診斷學(xué)心電圖

關(guān)于診斷學(xué)心電圖心電圖定義心臟機械性收縮之前，心肌先發(fā)生電激動。心肌的電激動通過人體傳布全身，在身體的表面不同部位產(chǎn)生【電位差】。把身體表面變動的電位，通過電極、導(dǎo)聯(lián)線傳輸給心電圖機記錄下來，即是【心電圖】?！九R床心電圖學(xué)】就是分析心電圖，并結(jié)合其他臨床資料，給以適當(dāng)?shù)男碾妶D診斷，以輔助臨床診斷的一門學(xué)科。心電圖的基本概念第2頁,共156頁，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用1、心電圖對心律失常、傳導(dǎo)阻滯，有肯定診斷價值。其它檢查無法替代。2、心電圖對心肌梗死的診斷、分期、演變、定位是確診心肌梗死的依據(jù)。3、心房、心室肥大、冠心病心肌缺血、心肌病、心包疾病、電解質(zhì)紊亂，心電圖均可發(fā)生改變。雖然特異性較前面1、2兩點差一些，但仍然是臨床醫(yī)生，診斷和治療疾病的有力佐證和重要的參考資料。第3頁,共156頁，2024年2月25日，星期天4、心電圖在各級醫(yī)院還被廣泛應(yīng)用于：重癥病人的心電監(jiān)護、危重病人的搶救過程、手術(shù)前的心臟常規(guī)檢查、手術(shù)中的麻醉、手術(shù)中的心臟監(jiān)護、臨床觀察各種藥物對心臟產(chǎn)生的影響……等等。5、心電圖及心電監(jiān)測，在醫(yī)療之外，還被用于航天、登山、飛行員、運動員等特殊職業(yè)的檢測與監(jiān)護過程。臨床應(yīng)用第4頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心電圖機和導(dǎo)聯(lián)線臨床應(yīng)用臨床常見心電圖設(shè)備第5頁,共156頁，2024年2月25日，星期天一.心肌細胞的除極與復(fù)極1.心肌細胞的極化排列心肌細胞膜為【半透膜】。在靜息狀態(tài)下，心肌細胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶同等數(shù)量的負電荷，稱為【靜息電位】。這種“內(nèi)負外正”的穩(wěn)恒狀態(tài)就稱【極化狀態(tài)】，此時心肌細胞無電位變化。心電圖形成原理第6頁,共156頁，2024年2月25日，星期天一.心肌細胞的除極與復(fù)極2.心肌細胞的除極過程當(dāng)心肌細胞受到刺激，細胞膜的通透性發(fā)生改變，稱之為【動作電位】。膜外陽離子，主要是Na+的內(nèi)流，心肌細胞兩端出現(xiàn)電位差，稱為【電偶】。正電荷稱【電源】，負電荷為【電穴】，二者產(chǎn)生電流。電流的方向由電源流向電穴，這個過程稱為【除極】。心電圖形成原理第7頁,共156頁，2024年2月25日，星期天一.心肌細胞的除極與復(fù)極隨著心肌細胞的除極，細胞膜內(nèi)外“內(nèi)負外正”的【極化狀態(tài)】就發(fā)生了交換。此時細胞膜內(nèi)外分別聚集相同數(shù)量的正、負電荷，也就是“內(nèi)正外負”，細胞膜內(nèi)外的電位差消失，無電流存在，這就稱為【除極狀態(tài)】，此時，探查電極則【記錄為一平線】++++++－－－－－－++II除極狀態(tài)心電圖形成原理第8頁,共156頁，2024年2月25日，星期天一.心肌細胞的除極與復(fù)極3、心肌細胞的復(fù)極過程除極之后，由于心肌細胞的離子代謝作用，心肌細胞要恢復(fù)到最初的極化狀態(tài)，此過程稱之為【復(fù)極】。先除極完畢的先復(fù)極，心肌細胞膜外逐漸聚集正電荷。沒有復(fù)極的一端膜外仍然帶負電荷。這樣，復(fù)極端為‘電源’，未復(fù)極端為‘電穴’，二者再次形成‘電偶’，產(chǎn)生電流。復(fù)極完畢，整個心肌細胞又恢復(fù)到‘極化狀態(tài)’，電偶消失，無電流產(chǎn)生，此時，探查電極【再次描記為一平線】心電圖形成原理第9頁,共156頁，2024年2月25日，星期天一.心肌細胞的除極與復(fù)極3、心肌細胞的復(fù)極過程++++++－－－－－－++II++++++++++++－－－－－－－－－－－－++++IIII小結(jié)：1）心肌細胞除極時，除極的前方為正，后方為負2）心肌細胞復(fù)極時，復(fù)極的前方為負，后方為正3）面對正極，描出向上的波4）面對負極，描出向下的波心電圖形成原理第10頁,共156頁，2024年2月25日，星期天一.心肌細胞的除極與復(fù)極4、心肌細胞除極、復(fù)極與波形的關(guān)系++++++－－－－－－++II++++++++++++－－－－－－－－－－－－++++IIII++++++++++++－－－－－－－－－－－－++++IIII++++++－－－－－－++II心電圖形成原理第11頁,共156頁，2024年2月25日，星期天二.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)1、激動起源和傳導(dǎo)心電圖形成原理第12頁,共156頁，2024年2月25日，星期天二.心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)2、心肌細胞電生理特性1）自律性（傳導(dǎo)系統(tǒng)的細胞屬于自律性細胞，而心房肌和心室肌細胞屬于非自律性細胞），其自律性的高低依次為竇房結(jié)（60-100次/分）、房室結(jié)（50-60次/分）、浦氏纖維（30-40次/分）2）興奮性：興奮性的高低依次為竇房結(jié)、房室結(jié)、心肌細胞3）傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性的快慢依次為浦氏纖維、心室肌、房室結(jié)（需0.12s，故又稱生理性延遲）心電圖形成原理第13頁,共156頁，2024年2月25日，星期天三.心電圖導(dǎo)聯(lián)（一）導(dǎo)聯(lián)的連接1、標準導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)-左手連接正極，右手連接負極Ⅱ?qū)?lián)-左腳連接正極，右手連接負極Ⅲ導(dǎo)聯(lián)-左腳連接正極，左手連接負極心電圖形成原理第14頁,共156頁，2024年2月25日，星期天三.心電圖導(dǎo)聯(lián)（一）導(dǎo)聯(lián)的連接2、肢體導(dǎo)聯(lián)：avR導(dǎo)聯(lián)-右手連接正極，左手和左腳通過中心電端連接負極avL導(dǎo)聯(lián)-左手連接正極，右手和左腳通過中心電端連接負極avF導(dǎo)聯(lián)-左腳連接正極，右手和左手通過中心電端連接負極心電圖形成原理第15頁,共156頁，2024年2月25日，星期天三.心電圖導(dǎo)聯(lián)（一）導(dǎo)聯(lián)的連接3、胸前導(dǎo)聯(lián)：V1:胸骨右緣第4肋間V2:胸骨左緣第4肋間V3:V3、V4連線中點V4:右鎖骨中線與第5

