家我(WH,H2,Ws律，PB,建傳性色素況著消化道息內(nèi)病綜合征。F,幼年臨床問(wèn)題9一般人群篩查起止年齡推薦(A)推薦意見(jiàn)9.1:推薦一般人群40歲起接受結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(弱推分級(jí)：中)(B)推薦意見(jiàn)9.2:如1個(gè)及以上一級(jí)親屬雁患結(jié)直腸癌，推薦接受結(jié)直腸癌篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬中最年輕患者提前10歲本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組于2020年開(kāi)展了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入了94項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌篩查有效性的研究，包括38個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究和56個(gè)隊(duì)列研究，其中研究人群的年齡分布情況如下：年齡下40～50歲、=50歲分別占3.3%、19.7%和77.0%;年齡上限區(qū)間為<70歲和70～75歲分別為39.3%和60.7%。目前USPSTF、USMSTF以及加拿大衛(wèi)生保健預(yù)防工作組等團(tuán)體公布的結(jié)直腸癌篩查指南均將50～742018年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)將一般風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查起始年齡降低到45歲。2010年歐盟結(jié)直腸癌篩查指南推薦的最佳年齡范圍應(yīng)在55～64歲之間，且應(yīng)在74歲之后停止。2015年亞太結(jié)直腸癌篩查共識(shí)推薦一般風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)在50～75歲時(shí)接受結(jié)直腸癌篩查。中國(guó)人群結(jié)直腸癌發(fā)病率自40歲開(kāi)始上升，并在50歲起呈現(xiàn)顯著上升趨勢(shì)?？紤]到我國(guó)實(shí)際國(guó)情，建議40歲起接受結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于評(píng)估結(jié)果為高風(fēng)險(xiǎn)人群建議在40歲起接受結(jié)直腸癌篩查；對(duì)于評(píng)估為中低風(fēng)險(xiǎn)人群建議在50歲起接受結(jié)直腸癌篩查?？紤]到篩查獲益以及預(yù)期壽命，對(duì)75歲以上人群是否繼續(xù)進(jìn)行篩查尚存爭(zhēng)議。因此，暫不推薦對(duì)75歲以上人臨床問(wèn)題10遺傳性結(jié)直腸癌高危人群的篩查起止年齡推薦(A)推薦意見(jiàn)10.1:MLH1/MSH2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為20～25歲或比家族中最年輕惠者發(fā)病年齡提前2～5年(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)(B)推薦意見(jiàn)10.2:MSH6/PMS2突變引起的林奇綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為30～35歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年(C)推薦意見(jiàn)10.3:家族性結(jié)直腸癌X型林奇樣綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡比家族中最年輕患者發(fā)病年齡前5～10年(強(qiáng)推(D)推薦意見(jiàn)10.4:典型FAP家系中的高危人群從10～11歲開(kāi)始接受證據(jù)分級(jí)：低)(E)推薦意見(jiàn)10.5:輕型FAP家系的高危人群應(yīng)從18～20歲開(kāi)始，每2年做1次結(jié)腸鏡，并且持續(xù)終生(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：低)(F)推薦意見(jiàn)10.6:MUTYH基因相關(guān)息肉病的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的診斷年齡提前10歲(G)推薦意見(jiàn)10.7:遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征(Peutz-Jeghers證據(jù)分級(jí)：低)(H)推薦意見(jiàn)10.8:幼年性息肉綜合征的高危人群從15歲開(kāi)始接受結(jié)(T)推薦意見(jiàn)10.9:鋸齒狀息肉病綜合征的高危人群接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的診斷年齡提前10歲(強(qiáng)推2%～3%。