兒科優(yōu)勢病種診療專項方案

肺炎喘嗽（肺炎）中醫(yī)診療方案中醫(yī)病名：肺炎喘嗽(TCD編碼：BEZ020)西醫(yī)病名：肺炎(ICD-10編碼：J18.901)肺炎喘嗽是以肺氣閉塞為基礎(chǔ)病機，以發(fā)燒、咳嗽、氣促、鼻煽為關(guān)鍵表現(xiàn)肺系病證。肺炎喘嗽相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)肺炎，即由不一樣病原體或其它原因所致肺部炎癥。一、診療（一）疾病診療1.中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考中國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診療療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/TO01.4-94)肺炎喘嗽診療依據(jù)。1.1起病較急，有發(fā)燒，咳嗽，氣促，鼻煽，痰鳴等癥?；蛴休p度發(fā)紺。1.2病情嚴(yán)重時，喘促不安，煩躁不寧，面色灰白，發(fā)紺加重，或高熱連續(xù)不退。1.3稟賦不足患兒，常病程遷延。新生兒患本病時，可出現(xiàn)不乳，口吐白沫，精神萎靡等不經(jīng)典臨床癥狀。1.4肺部聽診：肺部有中、細濕羅音，常伴干性羅音，或管狀呼吸音。1.5血象：大多數(shù)白細胞總數(shù)增高，分類中性粒細胞增多。若因病毒感染引發(fā)者，白細胞計數(shù)可降低、稍增或正常。1.6X線透視或攝片檢驗：肺部顯示紋理增多、紊亂，透亮度降低，或見小片狀、斑點狀模糊陰影，也可呈不均勻大片陰影。

2.西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考兒童小區(qū)取得性肺炎管理指南（試行）（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、《中華兒科雜志》編輯委員會年10月）

2.1有外感病史或傳染病史。

2.2起病較急，輕者發(fā)燒咳喘，喉間痰多，重者高熱不退、呼吸急促、鼻翼煽動，嚴(yán)重者出現(xiàn)煩躁不安等癥狀，發(fā)展為變證可出現(xiàn)面色蒼白、青灰或唇甲青紫，四肢不溫或厥冷，短期內(nèi)肝臟增大?；蜻B續(xù)壯熱不己，神昏澹語，四肢抽搐。初生兒、素體氣陽不足小嬰兒上述部分癥狀可不經(jīng)典

2.3肺部聽診可聞及中細濕啰音。

2.4試驗室檢驗：胸部X線檢驗：肺紋理增多、紊亂，可見小片狀、斑片狀陰影，或見不均勻大片狀陰影。

（2）周圍血象檢驗：細菌性肺炎白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多；病毒性肺炎白細胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細胞可增多。

（3）病原學(xué)檢驗：細菌培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測、肺炎支原體檢測等，可取得對應(yīng)病原學(xué)診療，病原特異性抗原或抗體檢測常有早期診療價值。（二）證候診療1.風(fēng)熱閉肺證：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴發(fā)燒重，惡風(fēng)，鼻塞流涕，咽紅，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或指紋紫紅于風(fēng)關(guān)。

2.痰熱閉肺證：咳嗽痰多，喉間痰鳴，呼吸急促，發(fā)燒，胸悶納呆，泛吐痰涎，舌紅苔黃厚，脈滑數(shù)或指紋紫于風(fēng)關(guān)。3.痰濕閉肺證：咳嗽痰多，色白清稀，氣急喘憋，胸悶納呆，泛吐痰涎，困倦乏力，食少，大便稀溏，舌淡苔白膩，脈滑或指紋紫于風(fēng)關(guān)。

4.毒熱閉肺證：高熱不退，咳嗽猛烈，氣急喘憋，便秘搜赤，面赤唇紅，煩躁口渴，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或指紋青紫。

5.心陽虛衰證:面色蒼白，咳嗽頻作，咳聲重濁，喉間痰鳴，氣急鼻煽，口唇青紫，呼吸困難，或呼吸淺促，四肢厥冷，煩躁不安，或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并逐步增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細弱而數(shù)，或指紋青紫，可達命關(guān)。二、診療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1.中藥湯劑