肋間交界處V5:V5與腋前線交界處V6:V5與腋中線交界處心電圖形成原理第16頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

疑有右室肥大、右位心或特殊部位心肌梗死?？梢栽诔Ｒ?guī)12個導(dǎo)聯(lián)之外，再添加若干導(dǎo)聯(lián)，如：V3R～V5R、V7－V9。右胸導(dǎo)聯(lián)V3R～V5R，位置在右胸前與V3~V6軸對稱的部位；V7:導(dǎo)聯(lián)在左腋后線與V4水平線相交處V8：左肩胛線與V4導(dǎo)聯(lián)水平線相交處特殊導(dǎo)聯(lián)心電圖形成原理第17頁,共156頁，2024年2月25日，星期天PQRSTUP-R間期Q-S間期Q-T間期P-R段S-T段心電圖形成原理第18頁,共156頁，2024年2月25日，星期天P波（Pwave）：最早出現(xiàn)的幅度很小的波，稱為P波。是【心房除極】產(chǎn)生的波。反映心房的電激動過程電位和時間的變化。心電圖形成原理第19頁,共156頁，2024年2月25日，星期天P-R段：P波結(jié)束后到最高大的QRS波開始的一段，稱為P-R段。心電圖形成原理第20頁,共156頁，2024年2月25日，星期天PR間期：P波開始到QRS開始的距離，稱為PR間期。代表心房開始除極至心室開始除極的時間。心電圖形成原理第21頁,共156頁，2024年2月25日，星期天QRS波群：PR段結(jié)束后，出現(xiàn)的幅度最高，最大的綜合波，稱為QRS波。反映【左右心室除極】全過程。心電圖形成原理第22頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

QRS波群的命名第一個負向的波，稱Q波第一個出現(xiàn)的正向波，稱R波R波之后出現(xiàn)的負向波，稱S波S波之后再次出現(xiàn)的正向波，稱R`波整個QRS均呈負向波時，稱QS波。心電圖形成原理第23頁,共156頁，2024年2月25日，星期天qRsqRRsQrQSrSrsR’心電圖形成原理第24頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