林奇綜合征患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)為8.7%～61%,其中MLH1、MSH2突變攜帶者的患癌風(fēng)險(xiǎn)(33%～61%)相比MSH6、PMS2攜帶者從20～25歲開(kāi)始接受結(jié)腸鏡隨訪或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前2～5年；而推薦MSH6、PMS2突變攜帶者從25～30歲開(kāi)始接受結(jié)腸鏡隨訪或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前2～5年。家族性結(jié)直腸癌X型患者患結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)低于林奇綜合征，其標(biāo)化發(fā)病率比分別為2.3(95%CI:1.7～3.0)和6.1(95%CI:5.2～7.2),且發(fā)病年齡晚10歲左右。歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)推薦家族性結(jié)直腸癌X型患者起始篩查年齡為40歲或比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前10年；美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(AmericanSocietyofClinicalOncology,ASCO)推薦起始篩查年齡比家族中最年輕患者發(fā)病年齡提前10年。腺瘤息肉綜合征包括典型家族性腺瘤性息肉病、輕表型FAP和MUTYH基因相關(guān)息肉病。FAP是以位于5q21位點(diǎn)的APC基因胚系突變?yōu)樘卣鞯某Ｈ旧w顯性遺傳病，發(fā)生率占所有結(jié)直腸癌病例的1%。典型FAP患者多從青少年到青年時(shí)期開(kāi)始發(fā)病，到50歲時(shí)患結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)近乎100%;輕表型FAP患者是典型FAP的一種變種，患結(jié)直腸癌的年齡晚于FAP。因此NCCN、ASCO、ESMO均推薦典型FAP患者從10～11歲、輕表型FAP患者從18～20歲開(kāi)始接受結(jié)腸鏡檢查。MUTYH相關(guān)息肉病是常染色體隱性遺傳病，平均發(fā)病年齡為50歲左右，因此多數(shù)指南推薦MUTYH相關(guān)息肉病患者接受結(jié)腸鏡篩查的起始年齡為40歲或比一級(jí)親屬患結(jié)直腸癌的診斷年齡提前10歲。另外，NCCN、ESMO對(duì)其他息肉性綜合征患者推薦了起始篩查年齡：遺傳性色素沉著消化道息肉病綜合征(Peutz-Jeghers綜合征)為18～20歲，幼年性息肉綜合征患者為15歲，鋸齒狀息肉病綜合征患者為40或45歲。目前我國(guó)關(guān)于遺傳性結(jié)直腸癌高危人群相關(guān)的研究證據(jù)較少。臨床問(wèn)題11結(jié)直腸癌篩查和早期診斷工具選擇及其準(zhǔn)確性、有效性和安全性證據(jù)分級(jí)：高)較高，但對(duì)癌前病變靈敏度有限(強(qiáng)推薦，G(C)推薦意見(jiàn)11.3:乙狀結(jié)腸鏡可用于結(jié)直腸癌篩查，其對(duì)遠(yuǎn)端結(jié)直腸(D)推薦意見(jiàn)11.4:結(jié)腸CT成像技術(shù)在特定條件下可用于結(jié)直腸癌篩(E)推薦意見(jiàn)11.5:多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)在特定條件下可用于結(jié)GRADE證據(jù)分級(jí)：低在當(dāng)前的研究和臨床實(shí)踐中，結(jié)腸鏡是結(jié)直腸癌篩查普遍應(yīng)用的金標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)鏡醫(yī)師在可視鏡頭下可以完整的檢視整個(gè)結(jié)直腸的情況，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的可疑病變可以取組織活檢進(jìn)一步明確病理診斷。本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組于2020年開(kāi)展了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)結(jié)腸鏡篩查在降低人群結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率中的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，共納入5篇隊(duì)列研究。