《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》解讀：HFrEF治療新進展

《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》解讀：HFrEF治療新進展引言心力衰竭（心衰）是由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常引起的復雜臨床綜合征，我國城鎮(zhèn)居民標化的心衰患病率為1.1%，25~64歲為0.57%，65~79歲為3.86%，80歲及以上為7.55%，估計我國心衰患者達1210萬。按左心室射血分數(shù)（LVEF）進行分類，心衰分為射血分數(shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分數(shù)改善的心衰（HFimpEF）、射血分數(shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分數(shù)保留的心衰（HFpEF）1，其中HFrEF占心衰總?cè)巳罕壤?1%~66%2。由于心衰相關危險因素的流行與人口老齡化加劇，預計未來我國心衰疾病負擔仍呈上升趨勢。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，受資源和專業(yè)知識所限，心衰的管理存在一定困難。為此，中華醫(yī)學會等多個組織、機構(gòu)聯(lián)合組織專家小組，結(jié)合最新的循證醫(yī)學證據(jù)、國內(nèi)外相關指南和我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際情況，制訂了《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》。本指南主要面向基層的全科醫(yī)師和心血管科醫(yī)師，以幫助他們在資源有限的情況下為心衰患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。本文主要介紹HFrEF的治療方式以及中藥芪參益氣滴丸的應用1。《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》內(nèi)容框架1指南從十二個不同維度全面而詳盡地剖析心衰，給讀者提供了全方位的視角和深刻的理解。一概述二病因及誘因三診斷及病情評估四心衰的預防五心衰的一般治療六慢性心衰的治療（HFrEF、HFmrEF、HFimpEF、HFpEF）七急性心衰的診斷與治療八心衰常見病因及合并癥的管理九終末期心衰的管理十老年心衰患者的管理十一構(gòu)建心衰中心——全面管理與團隊合作十二轉(zhuǎn)診建議慢性心衰——HFrEF的治療方式101HFrEF的治療流程要點提示HFrEF治療起始應以利尿劑處理液體潴留，隨后使用ARNI/ACEI/ARB、SGLT?2i、β受體阻滯劑和MRA應定期增加藥物劑量至目標或最大耐受劑量，并監(jiān)測治療效果根據(jù)病情可增加維立西呱、伊伐布雷定、地高辛等藥物治療，或進行CRT/ICD治療晚期HFrEF患者可考慮心臟移植、機械循環(huán)支持等治療圖1.HFrEF的治療流程（綠色框為Ⅰ類推薦，黃色框為Ⅱa類推薦）02HFrEF的藥物治療HFrEF藥物治療的目標：降低死亡率；預防因心衰加重導致的住院；改善臨床癥狀、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。表1.HFrEF患者藥物治療推薦03HFrEF的心臟植入型電子器械治療1.對于接受GDMT3~6個月后仍有癥狀的HFrEF患者，可酌情進行CRT。表2.心力衰竭患者CRT治療的推薦意見（進行CRT前應評估患者預期生存期是否大于1年，以確保能從治療中獲益）2.ICD可用于心衰患者心臟猝死的一級和二級預防。3.LVEF25%~45%、NYHA心功能Ⅲ級且QRS<130ms（無CRT適應證）、藥物治療無效的HFrEF患者，可考慮使用CCM。中藥芪參益氣滴丸獲《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》推薦慢性心衰的中醫(yī)治療強調(diào)辨證施治，通過調(diào)整患者的整體狀態(tài)改善癥狀和生活質(zhì)量，并有助于改善長期預后。芪參益氣滴丸是最具代表性的中藥制劑之一，在《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》的HFrEF藥物治療中獲得推薦：在GDMT基礎上加用芪參益氣滴丸，可以改善6min步行距離、明尼蘇達生活質(zhì)量評分1,3。HFrEF的主要病理生理機制為“氣虛”和“血瘀”，芪參益氣滴丸由黃芪、三七、丹參、降香等組成，共奏益氣活血、通絡行氣、化瘀止痛的功效3,4。芪參益氣滴丸作為一種復方制劑，能夠調(diào)節(jié)能量代謝，并抑制氧化應激、白細胞對內(nèi)皮細胞的黏附、血漿白蛋白滲漏、炎癥以及細胞凋亡；因此，芪參益氣滴丸對HFrEF具有綜合治療作用，可調(diào)節(jié)代謝，促進代謝表型正?；?，也可調(diào)節(jié)氨基酸代謝中特定代謝物的水平4。HFrEF患者病死率和復發(fā)再住院率較高，55-68%的HFrEF患者在5年內(nèi)死亡，而78-84%的患者經(jīng)歷了由死亡、再次入院等組成的復合心臟不良事件，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量3,4。一項前瞻性、隨機、雙盲、多中心、安慰劑對照研究，共納入640例缺血性HFrEF（LVEF≤45%）患者，患者被隨機分配在標準治療的基礎上接受6個月的芪參益氣滴丸或安慰劑治療。結(jié)果顯示，6個月時，芪參益氣滴丸組的6分鐘步行距離從336.15±100.84m增加到374.47±103.09m，而安慰劑組從334.40±100.27m增加到340.71±104.57m（平均變化分別為+38.32mvs+6.31m；P<0.001）；并且6個月時，芪參益氣滴丸組的復合臨床事件（包括全因死亡和心衰急診治療/住院）低于安慰劑組(13%vs17%)；此外，與安慰劑組相比，芪參益氣滴丸組的明尼蘇達心衰生活質(zhì)量評分顯著改善(-11.78vs.-9.17；P=0.004)4。綜上，在常規(guī)治療的基礎上加用芪參益氣滴丸可改善HFrEF患者的運動耐量、不良結(jié)局以及生活質(zhì)量?？偨Y(jié)《中國心力衰竭基層診斷與治療指南（2024年）》全面梳理了心衰領域的最新研究成果和臨床實踐，其內(nèi)容深入、更新及時，為基層的全科醫(yī)師和心血管科醫(yī)師提供了有力的參考。在HFrEF治療方面，中藥芪參益氣滴丸表現(xiàn)出顯著的治療效果，得到了指南的推薦與認可。總體而言，該指南對基層心衰防治工作具有重大指導意義。縮略詞ARNI，血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑；ACEI，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；SGLT?2i，鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