（1）風(fēng)熱閉肺證治法：疏風(fēng)清熱，宣肺開閉

推薦方藥：銀翹散合麻杏石甘湯加減，炙麻黃、生石膏、杏仁、甘草、銀花、連翹、薄荷、牛蒡子。

（2）痰熱閉肺證

治法：清熱滌痰，泄肺開閉

推薦方藥：五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，炙麻黃、石膏、杏仁、甘草、葶藶子、魚腥草、瓜萎殼、桑白皮。（3）痰濕閉肺證治法：健脾燥濕，豁痰開閉推薦方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減，陳皮，制半夏，茯苓，蘇子，紫苑，冬花，白芥子，萊菔子。

（4）毒熱閉肺證

治法：清熱解毒，泄肺開閉

推薦方藥：黃連解毒湯合三拗湯加減，炙麻黃、杏仁、枳殼、黃連、黃芩、桅子、石膏、甘草、知母。

（5）心陽虛衰證治法:溫補心陽，救逆固脫推薦方藥:參附龍牡救逆湯加減，人參、附子、龍骨、牡蠣、白芍、甘草。

2.中藥煮散劑（依據(jù)病情需要選擇）針對肺炎喘嗽常證，以宣肺開閉清熱化痰為基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，選擇兒科院內(nèi)制劑中藥煮散劑，再結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、舌象、脈象，依據(jù)不一樣證型隨證加減。

煮散劑服用方法：每日2～3次，水煎濾渣服。

3.中成藥

辨證選擇小兒清肺顆粒、肺力咳口服液等。

（二）中藥注射液喜炎平注射液、痰熱清注射液等，根聽說明書按兒童年紀(jì)及體重計算用量。（三）外治法1.藥品穴位敷貼療法適適用于肺炎喘嗽（肺炎輕癥）咳嗽或氣喘癥顯著者。2.霧化吸入療法適適用于咳嗽氣促，或痰多難咯者。

3.中藥灌腸法口服中藥困難者可選擇中藥灌腸法，依據(jù)不一樣證型、配取對應(yīng)中藥液體（辨證湯劑）。

4.拔罐療法用于肺炎后期痰多，肺部羅音難消者。

5.伏九貼敷療法適適用于慢性肺炎和反復(fù)肺炎患者。三、護理1.室內(nèi)通風(fēng)，保持平靜，盡力避免患兒煩躁、哭鬧；2.保持呼吸道通暢，必需時吸痰；3.必需時吸氧，通常采取40%～50％氧氣濕化后經(jīng)鼻管或面罩給氧；4.給輕易消化且富有營養(yǎng)食物；5.親密觀察病情改變，做好出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等統(tǒng)計；6.控制鈉、水?dāng)z入，輸液時避免速度過快、液體量過多，以預(yù)防增加心臟負擔(dān)。四、療效評價

（一）評價指標(biāo)1.關(guān)鍵癥狀：發(fā)燒、咳嗽、痰鳴、喘促四大主癥改善情況2.體征：肺部羅音改善情況；3.理化指標(biāo)：X線全胸片陰影吸收情況。療效判定臨床痊愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥消失，其它臨床癥狀消失或顯著好轉(zhuǎn)；肺部體征消失或X線全胸片陰影顯著吸收。顯效：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咯痰、喘促主癥及其它臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)。肺部體征顯著好轉(zhuǎn)。有效：發(fā)燒、咳嗽、咯痰、喘促主癥減輕及肺部體征好轉(zhuǎn)。無效：發(fā)燒、咳嗽、咯痰、喘促主癥及肺部體征無顯著改變或加重，其它臨床癥狀也多無改善或加重。五、中醫(yī)診療難點分析1．小嬰兒患肺炎時咳嗽反射較弱，常無力咳痰、痰多難除。處理方案：加強中醫(yī)外治方法挖掘、加強拍背和體位護理指導(dǎo)，促進排痰。2．病毒、肺炎支原體感染引發(fā)肺炎，療程較長，單純祛邪用藥恐正氣難支，不利抗邪，但扶正介入時機何時為好尚無規(guī)律。處理方案：依據(jù)中醫(yī)邪正相爭發(fā)病學(xué)說和小兒肺脾不足特點（肺常不足、脾常不足），探索早期外治敷臍護脾健胃，益氣扶正，內(nèi)治清熱化痰祛邪并施療效。下一步工作思緒：1．實施小兒肺炎中醫(yī)臨床路徑，以規(guī)范中醫(yī)診療行為。2．外治法依據(jù)中醫(yī)經(jīng)脈穴位理論，所用藥品既不受胃酶干擾破壞，又不經(jīng)肝臟解毒而產(chǎn)生毒副反應(yīng)，雖用藥量少，卻可顯著促進肺部炎癥吸收及啰音消失，主動縮短病程，盡可能降低抗生素使用從而避免其致體內(nèi)菌群失調(diào)等很多不良反應(yīng)。此方法簡便、經(jīng)濟、有效、深受患者及家眷歡迎，所以應(yīng)深入在藥品、穴位選擇等方面改善以上所列外治法，并深入研究其它傳統(tǒng)外治方法，充足發(fā)揮中醫(yī)外治法優(yōu)勢。