分析結(jié)果表明，與未篩查相比，結(jié)腸鏡篩查可以降低56%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.44,95%CI:0.22～0.88)以及57%的死亡風(fēng)險(xiǎn)(RR=0.43,95%CI:0.35～0.53)。在安全性上，本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組于2020年開(kāi)展了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，共納入52個(gè)報(bào)告了出血發(fā)生率的病例系列研究，Meta分析結(jié)果表明，結(jié)腸鏡篩查導(dǎo)致出血的發(fā)生率(每10000)為22.44(95%CI:19.30～26.34);共納入了60個(gè)報(bào)告了穿孔發(fā)生率的病例系列研究，因結(jié)腸鏡篩查導(dǎo)致穿孔的發(fā)生率(每10000)為6.43(95%CI:5.30～7.79);共納入了28個(gè)因篩查并發(fā)癥死亡發(fā)生率的病例系列研究，Meta分析結(jié)果表明，因結(jié)腸鏡篩查并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的發(fā)生率(每10000)為0.83(95%CI:0.45～1.56)。盡管結(jié)腸鏡篩查是結(jié)直腸癌篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于檢查具有侵入性且需要充分的腸道準(zhǔn)備，在人群組織性篩查中，我國(guó)人群結(jié)腸鏡篩查的參與率依然欠佳，如何進(jìn)一步提升居民的結(jié)腸鏡篩查參與率是未來(lái)需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題。高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查是保證篩查效果的關(guān)鍵。目前較為公認(rèn)的高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)良好的腸道準(zhǔn)備率應(yīng)>85%。目前已有多種腸道準(zhǔn)備評(píng)分量表，例如波士頓量表和Ottawa量表等。很多研究表明，受試者腸道準(zhǔn)備一般和較好時(shí)，結(jié)腸鏡檢查的腺瘤檢出率顯著高于腸道準(zhǔn)備不充分者。在結(jié)腸鏡檢查報(bào)告中，必須描述腸道準(zhǔn)備狀況。(2)盲腸插鏡率>95%。完整完成全結(jié)腸鏡檢查對(duì)保證結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量具有重要意義。有研究表明盲腸插鏡率>95%的內(nèi)鏡醫(yī)師，其受檢者的間期癌發(fā)病率顯著低于盲腸插鏡率<80%的內(nèi)鏡醫(yī)師所治療的患者；(3)退鏡時(shí)間應(yīng)至少保證6min。既往研究表明，與平均退鏡時(shí)間<6min的內(nèi)鏡醫(yī)師相比，退鏡時(shí)間>6min者的腺瘤檢出率顯著捉高，而中位退鏡時(shí)間為9min的內(nèi)鏡醫(yī)師的腺瘤檢出率最高。鑒于我國(guó)國(guó)情，篩查時(shí)結(jié)腸鏡檢查退鏡時(shí)間應(yīng)該保證在6min以上；(4)腺瘤檢出率應(yīng)該>20%,其中男性>25%,女性>15%。腺癌檢出率是評(píng)價(jià)結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的重要指標(biāo)。國(guó)外研究表明，腺瘤檢出率每增加1%,相應(yīng)的間期癌發(fā)病率將降低3%。以上標(biāo)準(zhǔn)來(lái)源于美國(guó)多學(xué)會(huì)結(jié)腸鏡質(zhì)量控制推薦意見(jiàn)。但由于目前我國(guó)40歲以上一般風(fēng)險(xiǎn)人群中篩查性結(jié)腸鏡檢查的腺瘤檢出率研究報(bào)道較少，且我國(guó)結(jié)直腸腫瘤的發(fā)病率和患病率均低于美國(guó)，對(duì)于是否需要調(diào)低推薦界值仍需要進(jìn)一步的研究證據(jù)。FIT的主要技術(shù)原理是通過(guò)特異性的抗體檢測(cè)糞便標(biāo)本中的人體血紅蛋白，進(jìn)而提示可能的腸道病變。FIT陽(yáng)性者需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。