急性重型顱腦損傷課件

急性顱腦損傷的護理疾病查房

七病區(qū)

2010.081急性重型顱腦損傷

隨著現代工業(yè)的發(fā)展，高速交通工具的普及應用,顱腦損傷在當今社會成為一種常見病、多發(fā)病；其發(fā)病率居創(chuàng)傷首位，或僅次于四肢骨折。急性顱腦損傷來勢兇猛，病情危重，變化迅速，致殘率和死亡率都較高。根據病人的具體情況，手術后制訂不同的護理目標，采取不同的護理措施，能夠大大提高此病的救治水平，降低致殘率和病死率，提高病人的生存質量。2急性重型顱腦損傷

簡要病史現病史：患者：李紅紅、男性、45歲，因“車禍外傷后神志不清約1.5小時”急診入院?；颊吲闳嗽V約1.5小時前患者不慎車禍致傷（具體受傷過程不詳），傷后當即神志不清，呼之能應但不能對答，四肢可見活動，頭部傷口出血不止、量多，右側外耳道見出血、量中，無高熱，無四肢抽搐，無呼吸困難，無口吐白沫。未予診治，急送至我院急診科完善相關檢查等處理后為求進一步診治收住院。3急性重型顱腦損傷簡要病史：既往史：否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、肺結核等傳染病史，否認心臟病、腦血管病、腎病史，否認食物、藥物過敏史，否認重大手術、中毒史，否認輸血史，預防免疫接種史不詳。個人史：出生并成長于當地，文盲，農民，否認疫水疫源接觸史，否認性不潔史，否認煙酒嗜好，否認毒物及放射4急性重型顱腦損傷輔助檢查：頭顱CT（本院2010-08-05）：右側顳枕部硬膜外血腫，幕上幕下均存，廣泛腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，右顳骨骨折，顱底骨折，顱內積氣，蝶竇積液，中線尚居中。5急性重型顱腦損傷入院診斷一：急性重型內開放性顱腦外傷

1急性硬膜外血腫（右顳枕幕上幕下）

2廣泛腦挫裂傷外傷性蛛網膜下腔出血

3右側顳骨骨折顱底骨折

4頭皮挫裂傷二：全身多處皮膚軟組織挫傷6急性重型顱腦損傷入院后治療護理經過手術后經Icu治療成功拔氣管插管吸氧3升/分，神志嗜睡狀態(tài)，自主呼吸佳，呼喚睜眼，簡單言語，按囑動作，GCS13分,轉入本科室R=L3.0mm光反射遲鈍，右頂硬膜外引流一根，右股靜脈置管15cm,留置導尿、清，右外耳道見活動性出血，多處擦傷、干燥。7急性重型顱腦損傷

入院后治療護理經過8.7停頭部引流，8.8停右股靜脈置管，8.9停留置導尿停記24h出入量，8.10停心電監(jiān)護，8.12號改二級護理，8.13停吸氧，8.7神志轉清8急性重型顱腦損傷

患者目前情況神志清GCS評分15分生命體征平穩(wěn)手術切口愈合佳、已拆線9急性重型顱腦損傷查房目標

1掌握顱腦外傷病人的護理評估內容、技能2掌握急性硬膜外血腫病人的臨床表現3掌握腦疝的急救護理3熟悉顱內血腫病人治療（手術方式）4掌握開顱術后并發(fā)癥的觀察、護理5掌握健康指導10急性重型顱腦損傷查房難點

1護理評估方法2臨床思考方法3護理依據（與解剖、病理等聯(lián)系）11急性重型顱腦損傷

重點分析內容1本病例術后（目前）主要并發(fā)癥的表現、觀察及護理2患者的病情復雜性及護理側重點3現階段存在、潛在的主要問題及依據分析、現階段的觀察護理要點4下階段的治療及護理要點12急性重型顱腦損傷擬提問題

1顱內血腫確診需要做哪些檢查？

2術前常需做哪些準備？準備用物有哪些？3開顱術后最常見的引流管有哪些？4如何做好引流管的觀察及護理？5術后的并發(fā)癥有哪些？怎么觀察？6如何做好健康宣教？13急性重型顱腦損傷針對本病例應著重做好哪些方面的護理？

入院時：腦灌注異常潛在腦疝的危險術后：腦灌注異常清理呼吸道無效自主能力缺陷潛在有腦疝、感染的危險14急性重型顱腦損傷

顱腦損傷可分為顱和腦兩部分損傷

顱部包括頭皮、顱骨，腦部是指顱腔內容物，包括腦組織、腦脊液、腦血管.