小兒泄瀉(小兒腹瀉病)診療方案中醫(yī)病名：小兒泄瀉病(TCD編碼：BEZ120)西醫(yī)病名：腹瀉(ICD-10編碼：k52.904)泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或瀉出如水樣。古人將大便溏薄者稱為“泄”，大便如水注者稱為“瀉”。在未明確病因前，大便性狀改變和大便次數(shù)比平時增多，統(tǒng)稱為腹瀉病(diarrhealdisease)。腹瀉病是多病因、多原因引發(fā)一組疾病，是兒童時期發(fā)病率最高疾病之一。一、診療(一)診療標(biāo)準(zhǔn)1．中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考中國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診療療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001．4—94)。(1)病史：有乳食不節(jié)，飲食不潔或感受時邪病史。(2)關(guān)鍵癥狀：大便次數(shù)增多，每日3～5次，多達10次以上，呈淡黃色，如蛋花樣，或色褐而臭；可有少許黏液。或伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)燒、口渴等癥。(3)關(guān)鍵體征：腹瀉及嘔吐較嚴(yán)重者，可見小便短少，體溫升高，煩渴萎靡，皮膚干癟，囟門凹陷，目珠下陷，啼哭無淚，口唇櫻紅，呼吸深長。(4)輔助檢驗：大便鏡檢可有脂肪球，少許紅、白細胞；大便病原體檢驗可有致病性大腸桿菌等生長，或分離出輪狀病毒等；重癥腹瀉伴有脫水、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。2．西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考《諸福棠實用兒科學(xué)》第7版《胡亞美、江載芳主編，人民衛(wèi)生出版社，)。（1）大便性狀有改變，呈稀便，水樣便，黏液便或膿血便。（2）大便次數(shù)比平時增多。(二)疾病分期1．急性期：病程2周以內(nèi)。2．遷延性期：病程2周至2個月。3．慢性期：病程大于2個月。(三)疾病分型1.輕型：無脫水，無中毒癥狀。2．中型：輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。3．重型：重度脫水或有顯著中毒癥狀(煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、體溫不升，白細胞計數(shù)顯著增高)。(四)證候診療1.風(fēng)寒泄瀉證：大便色淡，帶有泡沫，無顯著臭氣，腹痛腸鳴。或伴鼻塞，流涕，身熱。舌苔白膩，脈滑有力。2.濕熱泄瀉證：下利垢濁，稠黏臭穢，便時不暢，似痢非痢，次多量少，肛門赤灼，發(fā)燒或不發(fā)燒，渴不思飲，腹脹。面黃唇紅，舌紅苔黃厚膩，指紋紫滯，脈濡數(shù)。3.傷食泄瀉證：大便酸臭，或如敗卵，腹部脹滿，口臭納呆，瀉前腹痛哭鬧，多伴惡心嘔吐。舌苔厚膩，脈滑有力。4.脾虛泄瀉證：久瀉不止，或反復(fù)發(fā)作，大便稀薄，或呈水樣，帶有奶瓣或不消化食物殘渣。神疲納呆，面色少華，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩，脈弱無力。二、診療方案1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥(1)風(fēng)寒泄瀉證治法：疏風(fēng)散寒，化濕和中推薦方藥：藿香正氣散加減，藿香、厚樸、蘇葉、陳皮、大腹皮、白芷、茯苓、白術(shù)、半夏曲、桔梗、甘草、大棗、生姜。中成藥：藿香正氣口服液等。(2)濕熱泄瀉證治法：清腸解熱，化濕止瀉推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、甘草、黃芩、黃連。中成藥：楓蓼腸胃康合劑等。(3)傷食泄瀉證治法：運脾和胃，消食化滯推薦方藥：保和丸加減，神曲、山楂、茯苓、半夏、陳皮、連翹、萊菔子。