高通量透析的新認(rèn)識

關(guān)于高通量透析的新認(rèn)識高通透析（HFHD）好？高通透析vs低通透析（HFHDvsLFHD）第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天low-fluxK?2m=3.4ml/minhigh-fluxK?2m=34ml/min大型前瞻性隨機(jī)對照研究1846例維持性血透患者觀察時(shí)間：1995-2001年高通量透析和低通量透析死亡率相似HEMOstudyNewEngJMed2002:2010-2019,第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天TheMPOStudy的結(jié)果MPO研究:HFHDvsLFHDJASN,2009.歐洲前瞻性、隨機(jī)對照、多中心平行設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)納入738例新的ESRD患者，隨訪時(shí)間：時(shí)間7.5年(1999-2006)高通量透析和低通量透析死亡率相似第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天HEMO研究各個(gè)次要終點(diǎn)的相對危險(xiǎn)度高通量透析患者心血管死亡、因心血管疾病首次住院或死亡、感染性死亡和因感染疾病首次住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)均小于低通量透析患者NewEngJMed2002:2010-2019,高通量透析可以降低心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天HEMO研究

影響因素亞組相對危險(xiǎn)度95%CIP值透析年限

3.7yrs>3.7yrs1.050.680.89to1.240.53to0.860.005JAmSocNephrol2003高通量透析組，患者透析時(shí)間超過3.7年的預(yù)后得到改善第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天TheMPOStudy的結(jié)果血清白蛋白≤4g/dL患者的亞組分析MPO研究37％JASN,2009.高通量透析顯著提高血清白蛋白≤4g/dL透析患者存活率歐洲前瞻性、隨機(jī)對照、多中心平行設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)納入738例新的ESRD患者，隨訪時(shí)間：時(shí)間7.5年(1999-2006)第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天AJKD2007.49:267-275多中心前瞻性隨機(jī)對照研究648例糖尿病患者隨訪時(shí)間：4年死亡風(fēng)險(xiǎn),95%可信區(qū)間低通量纖維素膜p<0.001低通量半合成膜p=0.016低通量合成膜高通量合成膜p=0.0006高通量合成膜降低糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)德國4D研究高通量透析vs低通量透析第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高通透析優(yōu)勢小結(jié)高通透析可以提高糖尿病患者生存率高通透析可以提高白蛋白低于40g/L的患者生存率高通透析可以提高透析齡超過3.7年患者生存率第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天ERA-EDTA–歐洲最佳實(shí)踐指南Guideline2.1

為了減少HD治療的長期并發(fā)癥應(yīng)考慮應(yīng)用合成的高通量膜。NDT2007第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天全球透析膜應(yīng)用趨勢

來源：2012年費(fèi)森尤斯內(nèi)部市場調(diào)查

銷售的透析器(百萬)*************纖維素膜低通量纖維素膜高通量合成膜低通量合成膜高通量全球高通量透析器份額68%——從低通量到高通量第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天MPO研究結(jié)果的意義

56%-86%的HD患者的白蛋白水平低于4.0g/dL!DOPPSStudyData:第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天MPO研究結(jié)果的意義

60%的中國大陸HD患者的白蛋白水平低于4.0g/dL!盡管研究結(jié)果僅限于特定人群(低白蛋白/糖尿病),

MPO提示大多數(shù)

HD患者可獲益于高通量

HD.2011年2012年平均值達(dá)標(biāo)率平均值達(dá)標(biāo)率白蛋白（g/dL）3.8138.6%3.8440.2%達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：白蛋白〉4.0g/dL*數(shù)據(jù)來源：2011，2012年中國血液透析登記報(bào)告第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天*數(shù)據(jù)來源：2011年中國血液透析登記報(bào)告

中國透析膜應(yīng)用趨勢

——從低通量到高通量第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天為什么高通量透析能夠顯著改善病人預(yù)后？第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天AJKD200240:582Low-fluxHDHigh-fluxHD治療后毒素降低百分比高通量透析vs低通量透析高通量透析能有效清除中分子毒素西班牙研究第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天透析膜的結(jié)構(gòu)0439HEMOPHAN/SMC?無多孔性合成膜泡沫狀合成膜大空隙

結(jié)構(gòu)（如PA：聚酰胺）DIAPES?聚醚砜膜3layerandfoam-like8μm第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天~34μm支撐層~0.5μm=500nm分隔層Helixone?