S-T段：QRS波群后的水平段稱為ST段。反映【心室早期復(fù)極過程】電位和時間的變化。心電圖形成原理第25頁,共156頁，2024年2月25日，星期天T波：ST段結(jié)束后出現(xiàn)的較高、較寬的圓鈍波，稱為T波。反映晚期心室復(fù)極過程電位的變化。心電圖形成原理第26頁,共156頁，2024年2月25日，星期天Q－T間期：從QRS波群起點到T波終點的時間；稱為QT間期。它反映【心室除極和復(fù)極的總過程】和時間。心電圖形成原理第27頁,共156頁，2024年2月25日，星期天五.心電向量與心電向量環(huán)1、心電向量：是由心肌細胞除極時生物電流所產(chǎn)生的瞬間綜合量，故稱心電向量2、心電向量環(huán)：心肌除極時并非兩個細胞同時除極，而是一大群細胞同時瞬間除極；為了便于理解，依據(jù)心臟傳導(dǎo)路的分布特點，我們把心室除極人為的分成四個階段，即室間隔除極、左右心室同時除極、左室大部分除極、左室底部除極；心電圖形成原理第28頁,共156頁，2024年2月25日，星期天五.心電向量與心電向量環(huán)1、心室除極過程模式圖心電圖形成原理第29頁,共156頁，2024年2月25日，星期天五.心電向量與心電向量環(huán)QRS向量環(huán)心電圖形成原理第30頁,共156頁，2024年2月25日，星期天五.心電向量與心電向量環(huán)2、小結(jié)心室除極可人為的分成四個階段（1）室間隔除極（0.01-0.02s）（2）左右心室同時除極（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除極（0.04-0.06s）（4）左室底部除極（0.06-0.08s）從而形成一個閉合的心電向量環(huán)，即QRS向量環(huán)，呈逆時鐘方向運行；在病理狀態(tài)下，當(dāng)上述除極順序發(fā)生變化時，即可產(chǎn)生異常的QRS波心電圖形成原理第31頁,共156頁，2024年2月25日，星期天前面介紹過心電向量的概念。心臟是立體器官，把心臟每一瞬間除極復(fù)極產(chǎn)生的心電向量，連接起來，就形成了一個具有方向、大小、時間順序的、三維空間的心電向量環(huán)。心電向量環(huán)心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系第32頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

把心臟除極復(fù)極，所形成的【空間心電向量環(huán)】，分別投射到【背面】和【水平面】兩個平面，就形成了【額面】和【橫面】的【平面心電向量環(huán)】。心電圖形成原理第33頁,共156頁，2024年2月25日，星期天六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系（一）第一次投影心電圖形成原理QRS向量環(huán)在三個平面上投影的示意圖第34頁,共156頁，2024年2月25日，星期天六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系（二）第二次投影1、QRS向量環(huán)與QRS波的關(guān)系（1）額面向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影心電圖形成原理第35頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心房激動時，把各瞬間具有不同大小、方向的向量，連接起來形成的環(huán)，稱P環(huán)。心室激動時，把各瞬間具有不同大小、方向的向量，連接起來形成的環(huán)，稱QRS環(huán)。心室電激動恢復(fù)期，把各瞬間具有不同大小、方向的向量，連接起來形成的環(huán)，稱T環(huán)。六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系心電圖形成原理第36頁,共156頁，2024年2月25日，星期天P－QRS－T環(huán)的水平面投影（橫面）心電圖形成原理第37頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心電圖其實就是三維空間的心電向量環(huán)，經(jīng)過第二次投影所產(chǎn)生的曲線圖形。心電圖波的形態(tài)主要取決于平面向量環(huán)投射在各導(dǎo)聯(lián)軸正負側(cè)的出現(xiàn)順序,而波幅的大小主要取決于在各導(dǎo)聯(lián)軸上投影的長度。同一個心電向量環(huán)在不同導(dǎo)聯(lián)上投影所成的波形與大小是不同的。心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系第38頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qR心電圖形成原理第39頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢavRavLavFQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影＋＋＋－－－qRRs心電圖形成原理第40頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影心電圖形成原理第41頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影心電圖形成原理第42頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影心電圖形成原理第43頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRsQRS向量環(huán)在額面導(dǎo)聯(lián)的投影心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系第44頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（2）橫面向量環(huán)在胸前導(dǎo)聯(lián)的投影＋－V1＋－V3＋－V5rSRSRs心電圖形成原理第45頁,共156頁，2024年2月25日，星期天2、P向量環(huán)與P波的關(guān)系P向量環(huán)心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系第46頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－qRRsRsrSr’QRRs2、P向量環(huán)與P波的關(guān)系心電圖形成原理六.心電向量環(huán)與心電圖的關(guān)系第47頁,共156頁，2024年2月25日，星期天額面與橫面12個導(dǎo)聯(lián)軸心電圖形成原理第48頁,共156頁，2024年2月25日，星期天七.心電軸六軸圖ⅠⅡⅢavRavLavFⅠavFavLⅢⅡavR心電圖形成原理第49頁,共156頁，2024年2月25日，星期天七.心電軸ⅠavFavLⅢⅡavR心電圖形成原理第50頁,共156頁，2024年2月25日，星期天七.心電軸左偏00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800正常右偏心電圖形成原理第51頁,共156頁，2024年2月25日，星期天七.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5+8-4=+4正常心電圖形成原理第52頁,共156頁，2024年2月25日，星期天七.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7左偏心電圖形成原理第53頁,共156頁，2024年2月25日，星期天七.心電軸00-300-600-900+300+600+900+1200+1500+-1800ⅠⅢ+9-4=+5-9+2=-7右偏心電圖形成原理第54頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心電圖形成原理七.心電軸第55頁,共156頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖一、心電圖測量0.1mV0.04s1、心電圖紙的記錄單位2、心電圖波的測量方法第56頁,共156頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖一、心電圖測量2、心電圖波的測量方法第57頁,共156頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖一、心電圖測量3、心率的計算60R-R間期(S)=心率如：600.80S=75次/min第58頁,共156頁，2024年2月25日，星期天計算不齊者的心率取一個標準的節(jié)律條10