中成藥：小兒化積口服液等。(4)脾虛泄瀉證治法：健脾益氣，助運止瀉推薦方藥：參苓白術(shù)散加減，人參、茯苓、白術(shù)、山藥、甘草、白扁豆、蓮子肉、砂仁、薏苡仁。中成藥：醒脾養(yǎng)兒顆粒等。2.推拿診療(1)傷食瀉：補脾經(jīng)，清大腸，摩腹，揉板門，運內(nèi)八卦等，每日1次．或順運八卦，清胃，補脾，清大腸，運土入水。(2)寒濕瀉：補大腸，補脾經(jīng)，推三關(guān)，揉外勞宮，揉一窩風(fēng)，揉龜尾，推上七節(jié)骨，拿肚角等，每日1次．(3)濕熱瀉：清脾經(jīng)，清大腸，推下七節(jié)骨，清小腸，推箕門，按揉足三里，摩腹，揉臍，揉天樞等，每日1次。(4)脾虛瀉：補脾土，補大腸，捏脊，摩腹，推三關(guān)，運內(nèi)八卦，按揉足三里，推七節(jié)骨等，每日1次。3.外治法(1)敷貼療法風(fēng)寒瀉方：藿香、防風(fēng)、蒼術(shù)、茯苓、炮姜。濕熱瀉方：葛根、黃連、黃芩、黃柏、車前子。傷食瀉方：丁香、焦三楂、焦神曲、雞內(nèi)金。脾虛瀉方：黨參、茯苓、白術(shù)、吳茱萸。將以上藥品分別按一定百分比配制成糊狀藥餅，依據(jù)患兒證型取一人份，放置于患兒臍部，外以醫(yī)用腳貼固定，每次帖敷6～8小時，每日1次。（2）針灸療法=1\*GB3①針法常規(guī)取穴：止瀉穴、足三里、三陰交。發(fā)燒加曲池；嘔吐加內(nèi)關(guān)、中脘；腹脹加天樞；傷食加刺四縫。具體手法：實證用瀉法，虛證用補法，每日1次。=2\*GB3②灸法：患兒取仰臥位，點燃灸條，距離皮膚2～3厘米，灸至皮膚紅熱為度，時間約15～20分鐘。分別灸神闕、中脘、天樞、足三里等穴，如食滯顯著，可加脾俞、胃俞等穴；脾腎陽虛者加腎俞，每日1次?；蜻x擇多功效艾灸儀診療。（3）中藥經(jīng)皮診療（4）生物電共振診療4.基礎(chǔ)診療（1）輕度脫水者給ORS口服補液鹽：中度以上脫水者給靜脈補液。（2）體溫超出38.5攝氏度者給口服布洛芬混懸劑或乙酰氨基酚滴劑以降溫。（3）合并細菌感染者給抗生素診療。四、護理1.合適控制飲食，減輕脾胃負擔(dān)。對吐瀉嚴(yán)重及傷食泄瀉患兒臨時禁食，以后伴隨病情好轉(zhuǎn)，逐步增加飲食量，忌食油膩、生冷、污染及不易消化食物。2.保持皮膚清潔干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，預(yù)防發(fā)生紅臀。3.親密觀察病情改變，及早發(fā)覺泄瀉變證。五、療效評價1.評價標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)生部藥政局《新藥(中藥)診療小兒腹瀉療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。臨床痊愈：大便次數(shù)、性狀及癥狀、體征完全恢復(fù)正常，異常理化指標(biāo)恢復(fù)正常，主癥積分降低≥90％。顯效：大便次數(shù)顯著降低(降低至診療前1／3或以下)，性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)顯著改善，主癥積分降低<90％、≥67％。有效：大便次數(shù)降低至診療前1／2以下，性狀好轉(zhuǎn)，癥狀、體征及異常理化指標(biāo)有所改善，主癥積分降低<67％、≥33％。無效：不符合以上標(biāo)準(zhǔn)者，主癥積分降低<33％。2.評價方法療程結(jié)束時對疾病、證候及安全性指標(biāo)等進行評價，評價方法參考國家衛(wèi)生部藥政局《新藥（中藥）診療小兒腹瀉療效評定標(biāo)準(zhǔn)》。六、中醫(yī)診療難點分析利用中醫(yī)藥療法診療非感染性腹瀉含有極佳療效，而且可選方法眾多，怎樣科學(xué)規(guī)范對多種方法進行最優(yōu)化、最經(jīng)濟組合成為以后臨床工作目標(biāo)之一。下一步工作思緒：嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范進行中醫(yī)外治法診療小兒泄瀉臨床研究，為深入提升療效、完善診療方案、發(fā)揮中醫(yī)特色提供可信依據(jù)。