盡管隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)已表明傳統(tǒng)的愈創(chuàng)木脂糞便潛血試驗(yàn)(guaiac-basedfecaloccultbloodtest,gFOBT)可以降低9%～22%結(jié)直腸癌死亡率，但由于其對(duì)結(jié)直腸癌和癌前病變的靈敏度低且受飲食和藥物影響，目前FIT已經(jīng)取代gFOBT作為主要的糞便潛血檢測(cè)技術(shù)。本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組系統(tǒng)評(píng)估了FIT對(duì)比金標(biāo)準(zhǔn)(病變?cè)\斷結(jié)果以結(jié)腸鏡和病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)或來(lái)自癌癥登記系統(tǒng))結(jié)直腸癌和癌前病變的診斷準(zhǔn)確性，共納入40篇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的已發(fā)表文獻(xiàn)，經(jīng)Meta分析合并后，F(xiàn)IT篩檢結(jié)直腸癌的靈敏度為0.83(95%CI:0.76~0.88),特異度為0.90(95%CI:0.87～0.92),ROC曲線下面積為0.93(95%CI:0.91～0.95);FIT篩檢癌前病變的靈敏度為0.36(95%CI:0.28～0.45);特異度為0.92(95%CI:0.89～0.94);ROC曲線下面積為0.76(95%CI:0.72～0.79);陽(yáng)性似然比為4.2(95%CI:3.5～5.8);陰性似然比為0.70(95%CI:0.62～0.78)。目前關(guān)于FIT對(duì)降低結(jié)直腸癌死亡率效果的研究尚未隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)發(fā)表，本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組匯總了5項(xiàng)隊(duì)列研究結(jié)果，表明FIT篩查可以降低52%結(jié)直腸癌死亡率(RR=0.48,95%CI:0.20～1.12)。由于FIT檢測(cè)成本低且屬于非侵入性篩查手段，在我國(guó)的一些人群組織性篩查項(xiàng)目中，單輪次FIT篩查的參與率較高，但在長(zhǎng)期重復(fù)篩查的參與率證據(jù)仍顯缺乏。3.乙狀結(jié)腸鏡：內(nèi)鏡醫(yī)師通過(guò)乙狀結(jié)腸鏡可檢查降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸以及直腸，對(duì)腸道準(zhǔn)備要求較低。在人群篩查項(xiàng)目中，歐美國(guó)家對(duì)乙狀結(jié)腸鏡的研究較多，但在我國(guó)應(yīng)用較少。一項(xiàng)納入了4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析表明乙狀結(jié)腸鏡檢查可降低31%的遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌發(fā)病率以及46%的遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌死亡率。在安全性上，本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸鏡篩查導(dǎo)致的出血發(fā)生率(每10000)在0.18(95%CI:0.05～0.73)。目前中國(guó)乙狀結(jié)腸鏡篩查相關(guān)應(yīng)用較少，但借鑒國(guó)外已發(fā)表的成熟經(jīng)驗(yàn)，在有條件的地區(qū)可以開(kāi)展基于乙狀結(jié)腸鏡的篩查工作。又稱作CT仿真結(jié)腸鏡，是指受檢者在經(jīng)過(guò)腸道準(zhǔn)備后，用氣體充盈擴(kuò)張清潔的結(jié)腸，然后進(jìn)行全結(jié)腸的仰臥位及俯臥位薄層CT掃描，對(duì)獲得二維圖像進(jìn)行三維重建，觀察整個(gè)結(jié)腸的情況。本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組以結(jié)腸鏡和病理檢查作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)評(píng)估了CT結(jié)腸鏡篩查的結(jié)直腸癌和相應(yīng)癌前病變的診斷準(zhǔn)確性，共納入21篇符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的已發(fā)表文獻(xiàn)。經(jīng)Meta分析后，CT結(jié)腸鏡篩檢結(jié)直腸癌的靈敏度為0.95(95%CI:0.90～0.ROC曲線下面積為0.99(95%CI:0.97～0.99);CT結(jié)腸鏡篩檢癌前病變ROC曲線下面積為0.95(95%CI:0.90～0.98)。