秒。這個節(jié)律條的心率=126bpm(6×21)。（表現(xiàn)為不規(guī)測的節(jié)律21個R-R間期）

一、心電圖測量3、心率的計算第59頁,共156頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖一、心電圖測量4、鐘向轉(zhuǎn)位正常順鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位V5V6V3V4V1V2第60頁,共156頁，2024年2月25日，星期天順鐘向轉(zhuǎn)位：心臟沿其長軸，作順鐘向轉(zhuǎn)位時，使得右心室向左移，左心室則相應(yīng)地被轉(zhuǎn)向后方。（自心尖向心底部觀察）。故而，胸導(dǎo)聯(lián)自V1至V4，甚至V5V6，均示右心室外膜的rS波形的形態(tài)。明顯的【順鐘轉(zhuǎn)位】，臨床多見于右心室肥厚。正常心電圖一、心電圖測量第61頁,共156頁，2024年2月25日，星期天順鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導(dǎo)聯(lián)示意圖

正常心電圖一、心電圖測量第62頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心臟繞其長軸，作逆鐘向旋轉(zhuǎn)時，使左心室向前、向右、移動，而右心室被轉(zhuǎn)向后方。（自心尖向心底部觀察）。故而，胸導(dǎo)聯(lián)V3、V4呈現(xiàn)左心室外膜qR、或Rs波型。顯著【逆鐘向轉(zhuǎn)位】時，V2也呈現(xiàn)qR型，顯著逆鐘向轉(zhuǎn)位臨床多見于左心室肥厚。正常心電圖一、心電圖測量第63頁,共156頁，2024年2月25日，星期天逆鐘向轉(zhuǎn)位時胸前導(dǎo)聯(lián)示意圖正常心電圖一、心電圖測量第64頁,共156頁，2024年2月25日，星期天正常與鐘向轉(zhuǎn)位比較圖正常心電圖一、心電圖測量第65頁,共156頁，2024年2月25日，星期天臨床心電圖通過觀察P－QRS－T波群出現(xiàn)的順序、形態(tài)、特點、時限、振幅（電壓）、來判定心電圖是否處于正常值的范圍。從而得出正常心電圖或異常心電圖的結(jié)論。一幅完整的心電圖是12導(dǎo)聯(lián)的，包括6個反映額面心電向量的肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVF和6個反映水平面心電向量的胸導(dǎo)聯(lián)V1、V2、V3、V4、V5、V6。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第66頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（一）P波：

