肺栓塞講解課件

概念臨床意義臨床表現(xiàn)治療護(hù)理預(yù)防概念肺栓塞

(pulmonaryembolism)是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。

常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞，空氣栓塞等臨床意義■

發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病

和高血壓■

易漏診及誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%-—30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者

死亡率可明顯下降，可下降至2%-—8%基礎(chǔ)疾病■

1

.

高齡：

50～65歲發(fā)病率最高，90%致命

肺栓塞在50

歲以上?！?/p>

2

.

心臟病：

重要危險因素、見于心房纖顫

合并心力衰竭。風(fēng)心病，冠心病易發(fā)生肺

栓塞。3.

肥胖：

體重超過相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)值時，血栓栓塞性疾病的發(fā)生率較高。4.

腫瘤：

癌癥發(fā)生肺栓塞危險較大。肺，

胰腺，消化道和生殖系統(tǒng)的腫瘤易合并肺

栓塞。與腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物

質(zhì)有關(guān)。5.

妊娠與分娩：

孕婦血栓性疾病發(fā)生率比

同齡婦女要高，第三胎和多胎孕婦易患血

栓癥。6.

長期臥床：

術(shù)后、創(chuàng)傷、偏癱等，可引

起血流循環(huán)減慢，為靜脈血栓的形成創(chuàng)造

條件?！?/p>

8.深靜脈血栓：

大多數(shù)肺栓塞的栓子來源

于下肢深部靜脈血栓。■

9.免疫系統(tǒng)異常：

抗心磷脂抗體

(ACA)

是

一種可用心磷脂作為抗原來進(jìn)行免疫測定

的一種抗體。ACA的存在，常伴有血栓形成

的傾向。肺栓塞的先兆因素■

1.靜脈血瘀滯■

2

.

高凝狀態(tài)■

3.術(shù)后或分娩后栓子的來源與性質(zhì)■

(1)深靜脈血栓：

骼外靜脈、股靜脈、股深

靜脈、其次為生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜

脈)、子宮靜脈、盆腔靜脈叢、

大隱靜脈■(2)右心房或右心室血栓；■

(3)感染性病灶；■(4)腫瘤：瘤栓；■(5)脂肪栓：下肢長骨骨折所致多見；■(6)羊水栓；

(7)空氣栓?！?/p>

栓子大多數(shù)來自下肢和盆腔的深靜脈，其中來自下肢靜脈占79%,盆腔靜脈占1

1

.

5

%

右

心

占

8

%

,

下

腔

靜

脈

占

5

%栓子以血栓栓塞最多見(82%),瘤栓(

1

3

%

)

,

脂

肪

栓

(

3

%

)

,

羊

水

栓

(

1%)?！?/p>

肺栓塞血栓的常見來源：骼外靜脈、股靜脈、深股靜脈、胭靜脈、后脛

靜脈、腓腸肌靜脈叢；■

肺栓塞栓子的少見來源：右心、生殖腺靜脈(卵巢或睪丸靜脈)、子宮

靜脈、盆腔靜脈叢、股

外旋靜脈(來自髖部)、

大隱靜脈、小隱靜脈。臨床表現(xiàn)(一)癥狀■

1.

呼吸困難及氣短：

最重要癥狀，可伴紫

紺?！龊粑щy程度和持續(xù)時間與栓子大小有關(guān)。

栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長。

栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續(xù)

幾分鐘。反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突

發(fā)的呼吸困難。*呼吸困難特征是淺而速，

R

40～50次/分。2.

胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感?！?/p>

胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室

缺血所致?！?/p>

冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗塞

樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，

產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛■

3.暈厥：

提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時

均可伴腦供血不足。應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾

病鑒別。4.咯血：

肺梗塞或充血性肺不張時，

可有咯血，均為小量咯血，每次約20—30

ml。5.休克：

10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，

伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，

血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重

者可猝死。■

6.其它：

室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病

惡化，過度通氣等。實(shí)驗(yàn)室檢查■

(

一

)

一

般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無特異

性。(二)動脈血?dú)夥治觯?/p>

低氧血癥。約20%確診為APTE患者血壓分壓正常。(

三

)

D-二聚體：敏感性高而特異性差，若含量低于500ug/L時，有排除診斷意義。心電圖■

竇性心動過速■

Ⅲ、

aVF、T波倒置或V1-V4導(dǎo)聯(lián)

T波倒置■Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波，

I導(dǎo)聯(lián)S

波加深■

肺型P波■

不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯急性肺栓塞的治療■

一、急救措施■

1.

一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2

周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑?！?/p>

2.糾正急性右心衰竭■

3.

