呼吸系統(tǒng)疾病肺部感染性疾病

呼吸系統(tǒng)疾病肺部感染性疾病第一節(jié)肺炎概述肺炎

(pneumonia)是指終末氣道、肺

泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致

。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最

常見的感染性疾病之一。WHO

資料顯示為僅次于心血管疾病的第

2位死亡原因。[流行病學]肺炎發(fā)病率和病死率高的原因社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎疾病和免

疫功能低下。病原體變遷、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、

病原學診斷困難、不合理使用抗生素導致細

菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關[病因、發(fā)病機制和病理]。是否發(fā)生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主因

素·

社區(qū)獲得性肺炎①空氣吸入②血流播散③鄰近感染部位蔓延

呼吸道定植菌的誤吸·

醫(yī)院獲得性肺炎①誤吸胃腸道的定植菌②人工氣道吸入環(huán)境中致病菌④上解剖分類病因分類患病環(huán)境分類肺炎分類(-)

大葉性(肺泡性)肺炎

(lobar

pneumonia):

常指整個肺葉或肺段的浸潤實變(=)

小葉性(支氣管性)肺炎

(bronchopneumonia;

lobular

pneumonia):細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥實

變，常呈兩側下葉小片狀分布(三)間質性肺炎

(interstitialpneumonia)

:

以肺間質為主的炎癥，肺部體征少。一、解剖分類1、

細菌性肺炎：80%左右G

(十)菌——院外感染多見G

(一)菌——院內感染多見厭氧菌——肺膿腫、支擴時易并發(fā)·2、非典型病原體所致肺炎3、

病毒性肺炎：不易診斷

4、

真菌性肺炎5

、其他病原體所致肺炎(如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等)

6、

理化因素所致的肺炎二、病因分類三、

患病環(huán)境分類·(一)社區(qū)獲得性肺炎(communityacquired

pneumonia,CAP)

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥

,包括具有明確潛伏期的病原體感染而

在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospital

acquired

pneumonia,HAP)

亦稱醫(yī)院內肺炎(nosocomial

pneumonia,NP)是指患者入院時不存在、也不處于潛伏

期，而于入院后48小時后在醫(yī)院(包括

老年護理院、康復院)內發(fā)生的肺炎。臨床表現(xiàn),

癥狀咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，

伴或不伴胸痛呼吸困難，呼吸窘迫,

發(fā)

熱體征·肺實變

叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等，也

可聞及濕性羅音胸腔積液

患側胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱診斷程序確定肺炎診斷評估嚴重程度公確定病原體確定肺炎診斷—診斷依據1新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿痰；伴或不伴胸痛2發(fā)熱3肺實變體征和(或)濕性啰音4

WBC>10×10?/L

或<4×109/L,

有或無核左移5X

線顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變伴或不伴胸

腔積液,具備1-4項中任何一項加第5項，并除外其它疾病即可建立臨床診斷鑒別診斷(一)肺結核(

三

)

肺

癌三)急性肺膿腫(四)肺血栓栓塞癥五)非感染性肺部浸潤評估嚴重程度—決定治療環(huán)境·局部嚴重程度·肺部炎癥的播散·全身炎癥反應程度·危險因素：病史、體征、實驗室和影像學異

常(血常規(guī)、血氣分析、血肌酐、尿素氮、

Pao?/Fio?

<300、

胸片異常等)重癥肺炎意識障礙.呼吸頻率>30次/分.*

PaO?

<60mmHg,PaO?/FiO?

<300,

需要機械通氣治療.

血壓<90/60

mmHg.*

胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大

≥50%.少尿：尿量<20ml/h,

或<80ml/4h,或急性腎功能衰竭需要透析治療。確定病原體—

指導用藥痰標本經纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷·支氣管肺泡灌洗經皮細針抽吸血和胸腔積液培養(yǎng)治療治療環(huán)境：根據年齡、有無基礎疾病、患病

環(huán)境決定門診治療、住普通病房還是ICU·抗生素選用：經驗性治療及根據藥敏治療療效評估方案舉例社區(qū)獲得性肺炎：青壯年和無基礎疾病者選用大環(huán)內酯類、青

霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類老年人或有基礎疾病者：

第二、三代頭孢菌素、

β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑、喹諾酮類，可

聯(lián)合大環(huán)內酯類和氨基糖苷類方案舉例醫(yī)院獲得性肺炎：常用第二、三代頭孢菌素、β-內酰胺類/β-內酰胺酶

抑制劑、喹諾酮類或碳青霉烯類重癥肺炎：首選廣譜的強力抗菌藥、足量、聯(lián)合用藥療

效

評

估-抗生素應用后48-72h評估指標：體溫、癥狀、WBC、X線·

失敗原因：1

藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥2特殊病原體感染3出現(xiàn)并發(fā)癥或有宿主因素4