在安全性上，本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸CT成像技術(shù)篩查導(dǎo)致的出血發(fā)生率(每10000)在8.29(95%CI:1.67～41.07)、穿孔發(fā)生率(每10000)為2.92(95%CI:1.32～6.48)、篩查并發(fā)癥導(dǎo)致死亡發(fā)生率(每10000)為0.12(95%CI:0.02～0.60)。盡管該技術(shù)有著無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)且對(duì)結(jié)直腸癌和癌前病變的篩檢靈敏度較高，但在人群篩查中仍有一些局限性，包括需要嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備、檢查設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員有限、放射線輻射風(fēng)險(xiǎn)等。因此，暫不推薦適用于大規(guī)模的人群篩查，僅推薦用于無(wú)法完成結(jié)腸鏡檢查的病例，或作為臨床輔助診斷的手段。5.多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)：多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA是通過(guò)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)檢測(cè)糞便脫落細(xì)胞中的DNA突變并聯(lián)合FIT形成個(gè)體綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，對(duì)于綜合評(píng)分超過(guò)預(yù)設(shè)閾值的受檢者定義為高風(fēng)險(xiǎn)人群，需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。2014年一項(xiàng)NDRG4甲基化和β-actin)通過(guò)了美國(guó)食品和藥物管理局審批，并被美國(guó)的結(jié)直腸癌篩查指南推薦用于結(jié)直腸癌篩查。一項(xiàng)在美國(guó)和加拿大開(kāi)展的納入9989例受試者的前瞻性驗(yàn)證研究報(bào)告此多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)對(duì)于結(jié)直腸癌和進(jìn)展期腺瘤的診斷靈敏度分別為中國(guó)也有多靶點(diǎn)FIT-DNA檢測(cè)產(chǎn)品獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)。但相關(guān)多靶點(diǎn)FIT-DNA產(chǎn)品在我國(guó)人群結(jié)直腸癌篩查中的適用范圍以及長(zhǎng)期篩查效果仍有待進(jìn)一步大樣本人群研究證實(shí)。此外，多靶點(diǎn)FIT-DNA檢測(cè)的成本較高，且需要中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在大規(guī)模人群結(jié)直腸癌篩查中應(yīng)用尚不成熟，目前僅推薦用于傾向于非侵入性篩檢技術(shù)且有檢測(cè)條件的受檢者使用。臨床問(wèn)題12結(jié)直腸癌篩查工具的篩查周期(A)推薦意見(jiàn)12.1:推薦每5～10年進(jìn)行1次高質(zhì)量結(jié)腸鏡檢查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：高)(B)推薦意見(jiàn)12.2:推薦每年進(jìn)行1次FIT檢查(強(qiáng)推薦，GRADE證據(jù)(C)推薦意見(jiàn)12.3:推薦每3～5年進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡檢查(弱推薦，GRADE證據(jù)分級(jí)：中)(D)推薦意見(jiàn)12.4:推薦每5年進(jìn)行1次結(jié)腸CT成像技術(shù)檢查(弱推薦，(E)推薦意見(jiàn)12.5:推薦每3年進(jìn)行1次多靶點(diǎn)糞便FIT-DNA檢測(cè)推目前國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)團(tuán)體所制定的結(jié)直腸癌篩查指南或?qū)＜夜沧R(shí)多推薦每10年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查。例如美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組基于利用SimCRC、MISCAN、CRC-SPIN三種微觀模擬模型在40歲人群比較了14種不同篩查起止年齡和篩查間隔的結(jié)腸鏡篩查策略效果50～75歲人群中開(kāi)展每10年1次的結(jié)腸鏡篩查為最有效的篩查策略。