1、P波的方向:是心動周期的第一個波。它是由于左右心房除極所產(chǎn)生的平面P向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影。心房除極綜合向量為【左下方，略偏前】。所以，位于心房左下方的探查電極，如I、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)記錄的P波是直立的。而位于心房右上方的探查電極，背離除極方向，如avR導(dǎo)聯(lián)，P波就是倒置的。其余導(dǎo)聯(lián)可以低平、直立、雙向、或者倒置。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第67頁,共156頁，2024年2月25日，星期天2、P波的形態(tài)：P波在肢體導(dǎo)聯(lián)呈鈍園形，有時有輕度切跡成雙峰，雙峰間距<0.04s。P波的寬度<0.11s。P波在avR導(dǎo)聯(lián)倒置，在Ⅰ、Ⅱ、avF、V4、V5、V6直立，這是【竇性P波】的標志。V1導(dǎo)聯(lián)的P波可呈雙向。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第68頁,共156頁，2024年2月25日，星期天3、P波的振幅：在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV，在胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV.P波的振幅和寬度超過正常范圍即為異常，表示心房肥大或房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。P波如果在avR導(dǎo)聯(lián)直立，I、Ⅱ、avF、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)反而倒置，稱為逆行型P波，表示沖動非起源于竇房結(jié)，而是起源于房室交界區(qū)。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第69頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（二）P-R間期：P波開始至QRS波開始的一段時間，表示心房開始除極至心室開始除極的時間，又稱【房室傳導(dǎo)時間】。P-R間期的正常范圍為0.12秒-0.20s，它與年齡及心率快慢有關(guān)。P-R間期>0.20s表示有房室傳導(dǎo)障礙。（I度房室傳導(dǎo)阻滯）正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第70頁,共156頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值（三）QRS波：代表心室除極電位和時間的變化1、QRS波群的時間：自QRS綜合波的開始至終末，表示全部心室除極的時間。QRS波群的時限，正常人為0.06～0.10s，兒童0.04～0.08s。一般測量導(dǎo)聯(lián)中最寬的心室波。QRS波群時間>0.12s，表示有【室內(nèi)傳導(dǎo)障礙】。第71頁,共156頁，2024年2月25日，星期天2、QRS波群的形態(tài)和振幅（1）胸前導(dǎo)聯(lián)：正常人V1、V2幾乎都呈rS型，V1的r波不超過1.0mv。V5、V6導(dǎo)聯(lián)可呈qR、qRs、Rs或R型，R波振幅多在1.2～1.8mv之間，最高不超過2.5mv。而V3、V4導(dǎo)聯(lián)，介于兩者之間，R波和S波的振幅大體相等。或者V3近似V1、V2，V4近似V5、V6。所以自右至左（自V1至V6）R波逐漸增高，S波逐漸減小。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第72頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（2）肢體導(dǎo)聯(lián)：QRS波群，RavF不應(yīng)超過2.0mv。RavL不應(yīng)超過1.2mv，RavR不應(yīng)該超過0.5mv。QRS波群振幅超過上述指標，考慮左心室、或右心室肥厚；2、QRS波群的形態(tài)和振幅正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第73頁,共156頁，2024年2月25日，星期天3、QSR低電壓：若肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS波群（R+S或Q+R）電壓的絕對值都小于0.5mv或每個胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓的絕對值都不超過0.8mv，稱為【QSR低電壓】QSR低電壓，常見于心包積液、肺氣腫、甲狀腺功能低下、和肥胖人。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第74頁,共156頁，2024年2月25日，星期天4、Q波：深度：正常Q波振幅不超過【同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4】（2時間：不超過【0.04s】（avR特殊。）V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)有q波，但可以呈QSV5、V6導(dǎo)聯(lián)可以有正常范圍的間隔性q波

avR導(dǎo)聯(lián)可呈QS或Qr型如在其他導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)超過正常范圍的過深、過寬的Q波，稱為【異常Q波】，常見于心肌梗死。除avR、avL可以出現(xiàn)較深的Q波外，其它導(dǎo)聯(lián)如有Q波，其深度＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，寬度＜0.04S；V1、V2導(dǎo)聯(lián)不可能出現(xiàn)Q波。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第75頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（四）J點：QRS波群的終末部分與S-T段起始之交接點，稱為J點。通常J點上下偏移不超過1mv，大多在等電位線上。J點是判斷ST段偏移的參照正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第76頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（五）ST段：正常的ST段為一等電位線，但可有輕度向上或向下偏移。正常人S-T段壓低在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過【0.05mv】（即：半小格）正常人S-T段抬高除V1-2導(dǎo)聯(lián)可抬高小于0.3mv（即：三小格）外，其余導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.1mv（即：一小格）。下移＜0.05mv,抬高除V1-V2導(dǎo)聯(lián)＜0.3mvV3＜0.5mv,其余導(dǎo)聯(lián)均＜0.1mv正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第77頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（六）T波：與主波方向一致，振幅＜同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10T波是S-T段后出現(xiàn)的一個半圓鈍形的、占時較長的波。代表心室晚期快速復(fù)極時的電位改變。1.T波形態(tài)：T波可有多種不同形態(tài)。一般情況是，直立T波圓鈍而寬大，波形不對稱，升支較緩，降支較陡。如兩肢對稱，是異常現(xiàn)象。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第78頁,共156頁，2024年2月25日，星期天T波方向：正常T波的方向多與QRS波群的主波方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置。Ⅲ、avL、avF、V1-3導(dǎo)聯(lián)可以直立，雙向或倒置。但若V1導(dǎo)聯(lián)直立，V2V3之后的胸導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)出現(xiàn)倒置T波。T波振幅：胸前導(dǎo)聯(lián)中，T波較高，V2～V4導(dǎo)聯(lián)可高達1.5mv，但不應(yīng)超過1.5mv。在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波不應(yīng)低于【R波的1/10】。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第79頁,共156頁，2024年2月25日，星期天正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值（七）QT間期：從QRS波群開始至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過程所需的時間。Q-T間期的長短與心率的快慢有密切關(guān)系，心率越快，Q-T間期越短，反之則越長。Q-T間期延長伴T波異?？沙霈F(xiàn)極為嚴重的心律失常。第80頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（八）U波：是在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的小波，方向一般與T波一致，振幅很小，有時看不見。一般在胸導(dǎo)聯(lián)（尤其在V3）較清楚，可達0.2～0.3mv。U波明顯增高常見于【血鉀過低】，T－U融合成【駝峰狀】，高度提示低血鉀。U波倒置可見于【高血鉀】和【心肌缺血】等。正常心電圖二、正常心電圖波形與正常值第81頁,共156頁，2024年2月25日，星期天右心房肥大心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V1導(dǎo)聯(lián)高而尖，振幅≥0.25mv，時間正常。常見于慢性肺原性心臟病，故稱為【肺型P波】。異常心電圖一、心房、心室肥大第82頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（一）右房肥大異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時限不延長2、P波振幅≥0.25mv第83頁,共156頁，2024年2月25日，星期天肺型P波正常P波第84頁,共156頁，2024年2月25日，星期天左心房肥大表現(xiàn)為P波增寬、時間>0.11s，P波項端常呈雙峰型，峰距≥0.04s，常見于二尖瓣狹窄，故又稱【二尖瓣型】P波。Pv1先正后負，負向部分增寬加深，稱為Pv1終末電勢（PtfV1）左房肥大時PtfV1≤-0.04mms。異常心電圖一、心房、心室肥大第85頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖一、心房、心室肥大1、P波時限延長，＞0.12s2、P波常呈雙峰，兩峰距≥0.04s＞0.12s3、V1導(dǎo)聯(lián)常呈先正后負的雙向波，將時間乘以電壓的積稱為V1導(dǎo)聯(lián)P波終末電勢（PtfV1）；左房肥大：PtfV1≥0.04mm.s;如0.04×1.5mm=0.06mm.s（有意義）0.04×0.5mm=0.02mm.s（正常）左心房肥大第86頁,共156頁，2024年2月25日，星期天第87頁,共156頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣型P波正常P波第88頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）左室肥大1、左室高電壓：1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+SⅢ＞2.5mv2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mv3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1