急乳蛾病（急性扁桃體炎、急性化膿性扁桃體炎）中醫(yī)診療方案一、診療（一）疾病診療1．中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病證診療指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會主編，中國中醫(yī)藥出版社，）、一般高等教育“十一五”國家級計劃教材《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》第二版（王士貞主編，中國中醫(yī)藥出版社，）。診療依據(jù)：（1）病史：可有受涼、疲憊、感冒病史。（2）臨床癥狀：起病急，咽痛，吞咽困難。全身可伴有惡寒、發(fā)燒、頭痛、納差、乏力、周身不適等。（3）局部檢驗：扁桃體紅腫，表面可有黃白色膿點，重者腐膿成片，但不超出扁桃體范圍。下頜角淋巴結(jié)可腫大。（4）其它檢驗：血常規(guī)：白細胞總數(shù)升高，中性白細胞增多。2．西醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)：參考全國高等醫(yī)藥院校五年制教材《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第七版（田勇泉主編，人民衛(wèi)生出版社，）。全身癥狀：多見于急性化膿性扁桃體炎、起病急，可有畏寒、高熱、食欲下降、乏力、全身不適、便秘等。局部癥狀：猛烈咽痛為主，常放射至耳部，伴有吞咽困難。下頜下淋巴結(jié)腫大，有時感到轉(zhuǎn)頭不便。葡萄球菌感染者，扁桃體腫大較顯著。體格檢驗：急性病容。咽部粘膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩顎弓最為嚴(yán)重。顎扁桃體腫大，在其表面可顯黃白色膿點，或在隱窩口處有黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物，可連成一片形成假膜，下頜下淋巴結(jié)常腫大。輔助檢驗：血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高。（二）證候診療1．風(fēng)熱外犯證咽痛逐步加劇，灼熱，吞咽時疼痛加重；扁桃體紅腫；發(fā)燒，微惡風(fēng)，頭痛，咳嗽；舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。2.熱毒熾盛證咽痛猛烈，吞咽困難；身狀熱，口渴，大便秘結(jié)。咽部及扁桃體充血紅腫，或已成膿，或未成膿；舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)二、診療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥1．風(fēng)熱外犯證治法：疏風(fēng)清熱。推薦方藥：銀翹散加減。常見藥：金銀花、連翹、荊芥、防風(fēng)、黃芩、赤芍、玄參、牛蒡子、桔梗、蘆根、竹葉、薄荷、甘草等。中成藥：連花清瘟膠囊、金蓮花顆粒等。2．熱毒熾盛證治法：清熱解毒。（1）無膿者推薦方藥：普濟消毒飲加減。牛蒡子、黃芩、金銀花、桔梗、板藍根、馬勃、玄參、升麻、柴胡、薄荷、僵蠶、連翹、生甘草等。中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、金蓮花顆粒等。（2）成膿者推薦方藥：普濟消毒飲合仙方活命飲化裁。牛蒡子、黃芩、金銀花、桔梗、板藍根、馬勃、玄參、生升麻、柴胡、薄荷、僵蠶、連翹、天花粉、薏苡仁、生甘草等。中成藥：黃氏響聲丸、疏風(fēng)解毒膠囊、金蓮花顆粒等。（二）特色療法1．吹藥選擇清熱解毒、利咽消腫中藥粉劑吹于患處，每日數(shù)次。2．含服用清熱解毒利咽中藥含片或丸劑含服。3．含漱用清熱解毒、利咽消腫中藥煎水含漱，每日數(shù)次。4．霧化吸入可用清熱解毒利咽雙黃連注射液，霧化吸入，每日1～2次。5．針灸療法（1）體針以合谷、天容、廉泉、內(nèi)庭、曲池為主穴，天突、少澤、魚際等為配穴。每次取主穴、配穴各1～2穴。（2）刺血法咽痛猛烈伴發(fā)燒