2019年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析共納入了22項(xiàng)隊(duì)列研究、5項(xiàng)橫斷面研究和1項(xiàng)病例對(duì)照研究，結(jié)果表明當(dāng)初次結(jié)腸鏡篩查為陰性，此后1~5年、5～10年以及10年以上新發(fā)結(jié)直腸腫瘤的檢出率分別為20.7%(95%CI:15.8%～25.5%),23.0%(95%CI:21.9%(95%CI:14.9%～29.0%);新發(fā)進(jìn)展期結(jié)直腸腫瘤的檢出率分別為2.8%(95%CI:2.0%～3.7%),3.2%(95%CI:2.2%～4.1%)和7.0%(95%CI:5.3%～8.7%)。此研究結(jié)果支持現(xiàn)在10年1次的結(jié)腸鏡篩查周期。目前在中國(guó)人群中評(píng)價(jià)不同結(jié)腸鏡篩查間隔的研究尚未見(jiàn)公開(kāi)發(fā)表數(shù)據(jù)?？紤]到我國(guó)國(guó)情，為了提升結(jié)腸鏡篩查效果，降低間期癌發(fā)生率，推薦每5～10年進(jìn)行1次高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查。為了優(yōu)化FIT的篩查效果，目前國(guó)內(nèi)外指南大多推薦每年開(kāi)展1次FIT篩查。在癌癥干預(yù)和監(jiān)測(cè)模型網(wǎng)絡(luò)報(bào)告中，利用SimCRC、MISCAN、CRC-SPIN三種微觀模擬模型在40歲人群比較了10種不同年齡和篩查頻率的FIT檢測(cè)方案的篩查效果，其中SimC顯示，相比篩查年齡50～75歲、2年1次和3年1次方案，篩查年齡50～75歲、每年1次方案的篩查效果更佳。目前在中國(guó)人群中評(píng)價(jià)不同F(xiàn)IT篩查間隔的研究尚未有公開(kāi)發(fā)表數(shù)據(jù)?？紤]到FIT的成本、檢查順應(yīng)性和篩檢準(zhǔn)確度，推薦在中國(guó)人群中進(jìn)行每年1次的FIT篩查，F(xiàn)IT陽(yáng)性者需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。乙狀結(jié)腸鏡在歐美國(guó)家的結(jié)直腸癌篩查項(xiàng)目中有著較為廣泛的應(yīng)用，目前在中國(guó)的應(yīng)用實(shí)踐較少。2012年發(fā)表的一項(xiàng)在美國(guó)開(kāi)展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了2輪間隔3～5年的軟式乙狀結(jié)腸鏡篩查(干預(yù)組，n=77445)與常規(guī)護(hù)理(對(duì)照組，n=77445)對(duì)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的影響，結(jié)果表明軟式乙狀結(jié)腸鏡篩查可降低14%近端結(jié)直腸癌發(fā)病率(RR=0.86,95%CI:0.76～0.97)、29%遠(yuǎn)端結(jié)直腸癌發(fā)病率(RR=0.71,95%CI:0.64～0.80)以及50%的結(jié)直腸癌死亡率(RR=0.50,95%CI:0.38～0.64)。盡管目前中國(guó)乙狀結(jié)腸鏡篩查尚未廣泛開(kāi)展，綜合現(xiàn)有的研究證據(jù)和國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)建議，對(duì)于有條件的地區(qū)，推薦每3~5年進(jìn)行1次乙狀結(jié)腸鏡的檢查。4.結(jié)腸CT成像技術(shù)：本證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)小組于2020年系統(tǒng)檢索了國(guó)內(nèi)外其他指南相關(guān)證據(jù)。目前結(jié)腸CT成像技術(shù)在中國(guó)人群篩查應(yīng)用的證據(jù)較少。美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)基于利用MISCAN微觀模擬模型在40歲人群比較了45～75歲、每5年1次和每10年CT結(jié)腸成像方案與10年1次結(jié)腸鏡方案的篩查效果，結(jié)果顯示每5年1次方案的篩查效果優(yōu)于每10年1次方案(獲得壽命年：390LYG/1000和322LYG/1000;減少結(jié)直腸癌相關(guān)死亡：34/1000和29/1000),但略低于每10年1次結(jié)腸鏡方案(獲得壽命年：429LYG/1000;減少結(jié)直腸癌相關(guān)死亡：37/1000)。綜合現(xiàn)有的研究證據(jù)和國(guó)內(nèi)外指南/共識(shí)建議，本指南推薦在有條件的地區(qū)，可每3～5年進(jìn)行1次結(jié)