男＞4.0mv女＞3.5mv2、電軸左偏異常心電圖一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－第89頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）左室肥大3、QRS間期延長：0.10-0.11s4、ST-T改變：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST下移，T波低平、雙向或倒置；具有上述三個條件（尤其第一項），稱左室肥大；兼有第四項者，稱左室肥大兼勞損；僅V5＞2.5mv,余正常者，稱左室高電壓。主要見于各種原因所致的左室前或后負荷加重的心臟病異常心電圖一、心房、心室肥大第90頁,共156頁，2024年2月25日，星期天第91頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（四）右室肥大1、右室高電壓1）RavR＞0.5mv2）RV1＞1.0mv或RV1+SV5＞1.05mv3)V1(或V3R)、avR導(dǎo)聯(lián)中的R/S＞12、電軸右偏3、ST-T改變：右胸導(dǎo)聯(lián)ST下移，T波低平、雙向或倒置；主要見于二尖瓣狹窄及肺心病患者。異常心電圖一、心房、心室肥大ⅠⅡⅢavRavLavF＋＋＋－－－第92頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（五）雙側(cè)心室增大第93頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心肌缺血可導(dǎo)致復(fù)極順序發(fā)生改變，在心電圖中主要表現(xiàn)為ST-T改變；（一）T波的變化1、心內(nèi)膜下心肌缺血：復(fù)極有外向內(nèi)且緩慢，故產(chǎn)生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：復(fù)極有內(nèi)向外，T波倒置。異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變第94頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（二）ST段的變化（意義更大）1、下移（≥0.05mv）：可有三種1）水平型下移（夾角等于90度）2）下斜型下移（夾角大于90度）3）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質(zhì)性病變。2、抬高1）弓背向上型（見于心梗及變異性心絞痛）2）弓背向下型（見于心包炎）異常心電圖二、心肌缺血與ST-T改變第95頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死(myocardialinfarction)是心臟因某支冠狀動脈堵塞，使其由此支冠狀動脈供血部分的心肌發(fā)生缺血、損傷以至壞死的改變。故又稱為【心肌梗死】。異常心電圖三、心肌梗塞第96頁,共156頁，2024年2月25日，星期天三種基本心電圖變化急性心肌梗死當(dāng)某支冠狀動脈供血突然中斷時，心肌相繼發(fā)生【缺血】、【損傷】、【壞死】、引起相應(yīng)的三種心電圖改變。心電圖心肌梗死的改變，可助確診。異常心電圖三、心肌梗塞第97頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（一）壞死型改變：壞死的心肌喪失了除極和復(fù)極的能力，【不再產(chǎn)生心電向量】而其他健康心肌的除極仍在進行，其綜合心電向量【背離心肌壞死區(qū)】因此在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上的QRS波群出現(xiàn)【異常Q波】（Q波寬度>0.04s、深度>同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4）或變?yōu)椤綫S波】。異常心電圖三、心肌梗塞第98頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第99頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（二）損傷型改變：在壞死區(qū)周圍的心肌呈【損傷型改變】表現(xiàn)為【ST段弓背向上抬高】，甚至形成【單向曲線】。異常心電圖三、心肌梗塞第100頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）缺血性改變：在損傷區(qū)周圍的心肌呈【缺血型改變】，表現(xiàn)為【T波倒置】。缺血型T波有三個特點（一）升肢與降肢對稱；（二）頂端變?yōu)榧饴柕募^狀；（上述又稱之為：【冠狀T波】）（三）T波由直立變?yōu)榈怪?。異常心電圖三、心肌梗塞第101頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第102頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第103頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