膜結(jié)構(gòu)非對稱膜第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天對稱膜

對稱膜膜壁薄,為了減少膜的阻力

這個(gè)會導(dǎo)致膜形狀變成‘非圓型’第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天非對稱膜第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天為什么非對稱膜是理想的?溶質(zhì)通過半透膜需要克服膜自身的阻力.膜越厚,阻力越大.對稱膜有著均一的膜孔大小.因此降低阻力的唯一辦法就是使得膜壁變薄或者增加膜孔的數(shù)量.非對稱膜的主要阻力只有最內(nèi)層膜的壁厚.其余的膜只是起支撐的作用.因此,當(dāng)膜的形狀接近標(biāo)準(zhǔn)的圓型,膜本身的阻力就會非常小.第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高通vs低通/膜的通透性-超濾系數(shù)KUf<1011-2021-60>60WaterflowpermmHgTMPperhour(per1m2)lowmiddlehighsuper超濾系數(shù)（Kuf）：反映透析膜對水的通透性低通(low-flux)高通(high-flux)第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Low-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 0.65Inulin 0.05?2-microglobulin 0Albumin 0High-FluxUrea 1Creatinine 1VitaminB12 1Inulin 1?2-microglobulin 0.65&0.8Albumin<0.001低通vs高通透析器/膜的篩系數(shù)第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天HFHD為什么可以顯著增加中大分子毒素的清除？反超(Backfiltration)和內(nèi)濾過(internalfiltration)！第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天反向轉(zhuǎn)運(yùn)（back-transport)反向超濾(back-filtration）溶質(zhì)順壓力梯度以對流方式由透析液側(cè)進(jìn)入血液側(cè)，主要是中、大分子溶質(zhì)，是高通透析器的特性第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天透析膜兩側(cè)壓力BloodINDialysateOUTBloodOUTDialysateINPBinPDinPDoutPBout

Bin

Bout在TMP“0”P透析液出（40）<P透析液進(jìn)（110）P血液進(jìn)（150）>P血液出（40）膠體滲透壓出

>膠體滲透壓進(jìn)

TMP

[(PBin+PBout)/2]-[(PDout+PDin)/2]-[(

Bout+

Bin

)/2]第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)濾過

（Internal

Filtration)反向?yàn)V過Backfiltration正向?yàn)V過Filtration透析液出透析液入血液進(jìn)正向過濾反向過濾血液出第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天HFHDvsonlineHDFEurJMedRes,2007,12(1):26-33比較HFHDandoLHDF前瞻性、隨機(jī)對照、交叉設(shè)計(jì)76名之前進(jìn)行低通透析治療的患者被隨機(jī)分配至HFHD或oLHDF治療組，隨訪2年，然后再交叉至對方組，再隨訪2年兩組生存率比較:無顯著性差異！

第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天高通透析

高通透析器

嚴(yán)格的水質(zhì)保證細(xì)菌含量<

0.1CFU/mL內(nèi)毒素含量<0.03EU/mL選擇正確的高通透析器透析器的超濾系數(shù)(Kuf)透析器膜的篩系數(shù)(SC)透析器中空纖維的孔徑透析器膜的內(nèi)毒素截留/吸附第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)烈建議對于傳統(tǒng)透析和高通量透析使用超純透析液EuropeanBestPracticeGuidelinesforHemodialysisNDT,17(2002),Suppl7強(qiáng)烈推薦所有透析模式應(yīng)用超純透析液

Kawanishietal,TherApherDial,2009JSDT(JSDT：Japanesesocietyfordialysistherapy日本透析治療協(xié)會)指南推薦應(yīng)用超純透析用水和透析液

第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天如何保證透析用水和透析液的質(zhì)量高質(zhì)量的反滲水高質(zhì)量的濃縮液（B粉為佳）細(xì)菌內(nèi)毒素過濾器?。。ㄗ詈笠魂P(guān)）第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌內(nèi)毒素過濾裝置--超純透析液的保證在設(shè)備中水路的最終端加裝細(xì)菌內(nèi)毒素過濾裝置，保證產(chǎn)生超純透析液。

使用DIASAFE?plus濾器第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)毒素可以透過高通透析膜進(jìn)入血液側(cè)透析液中主要污染微生物的分子或顆粒的粗略大小10510.50.10.050.010.0050.0010.00050.0001100000100001000100101oAoAoAoAoAoA透析膜最大孔徑酵母菌細(xì)菌內(nèi)毒素肽聚糖胞壁酰肽第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Helixone有內(nèi)毒素截留能力內(nèi)毒素碎片由細(xì)菌所釋放他們可以保留在Helixone透析膜避免釋放細(xì)胞因子到血液中預(yù)防炎癥透析膜的內(nèi)毒素截留能力至關(guān)重要！第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天雖然a-聚砜和Helixone是同一種聚合物制成的,但是內(nèi)毒素的吸附能力不同.WeberetAl.,NephrologyDialysisandTransplantation18,Suppl.4,T451,2003透析膜的內(nèi)毒素截留第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天Beta-微球蛋白清除vs白蛋白的丟失?2-msievingcoefficient0.8382327597517106873199237187054MA