防治休克。■4.改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣?！?/p>

二、溶栓治療■

1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)■

2、絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)

性顱內(nèi)出血3、

相對禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等?！?/p>

4、常用溶栓藥物①尿激酶(Urokinase)用法

2萬u/kg

溶于0.9%N.S100ml或

5

%GS100ml中，2小

時內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬IU,30min;

后10萬

IU/h,

連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0

.

9%N.S100ml

或

5

%GS100ml中，2小時內(nèi)滴完。同時應(yīng)用肝素?！?/p>

三、抗凝治療：

溶栓結(jié)束后，2

4小時測

APTT,

當(dāng)其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給

予抗凝治療。常用抗凝藥有肝素、低分子肝素鈉，根據(jù)

活化的部分凝血活酶時間(APTT)調(diào)整劑量。

連用5

10天。使用肝素或低分子肝素鈉1-3天后加服華法

林3-5mg,qd,

口服華法林抗凝治療3-6個月。

并發(fā)肺動脈脈高壓和肺心病者，療程應(yīng)延

長。12m或終生。SurgicalDelensesAgainstMassive

Pulmonary

EmbolismStyletvisefor

releasingfiitotFilteropenLoading

coneFiter

inserted

by

applicator

viainternal

tugular

vein,superlor

venacava,and

righi

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into

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cava:expelled

and

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in

place

with

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cavalwalls.Applicator

styletunscrewedfrom

liter

andabout

to

be

withdrawnB.Vena

caval

constricting

proceduresPlication

of

vena

cavaVena

cavatransfixedforHter

ettectMilesTeflon

clip

beingRetroperitonealdissectionaperoachtoinlerior

vena

cava.Poritencumand

contents

reflected

medially靜脈濾器(傘狀)■適用：下肢近端靜脈血栓，而存在抗凝治

療禁忌證或并發(fā)癥的

患者，以及充分抗凝

治療血栓再發(fā)者。置

入濾器后，如無禁忌

證，宜長期口服華法

林抗凝；定期復(fù)查有

無濾器上血栓形成。spplind

with

aid

ofcatheter

encirclingvena

cavaFilter

collapsed

in

capsuleThreadedtip

ofsiyietAdams-DeWeesefilterA.Mobin-Uddin

umbrella

filterLigation

ofinferiarin

placeCapsuleCatheter肺栓塞的護(hù)理■

1.適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)

該舒適、安靜，空氣新鮮?！?/p>

2.絕對臥床休息防止活動促使靜脈血栓

脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3.

注意保暖。4.

止痛

胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予

止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸

運(yùn)動?！?/p>

5

.

吸氧?！?/p>

6.監(jiān)測重要生命體征：

如呼吸、血壓、心

率、心律及體溫等。■

7.

定期復(fù)查動脈血?dú)饧靶碾妶D。

8.

觀察用藥反應(yīng)。溶栓后的護(hù)理■

1.心理護(hù)理■

2.有效制動■

3.做好皮膚護(hù)理■

4.合理營養(yǎng)■

5.保持大便通暢溶栓后的并發(fā)癥-出血·

皮膚、黏膜出血最常見，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺

的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可

長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應(yīng)盡量減

少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時間，特別是動

脈穿刺后腦出血注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。護(hù)理問題及措施氣體交換受損：1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥

位

或高枕臥位2為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時開窗通風(fēng)3遵醫(yī)囑給予吸氧,同時保持輸氧裝置通

暢。4監(jiān)測動脈血?dú)夥治?協(xié)助病人翻身、拍背‘保持呼吸道通暢■

心輸出量減少：■

1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、

脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和

度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用■

舒適的改變—絕對臥床休息：■

告知患者臥床的重要性，積極配合治療，

加強(qiáng)患者的自信心?！?/p>

自理能力的缺陷：營養(yǎng)失衡—低于機(jī)體需要量：鼓勵患者多吃營養(yǎng)豐富的軟食，

必要時給予營養(yǎng)支持潛在并發(fā)癥心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救?！?/p>

(1)立即進(jìn)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，

并迅速通知醫(yī)生?！?/p>

(2)如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。

(3)迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。(4)保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)

行氣管內(nèi)插管。(5)迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。有再栓塞的危險■

需絕對臥床休息，

一般需絕對臥床2-3周。

不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成

再栓塞。有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜

脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用

力的動作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，

要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成

血栓脫落保持大便通暢，避免用力■皮膚完整性受損的危險肺栓塞的預(yù)防■

早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要

注意以下幾點(diǎn)：■

1.

改變生活方式，如戒煙，適當(dāng)運(yùn)動，

控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜，適

當(dāng)飲茶。2.

長期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長途

旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水

，適當(dāng)活動下肢。3.

下肢外傷或者長期臥床時，應(yīng)經(jīng)常按摩

下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。4.孕產(chǎn)婦要