非感染性疾病誤診為肺炎5藥物熱肺炎球菌肺炎肺炎鏈球菌引起的急性肺部實質性炎癥⑩占院外獲得性肺炎的半數(shù)①

呈肺段或肺葉分布急性炎癥實變⑩

高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛

①預后好肺炎球菌的特點革蘭陽性球菌·不產生毒素，莢膜的多糖具有致病性86個血清型·肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌·免疫功能低下時致病全身抵抗力下降呼吸道防御功能低下肺炎球菌→氣管、支氣管→肺泡(大量繁殖)

→→

肺泡間小孔

→

肺段肺葉實變病

理∵充血期(1-2天):以漿液性滲出為主，少量RBC、WBC、

大量細菌紅色肝變期(3-4天):纖維素滲出，RBC灰

色

肝

變

期(5-6天):大量纖維素滲出，肺泡間彼此相連，

WBC消散期(1周左右):細菌清除，纖維素溶解病變消散肺組織結構多無損壞個別機化性肺炎肺外感染：腦膜炎；心包炎等大葉性肺炎：肺葉充血，變實EobarPneumonia大葉性肺炎：肺泡腔擴張，腔內充以粉染的纖維素，并可見大

量中性粒細胞浸潤，肺泡間隔毛細血管擴張充血LobarPneumonta臨床表現(xiàn)一、癥狀1、起病急，前驅癥狀2、寒戰(zhàn)、高熱3、胸痛4、咳嗽、咳痰，痰呈鐵銹色5、氣促，紫紺6、其他：胃腸道癥狀，重癥：腸脹氣二、體征1、

急性病容，口唇單純皰疹2、

肺部體征扣診：濁音聽診：肺泡呼吸音減弱或消失，捻發(fā)音水泡音，胸膜摩擦音3、

皮膚粘膜出血點4、

紫紺5、頸強6、

嚴重感染：休克、

DIC、ARDS、神經精神癥狀并發(fā)癥當出現(xiàn)下列情況之一者往往提示有并發(fā)癥1.

病程延長2.用抗生素后體溫降到正常又出現(xiàn)發(fā)冷發(fā)

熱者3.

白細胞計數(shù)持續(xù)增高者并發(fā)癥胸膜炎膿胸感染性休克心包炎實驗室檢查1、WBC

個，中性粒細胞>80%,核左移，

中毒顆粒2、

痰涂片：革蘭染色、莢膜染色3、

痰培養(yǎng)4、

聚合酶聯(lián)反應

(PCR)

檢測、熒光標記抗體檢測5、

血培養(yǎng)X

線檢查早期肺充血癥象

→肺紋理增深輕度炎癥局限于肺段的淡薄、均勻陰影實變

→大片均勻致密陰影，按葉或段分布右81200①9

0年

7月

2

|日診斷及鑒別診斷癥狀+體征+X

線1、

干酪性肺炎2、

其他病原體肺炎3、

急性肺膿腫4、

肺癌并阻塞性肺炎5、

其他治

療(一)抗生素首選：青霉素次選：頭孢菌素、氟喹諾酮類、萬古霉素

療程：14天，或熱退后3天(二)支持療法(三)對癥治療(四)并發(fā)癥處理感染性休克的治療1、

補充血容量2、

血管活性藥物3、

控制感染：聯(lián)合、大量、靜脈給藥4、

糖皮質激素：大劑量、早期、短療程5、

糾正水、電解質、酸堿失衡6、

防止心、腎功能不全葡萄球菌肺炎葡萄球菌所引起的急性肺化膿性炎癥院內感染中多見葡萄球菌革蘭染色陽性球菌致病物質有酶和毒素：溶血毒素、殺白

細胞素、腸毒素等。葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來測定病理特點*化膿、壞死的傾向大*易波及胸膜，引起各種并發(fā)癥

·易形成肺氣囊腫臨床表現(xiàn)起病急、高熱、寒戰(zhàn)等全身毒血癥表現(xiàn)咳嗽、咳膿血痰、胸痛等院內感染者起病較隱襲、體溫逐漸上升、

膿痰,

嚴重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭胸部X線檢查炎癥浸潤影或實變陰影·呈肺葉或肺段分布陰影易變性，

一處炎癥浸潤消失而另處出現(xiàn)

新病灶，或由小變大片狀陰影可伴有空洞及液平2-4周病變消失、偶留少許條索陰影或紋理多治

療青霉素：大劑量1000-2000萬U/a。對耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或頭孢菌

素

+氨基糖苷類·MRSA

感染用萬古霉素1-2g/d·

重度混合感染者選用三代頭孢菌素、氟喹諾酮類利福平、磷霉素、紅霉素肺炎支原體肺炎定義：肺炎支原體引起的呼吸道和肺部

的急性炎癥改變占非細菌性肺炎的1/3,各種原因肺炎的10%病理變化引起肺間質滲出、增生性改變。肺泡壁與間隔中性、單核細胞浸潤，支氣管

黏膜充血。Mycoplamal