顱腦可統(tǒng)稱為頭部，頭部外傷是臨床上經常遇到的人體外傷之一。由于傷及中樞神經系統(tǒng)，其死亡率和致殘率視為人體創(chuàng)傷之最險要者。15急性重型顱腦損傷一、分類：

急性顱腦損傷{顱傷{開放性{頭皮損傷顱骨損傷閉合性{頭皮血腫顱骨骨折腦傷{開放性閉合性{顱骨及腦挫傷顱底骨折{前窩骨折中窩骨折后窩骨折（見下頁）16急性重型顱腦損傷閉合性{原發(fā)性腦損傷{腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷原發(fā)性腦受壓繼發(fā)性腦損傷{顱內血腫腦細胞腫脹{單發(fā)血腫多發(fā)血腫遲發(fā)性血腫硬膜下、外血腫{腦內、腦室內血腫{不同部位血腫同一部位不同類型血腫{血管源性腦水腫細胞毒性腦水腫滲透壓性以及彌散性腦水腫17急性重型顱腦損傷GCS評分睜眼反應語言反應運動反應自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5痛時睜眼2吐詞不清3肢體回縮4不能睜眼1有音無語2異常屈曲3不能發(fā)音1異常伸直2無動作118急性重型顱腦損傷神志1．

嗜睡：病人處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后回答正確、切題，稍停片刻后，病人即又入睡。2．

昏睡：病人昏昏沉沉地嗜睡，大聲呼喚后能有反應，表情迷茫，理解力、記憶力和對人物、時間、地點等反應遲鈍，并有錯誤。壓眶反應和疼痛刺激反應良好，清醒以后能部分回憶，猶如夢境。3．

淺昏迷：呼喚反應遲鈍或消失，偶爾可睜開眼睛。輕微刺激無反應，對外界環(huán)境完全不能感知，但咳嗽、吞咽反射存在，眼球運動正常，壓眶反應良好,清醒后不能回憶。4．

深昏迷：為臨床上最嚴重的意識障礙，呼喊、疼痛刺激均無反應。瞳孔散大或者縮小，光反應遲鈍或消失，呼吸不規(guī)則。19急性重型顱腦損傷本病例的發(fā)病機理是怎樣？兩種：

1復合性血腫：伴有腦挫裂傷出血來源:腦挫裂傷所致的皮層或靜脈破裂，也可由腦內血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。（對沖性的腦挫裂傷所致）。好發(fā)：額葉、顳葉及其底面

2單純性血腫（少見）：不伴腦挫裂傷出血來源：橋靜脈損傷所致，血腫在大腦半球表面。20急性重型顱腦損傷急性硬膜外血腫臨床表現與診斷

1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。

2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。

3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。

4.錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。

5.顱內壓增高：頭痛、嘔吐、躁動等。

6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環(huán)衰竭表現。21急性重型顱腦損傷顱內血腫確診需要做哪些檢查？1.主要依靠CT掃描，既可了解腦挫裂傷情況，又可明確有無硬腦膜下血腫；在CT掃描上表現為高密度的、新月影。2.顱骨X線平片檢查，約有半數病人可出現骨折，但定位意義沒有硬膜外血腫重要，只能用作分析損傷機理的參考；3.磁共振成像（MRI）不僅能直接顯示損傷程度與范圍的優(yōu)點，同時對處理CT等密度期的血腫有獨到的效果，因紅細胞溶解后高鐵血紅蛋白釋出，T1、T2均顯示高信號，故有其特殊優(yōu)勢；4.此外，腦超聲波檢查或腦血管造影檢查，對硬膜下血腫亦有定側或定位的價值。22急性重型顱腦損傷隨著病情發(fā)展可能會有哪些變化？你的處理會是怎樣？血腫增大→腦疝根據GCS評分觀察病情→出現病情變化→按腦疝的急救流程處理23急性重型顱腦損傷立即采取正確體位，保持呼吸道通暢；20%甘露醇250ml快速靜滴或靜推，20%速尿20-40mg靜推；吸氧；出現呼吸改變或呼吸停止時立即面罩加壓給氧，氣管插管，機械通氣，必要時過度通氣；必要時協(xié)助頭顱CT復查，做好急診手術準備，送手術室。24急性重型顱腦損傷腦疝的急救流程

