腹膜透析講課

關于腹膜透析講課第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天絕對禁忌證腹腔廣泛粘連外科無法修補的疝禁忌證第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天相對禁忌證患者依從性差精神異常無法進行腹透操作又缺乏合適助手炎癥性或缺血性腸病嚴重腹部皮膚感染嚴重的營養(yǎng)不良反復發(fā)作的腸道憩室炎禁忌證第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天術前準備血常規(guī)凝血六項輸血前體檢腹部超聲既往史（腹部手術史、疝氣等）第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天手術過程第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天短期護理（術后6周以內）囑患者避免舉重物、爬樓梯、咳嗽時注意腹部加壓，并注意通便２周后開始CAPD。在此期間如需緊急透析，行IPD、APD或血透過渡保持傷口干燥、清潔，每周換藥一次，出汗、出血或感染，則增加換藥次數換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免牽拉腹透管換藥前觀察腹透管出口外觀有無異常及出口愈合情況并作記錄。如出現(xiàn)異常，棉簽擦拭做病原菌培養(yǎng)；如有痂皮，用無痛碘或生理鹽水充分濕化后輕柔地去除；如出現(xiàn)肉芽組織，需進行修剪消毒后紗布或透氣性好的敷料覆蓋，并導管制動

護理第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天長期護理：（術后6周以上）每天檢查導管出口處，保持出口處干燥清潔避免強行去除痂皮以免損傷出口處皮膚，增加感染定期淋浴，使用液體肥皂清潔出口，清潔后用干凈毛巾吸干護理第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天置管前宣教：為何透析、何時開始透析、透析方式的選擇（血透/腹透/腎移植的方法介紹、血透、腹透、腎移植的優(yōu)缺點）等。

患者宣教和規(guī)范化培訓第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

患者宣教和規(guī)范化培訓置管后宣教腎臟的功能、尿毒癥及其后果、腹膜透析如何替代腎臟的功能、腹膜透析的具體操作步驟及要點、無菌操作概念、腹透導管護理、如何監(jiān)測和保持液體平衡、腹透患者的飲食指導、如何創(chuàng)造條件居家透析、意外事件如何處理第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

患者宣教和規(guī)范化培訓隨訪期宣教簡單介紹透析相關的并發(fā)癥及如何預防、定期的操作再培訓、針對隨訪中出現(xiàn)的問題再培訓、組織活動，交流腹透經驗，提高生活質量第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天腹膜透析無法達到透析充分無法控制的腹膜透析相關并發(fā)癥

腹膜透析治療時的患者監(jiān)測第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

尿毒癥毒素臨床表現(xiàn)：血壓、心衰、浮腫、體重等，每次隨訪測量和評估胸片：至少每年一次水分臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、失眠、下肢不安腿等毒素蓄積癥狀小分子溶質清除率：每周Kt/Vurea、Ccr，至少每6個月評估一次腹膜轉運特性

規(guī)律透析一月及以后每半年、腹膜炎發(fā)生后一月或臨床上發(fā)現(xiàn)超濾狀態(tài)明顯改變時，使用標準腹膜平衡試驗（PET）

腹膜透析治療時的患者監(jiān)測第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)狀況，如：血清白蛋白、前白蛋白、主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）、貧血等，每3-6個月評估一次酸堿、電解質平衡：每3-6個月評估一次鈣磷代謝平衡：血Ca，P，iPTH，每3-6個月評估一次腹透管出口評估：每次隨訪評估腹膜透析治療時的患者監(jiān)測第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天生活質量和心理狀況評估：有條件應每年對患者評估記錄透析方案及超濾量、尿量記錄使用藥物心電圖、頸動脈超聲和心臟彩超等，有條件每年評估如臨床上出現(xiàn)透析不充分的臨床表現(xiàn)和/或體征時，需進行處方調整腹膜透析治療時的患者監(jiān)測第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.漂管診斷要點：腹透液流出量減少，提示漂管可能。確診依賴腹部平片示腹透管位置不在下腹部或盆腔處理原則：腹透液進出通暢，不予處理；腹透液減少或不通暢，手法復位，保守治療，必要時手術腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2.堵管