在體表心電圖上，可同時記錄到上述三種類型的【混合型圖形】也就是……【異常Q波】【弓背S-T段抬高】【T波倒置】三者并存……即急性心肌梗死的基本圖形。異常心電圖三、心肌梗塞第104頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第105頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第106頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死心電圖的演變及分期：心肌梗死隨著時間的推移，而具有動態(tài)的演變規(guī)律，其心電圖改變可以分為四期：1、超急性期（又稱早期、梗死前期）在冠狀動脈閉塞數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)，發(fā)生心肌缺血和損傷的心電圖改變。表現(xiàn)為高聳直立的T波，伴隨出現(xiàn)損傷性上抬的ST段。表現(xiàn)為【巨大高聳的T波或ST段抬高】此時，【壞死Q波不出現(xiàn)】。異常心電圖三、心肌梗塞第107頁,共156頁，2024年2月25日，星期天2、急性期（急性發(fā)展期）：歷時數(shù)小時至數(shù)天甚至數(shù)周心電圖表現(xiàn)為：ST段自J點，弓背向上抬高，或與直立高聳的T波融合形成單向曲線（拋物線、或稱為墓碑樣改變）。出現(xiàn)壞死型異常Q波、或直接形成QS波T波或直立高聳與抬高的ST段融合或T波由直立變?yōu)槿毖缘牡怪肨波異常心電圖三、心肌梗塞第108頁,共156頁，2024年2月25日，星期天ST段：

表現(xiàn)為弓背向上抬高?；蛘吲c直立高聳的T波融合形成單向曲線（拋物線、或稱為墓碑樣改變）異常心電圖三、心肌梗塞第109頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第110頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）亞急性期（或稱：近期）：心肌梗死之后，數(shù)周至數(shù)月（3個月左右）心電圖表現(xiàn)為：ST段基本恢復(fù)至等電線病理性Q波加深，或R波降低。T波逐漸恢復(fù)，倒置逐漸變淺或長期表現(xiàn)為慢性冠狀動脈供血不足型的T波倒置。異常心電圖三、心肌梗塞第111頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第112頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

（四）恢復(fù)期（陳舊期）：心肌梗死數(shù)月后心電圖表現(xiàn)為：僅殘留病理性Q波，如為小面積的心肌梗死，可不遺留病理性Q波。ST－T不再有動態(tài)性的改變，部分患者可殘存上抬的ST段，一般認為，如ST段升高持續(xù)6月以上，可能合并心室壁瘤。T波恢復(fù)直立，也可以持續(xù)保持缺血型的倒置或低平，但不再有動態(tài)變化。異常心電圖三、心肌梗塞第113頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第114頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（二）心肌梗塞圖形演變及分期異常心電圖三、心肌梗塞正常超急性期急性期亞急性期陳舊期第115頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死部位的定位診斷：與冠狀動脈供血區(qū)域相關(guān)，并與這些區(qū)域所面對的導(dǎo)聯(lián)有關(guān)，心肌梗死部位的定位診斷，是根據(jù)心電圖探查電極朝向梗死區(qū)時記錄的基本圖形來確定的。因此，可以從出現(xiàn)心肌梗死心電圖波形的導(dǎo)聯(lián)，來判定梗死的發(fā)生部位，從而推斷冠狀動脈發(fā)生病變和阻塞的部位。異常心電圖三、心肌梗塞第116頁,共156頁，2024年2月25日，星期天