..\tzyy\桌面\20060901-25.jpg25急性重型顱腦損傷手術治療

顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損傷需急診手術。顱內血腫有以下情況考慮手術治療：（1）意識障礙加深，病情漸惡化者；（2）顱內壓＞2.7Kpa（270mmH2O）并呈進行性升高；（3）幕上血腫＞30ml，幕下血腫＞10ml，或CT示中線移位＞1cm者。26急性重型顱腦損傷手術方式

1.開顱血腫清除術。

2.去骨瓣減壓術。

3.鉆孔探查術。

4.腦室外引流術。

5.鉆孔引流術。27急性重型顱腦損傷術前常需做哪些準備？準備用物有哪些？

術前準備：禁食禁水、備皮、備血、、術前常規(guī)檢查、皮試（抗生素）。術前用物準備：病歷、CT及CR、引流器、術前用藥。28急性重型顱腦損傷術后并發(fā)癥有哪些？怎么觀察？并發(fā)癥：繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、顱內血腫、腦疝），觀察意識，瞳孔，生命體征，肢體活動變化。應激性潰瘍，觀察有無呃逆，惡心嘔吐，胃液情況癲癇，可發(fā)生在任何時間，一旦發(fā)生予抗癲癇藥物治療。腦性肺水腫，觀察呼吸的變化。29急性重型顱腦損傷開顱術后最常見的引流管有哪些？切口皮管引流:硬膜外引流管，皮下引流管側腦室外引流：腦室內出血腰大池引流管30急性重型顱腦損傷

引流管的護理

保持頭部引流管的固定可靠，防止脫落及扭曲，保持引流管通暢，發(fā)現引流管不暢及時報告醫(yī)生，引流袋每日更換1次，認真觀察并記錄引流液的色及量，若引流量及色異常及時報告醫(yī)生。位置低傷口30cm.手術后3天復查拔管31急性重型顱腦損傷術后護理常規(guī)1.密切觀察病情變化，如血壓、意識、瞳孔等，觀察72h，注意有無術后顱內血腫征象發(fā)生。2.觀察切口滲血及滲液情況，注重有無腦脊液漏出，及時更換外表敷料，防止污染。3.保持各種管道通暢，并定期更換，如鼻飼管、導尿管等。4.保持呼吸道通暢，做好皮膚護理，防止發(fā)生褥瘡。5.躁動患者應加保護性約束。6.合理營養(yǎng)、預防便秘32急性重型顱腦損傷

營養(yǎng)

清醒病人術后1d或2d給予流質飲食,無嘔吐等情況下改為半流質飲食、普通飲食,給予高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，昏迷吞咽困難者術后3d～5d給予鼻飼，注意飲食衛(wèi)生，防止腹瀉，禁食及鼻飼者每日口腔護理3次。33急性重型顱腦損傷

躁動的護理

對躁動病人仔細分析引起躁動的原因，特別要考慮顱內再出血、腦水腫等顱內因素，應及時通知醫(yī)生，復查CT確診，對躁動病人加強護理，防止墜床，但不宜加強約束，否則病人會因反抗外力消耗能量而衰竭。生命體征觀察躁動病人先測RPBP.34急性重型顱腦損傷

二便的護理

昏迷病人行留置導尿，嚴格無菌操作，每日碘伏消毒尿道口，保持尿道口清潔，定時定量鼻飼水，果汁、蔬菜汁，防止泌尿系統(tǒng)感染，尿失禁病人隨時更換尿布，腹瀉病人在每次便后用溫水擦洗