診斷要點：腹透液流出量速度減慢，量減少，流出液中有腹腔內容物或血塊或尿激酶封管后好轉提示堵管，影像學明確診斷處理原則：尿激酶封管，調整腹透管位置，必要時手術腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

3.滲漏

診斷要點：腹透液流出量減少，體重突然增加，伴腹壁局限性隆起水腫或皮下積液，影像學檢查有助于明確滲漏部位處理原則：如滲漏量少，排空腹透液，腹腔休息2周，減少腹透留腹容量或腹腔壓力。如滲漏量大，手術處理腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4.出血診斷要點：腹透流出液呈血性，伴或不伴腹透管堵塞處理原則：尋找出血原因（如感染、損傷、女性經期），針對病因處理腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

5.腹膜炎診斷要點：具備以下三項中的二項：①腹痛，腹水渾濁，伴或不伴發(fā)熱；②腹透流出液中WBC計數>100/ml；③腹透流出液中培養(yǎng)有病原菌生長腹透中心定期監(jiān)測腹膜炎發(fā)生率，至少每年一次用藥前留取腹水標本進行革蘭氏涂片和細菌培養(yǎng)培養(yǎng)報告出來前的經驗性治療必須覆蓋革蘭氏陽性菌（G+）和陰性菌（G-）。透析中心可以依據既往腹膜炎致病菌的藥敏結果選擇經驗性治療藥物。推薦G+用萬古霉素或頭孢菌素，G-用三代頭孢或氨基糖甙類藥物根據藥敏結果調整抗菌素應用腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

6.出口感染

診斷要點：出口處膿性引流物，伴或不伴紅腫痛，培養(yǎng)有細菌生長。如果出口處僅培養(yǎng)有細菌，但無紅腫、滲出等異常征象，不能診斷出口感染治療：①局部涂片和病原菌培養(yǎng)后經驗性治療，選用的抗生素應覆蓋金葡菌，如以往有綠膿桿菌感染史，應選用對該細菌敏感的抗生素；②金葡菌和綠膿桿菌引起的出口感染常需聯(lián)合用藥，且療程長；③每天1-2次換藥，清除肉芽組織

腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

7.隧道感染診斷要點：腹透管皮下隧道處紅腫熱痛，伴或不伴發(fā)熱腹透管隧道超聲檢查可提高其診斷陽性率治療：①換藥及抗生素治療；②2周復查超聲，如滌綸套周圍的低回聲區(qū)域減少超過30%，可繼續(xù)保守治療，反之應拔管；③累及深層滌綸套或保守治療效果差拔管腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

8.超濾衰竭定義１）限制飲水并使用多袋高滲透析液仍無法達到容量平衡２）4.25％的葡萄糖腹透液2升留腹4小時后引流，超濾量<400ml治療：尋找超濾衰竭的可能原因，如處方不適合、液體攝入過多、腹膜炎、導管機械因素、腹膜硬化等，并給予相應處理腹膜透析并發(fā)癥診斷要點和處理原則第45頁,共48頁，2024年2月25日，星期天難治性腹膜炎（采用合適的抗生素治療5天癥狀不改善）復發(fā)性腹膜炎（腹膜炎治療4周內再次出現(xiàn)腹膜炎且為同一細菌）腹膜炎合并出口處或隧道感染真菌性腹膜炎分枝桿菌腹膜炎或多種腸源性微生物感染治療無效腹膜硬化難以治療的腹膜透析相關并發(fā)癥拔管指證第46頁,共48頁，2024年2月25日，星期天臨床上無毒素蓄積癥狀（惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等）無水分蓄積癥狀（心衰、浮腫等）營養(yǎng)狀況好（血清白蛋白≥35g/L，SGA為A級，HB≥110g/L等）無明顯代謝性酸中毒鈣磷