心肌梗死的定位（左冠狀動脈）第117頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心肌梗死的定位診斷（右冠狀動脈）第118頁,共156頁，2024年2月25日，星期天1. 前間壁：V1V2;可累及V3。2. 前壁：V3V4;可累及V2、V5。3. 側(cè)壁：V5V6V7；可累及V4。4. 高側(cè)壁Ⅰ、aVL。5. 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF。6. 后壁：V7-V9。廣泛前壁：Ⅰ、aVL、V1-6。右室：V3R-V5R（下壁心梗的患者，很多同時合并右室心梗）。異常心電圖三、心肌梗塞第119頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第120頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第121頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第122頁,共156頁，2024年2月25日，星期天異常心電圖三、心肌梗塞第123頁,共156頁，2024年2月25日，星期天心內(nèi)膜下心肌梗塞異常心電圖三、心肌梗塞第124頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（一）心律失常分類按機理分：1、激動起源異常2、激動傳導(dǎo)異常異常心電圖四、心律失常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性早搏陣發(fā)性心律失常撲動與顫動干擾與脫節(jié)預(yù)激癥候群傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第125頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（二）竇性心律失常1、正常竇性心律1）竇性P波2）P-R間期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R間期相差＜0.12s異常心電圖四、心律失常第126頁,共156頁，2024年2月25日，星期天1、竇性心動過速（①竇性心律②HR>100次/分）異常心電圖四、心律失常2、竇性心動過緩（①竇性心律②HR<60次/分）第127頁,共156頁，2024年2月25日，星期天3、竇性心律不齊①竇性心律②R-R間期相差〉0.12s）異常心電圖四、心律失常4、竇性靜止①較長時間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系第128頁,共156頁，2024年2月25日，星期天5、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥異常心電圖四、心律失常①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50此/min）②竇性停搏與竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩?fù)瑫r伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥④如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變第129頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）早搏：心肌細胞屬于非自律性細胞，當(dāng)受損時，可使興奮性升高，出現(xiàn)自律性而導(dǎo)致早搏的出現(xiàn)。其特點有：①出現(xiàn)在竇房結(jié)興奮到達之前，控制心肌除極，故常干擾下一心動周期的正常節(jié)律而出現(xiàn)較長的代償間隙；少數(shù)可不出現(xiàn)代常間隙，稱插入行早搏；②早搏〉5次/分，稱頻發(fā)性早搏，屬病理性；<5此/分，為偶發(fā)性，多屬生理性；③1次正常+1次早搏或2次正常+1次早搏，分別稱為二聯(lián)律、三聯(lián)律；④在同一導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)兩個或兩個以上形態(tài)的早搏，且各有其節(jié)律性，稱多源性早搏；異常心電圖四、心律失常第130頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）早搏1、房性早搏①提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R間期〉0.12s；③代償間隙不完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV第131頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）早搏2、交界區(qū)性早搏①提前出現(xiàn)的QRS波,形態(tài)同正常;②其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現(xiàn)在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現(xiàn)在QRS波后，R-P間期<0.20s；③代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VVSAA-VV==第132頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（三）早搏3、室性早搏①提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s;②其前無P波，T波與主波方向相反；③代償間隙完全；異常心電圖四、心律失常SAA-VV==SAA-VV==第133頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（四）陣發(fā)性心動過速1、陣發(fā)性室上性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏②頻率160-220次/分③R-R間期絕對規(guī)則異常心電圖四、心律失常第134頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（四）陣發(fā)性心動過速2、陣發(fā)性室性心動過速①連續(xù)出現(xiàn)≥3次室性早搏②頻率150-200次/分③R-R間期略不規(guī)則④如出現(xiàn)心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別異常心電圖四、心律失常第135頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（四）陣發(fā)性心動過速3、非陣發(fā)性心動過速：由稱加速性自主心律，有房性、交界區(qū)性（HR70-130次/分）和室性（頻率60-100次/分）三種。一般無突然發(fā)作與終止的特點異常心電圖四、心律失常第136頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（四）陣發(fā)性心動過速4、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速①發(fā)作時室性早搏波延時間軸呈180度翻轉(zhuǎn)變化②頻率?！?00次/分③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時間過長可引起室顫異常心電圖四、心律失常第137頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（五）撲動與顫動1、心房撲動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波②頻率為250-350次/分③固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則異常心電圖四、心律失常第138頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（五）撲動與顫動2、心房顫動①P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波②頻率為350-600次/分③QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則異常心電圖四、心律失常第139頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（五）撲動與顫動3、心室撲動與顫動①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波②頻率為200-250次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500此/分；此為最嚴重的心律失常；異常心電圖四、心律失常第140頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯1)Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯①P-R間期〉0.20s②R-R間期慢而規(guī)則可見于生理性和病理性異常心電圖四、心律失常第141頁,共156頁，2024年2月25日，星期天（六）心臟傳導(dǎo)阻滯1、房室傳導(dǎo)阻滯2)Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①ⅡⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波，脫落后的第一個P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長，直至又脫落QRS波，如此循環(huán)往復(fù)的過程，稱文氏現(xiàn)象。主